Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı tarafından hazırlanmıştır - PDF Free Download (2024)

Transkript

1 Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı tarafından hazırlanmıştır 211

2 214

3 TÜRK DİYABET YILLIĞI

4 TÜRK DİYABET YILLIĞI (Year Book of Turkish Diabetology) YAZAR VE EDİTÖR (Writer, Editor) Prof. Dr. Nevin DİNÇÇAĞ (54. Ulusal Diyabet Kongresi Başkanı) YAYIN YÖNETİM KURULU (Executive Editorial Board) Prof. Dr. Hasan İLKOVA (Türk Diyabet Cemiyeti Başkanı, 2018 Yılı UDDK Koordinatörü) Prof. Dr. M. Temel YILMAZ (Türkiye Diyabet Vakfı Başkanı) BİLİMSEL YAYIN KURULU (Scientific Editorial Board) Prof. Dr. Nevin DİNÇÇAĞ (54. Ulusal Diyabet Kongresi Başkanı) Prof. Dr. Zeynep OŞAR SİVA (55. Ulusal Diyabet Kongresi Başkanı) Prof. Dr. Rıfat EMRAL (54. Ulusal Diyabet Kongresi Genel Sekreteri) Doç. Dr. Ayşe KUBAT ÜZÜM (54. Ulusal Diyabet Kongresi Genel Sekreteri) Prof. Dr. Fırat BAYRAKTAR ((55. Ulusal Diyabet Kongresi Başkan Yardımcısı) Prof. Dr. Selçuk DAĞDELEN ((55. Ulusal Diyabet Kongresi Başkan Yardımcısı) Yayına Hazırlık ve Grafik-Tasarım: Tuna Yıldırım Clinart Stratejik Araştırmalar Sağlık Danışmanlık Organizasyon Yayıncılık Ltd.Şti., 2019 Dr. Refik Saydam Cad. Akarca Sok. No: 53/4 Beyoğlu İstanbul Şube: 19 Mayıs Mah. Halaskargazi Cad. Ünsal Çarşısı No: 172/140 Şişli Istanbul Tel/Faks: E posta: info@clinart.com.tr Yayıncı Sertifika No: Baskı: Özgün Ofset Seyrantepe Mahallesi, Aytekin Sok. No:21, Kağıthane/İstanbul Tel: Matbaa Sertifika No: ISBN: Birinci Basım, İstanbul,

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 5 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi 7 Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU Beslenme Tedavisinin Glisemik Kontrol, Ağırlık Yönetimi ve Kardiyovasküler Hastalık Risk Profiline Etkisi 17 Dr. Öğretim Üyesi Aylin AÇIKGÖZ İnsülin Uygulamalarında Güncel Yaklaşımlar 23 Hemş. Ayşe İLHAN Diyabet Tedavisinde Korkumuz: Hipoglisemi 27 Prof. Dr. Berrin ÇETİNARSLAN Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu 33 Prof. Dr. Candeğer YILMAZ Diyabetli Bireylere Hangi Beslenme Modeli Önerilmeli 47 Dr. Dyt. Cemile İDİZ, Prof. Dr. Emel ÖZER Makronutrient Dağılım Oranları Ne Olmalı? 55 Uzman Diyetisyen Ceren YOLAÇAN İŞERİ Oral Antidiyabetikler ve İnsulinomimetik Ajanlar 63 Doç. Dr. F. Ela KESKİN Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği 67 Prof. Dr. Dyt. Emel ÖZER Uygulamadaki Gerçekler: Sağlığı Olumsuz Etkileyen Diyetler 77 Prof. Dr. Dyt. Emel ÖZER Farklı Yaş Gruplarında Diyabet Tedavisi: Hedefler ve İlaç Seçimi 85 Prof. Dr. Zeliha FULDEN SARAÇ Diyabetik Ayak Tedavisi ve Büyüme Faktörlerinin Tedavideki Yeri 91 Prof. Dr. Hakan UNCU Diyabetli Bireylerde Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyum Sorunları 97 Prof. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL Monojenik DM-Kim-Ne Zaman-Nasıl Tanınır? 103 Prof. Dr. M. Eda ERTÖRER Olgu: Kanser Kemoterapisi Alan Diyabetliyi, Tetkik ve Tedavi Aşamalarında Nasıl Yönetelim? 107 Doç. Dr. Meral MERT 3

6 Diyabetli Hastayı Radyolojik Tetkiklere ve Cerrahiye Nasıl Hazırlayalım? 111 Doç. Dr. Mine ADAŞ Kritik Hastalarda Diyabet Yönetimi 117 Prof. Dr. Nermin OLGUN Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi 125 Uzman Diyetisyen Neslihan KOYUNOĞLU BİNGÖL Erişkin Göçmenlerde Diyabet Yönetimi 135 Hemş. Neşe KOÇAKGÖL Göçmen Diyabetliler 141 Uzm. Hemşire Nurdan YILDIRIM Diyabet ve Ağız Sağlığı 143 Diş Hekimi Pervin KAYA Sekonder Diyabete Güncel Bakış 147 Prof. Dr. Refik TANAKOL Diyabetik Ayakta Vasküler Girişimler ve Önemi 157 Prof. Dr. Selçuk BAKTIROĞLU Diyabetik Ayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? 161 Dyt. Selda Seçkiner Diyabetlinin İzleminde Teknolojinin Getirdikleri: Kime, Ne Zaman, Nasıl Uygulayalım? 171 Prof. Dr. Serpil SALMAN, Uz. Hemşire Belgin BEKTAŞ Böbrek Yetersizliği Geliştiğinde Diyabet Tedavisi ve Takibi 175 Doç. Dr. Soner CANDER Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? 179 Simge Yılmaz KAVCAR Diyabetli Yaşlı 189 Uzm. Hemşire Şule BAYSAK Tip 1 Diyabetli Çocuk ve Adolesanların Beslenme Sorunlarına Yaklaşım ve Yetişkin Kliniğe Devri 193 Uz. Dyt. Yasemin ATİK ALTINOK Beslenme Modelleri Mikrobiyotayı Nasıl Etkiler? 201 Prof. Dr. Zehra BÜYÜKTUNCER DEMİREL Diyabet Tedavisinde Kullandığımız Sözcüklerin ve Yüklediği Anlamların Farkında mıyız? 205 Uzm. Dyt. Canan UYSAL 4

7 ÖNSÖZ Ulusal Diyabet Kongrelerin bu yıl 55. sini düzenliyoruz. Türk Diyabet Cemiyeti nin 2000 yılına kadar düzenlediği kongreler 2000 yılından itibaren Türkiye Diyabet Vakfı nın katılımı ve onun getirdiği sinerji ile hem kapsamı genişlemiş hem de bilimsel düzeyi artmış ve de ülke genelinde hekimler, diyetisyenler ve de diyabet hemşirelerinin eğitimlerinde ve bilgi paylaşımlarında çok önemli bir bilimsel arena haline gelmiştir. İlaç firmalarının bilimsel programa ve kongreye destekleri ise bunu güçlendirmiştir. Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı nın bundan sonra amacı bu yıllığın yılda bir önceki kongrede tartışılan konuların yayınlandığı bir kitap olmanın yanı sıra daha sık aralıklarla yayınlanan bir dergi haline dönüştürmek ve diyabetoloji alanında ülkemizde önemli bir açığı kapatmak olacaktır. Türkiye Diyabet Cemiyeti Türk Diyabet Vakfı 5

8 6

9 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi KARACİĞER YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA DİYABET TEDAVİSİ Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU Dicle Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı Diyabet ve siroz arasındaki epidemiyolojik ilişkiler. Tip 2 diyabet karaciğer sirozu gelişimi ve progresyonu için risk faktörüdür. Diyabet karaciğer sirozunu ve kronik karaciğer hastalığından ölümü kat arttırmaktadır (1-3). Insülin direnci ile karaciğer fibrozisi arasında kuvvetli bir ilişki vardır (4,5). Diyabetin kendisi diğer metabolik sendrom parametlerinden bağımsız olarak fibrosisi etkilemektedir. Son cohortlar diyabetin hepatit B ve hepatit C nin yol açtığı sirozun bağımsız bir prediktörü olduğunu ortaya koymuştur (7,8). Fizyopatolojik mekanizmalar Non-Alkolik yağlı Karaciğer Hastalığının (NAFLD) harika bir prognozu vardır. Ancak Non-Alkolik Steatohepatitde (NASH) fibrosis gelişebilir ve bu durum karaciğer sirozuna ve komplikasyonlarına neden olabilir (9). Diyabet birçok mekanizma ile fibrogeneziste rol oynayabilir. Fibrogenesiste rol oynayan mekanizmalar 5 başlıkta izlenebilir. 1- Karaciğerdeki satelit hücre aktivasyonu, 2- İnflamasyon, 3- Apoptozis, 4- Angiogenezis,5- Hepatik sinusoidal kapillarizasyondur. Siroz diyabet ilişkisi Karaciğer hastalığındaki birçok yapısal bozukluk karaciğerin insülin ekstraksiyonun bozar ve bu durum sistemik insülin düzeylerinde artışına yol açabilir. Karaciğer hücre kitlesinin azalmasına bağlı insülin klirensinin azalması (10). Porto-sistemik venöz kolleterallerin oluşumu ile insülinin karaciğerin ilk geçişte insülin alımını azaltır. Bu yapısal değişimler karaciğer insülin klirensindeki azalmaya yol açar. Oluşan hiperinsülinemi insülin resistansına yol açarak reseptör down regulasyonuna neden olabilir (11) Sirozlu hastalarda diyabet tanısı ve klinik prezentasyonları Sirozlu hastalarda glikoz metabolizma bozuklukları glikoz entoleransı aşamasında olabileceği gibi aşikar diyabet de gözlenebilir. Sirozlu hastaların %30 u normal glikoz toleransı %30-50 si bozulmuş glikoz toleransı ve %30 u aşikar diyabet olabilir (12-15). Sirozlu hastalarda diyabet oranları genel populasyondan yüksektir. Bu hastalarda tanı koymak kolay olmayabilir çünkü sirozlu aşikar diyabet olgularının %23 ünün açlık kan şekerleri başlangıçta normal olabilir. Bu olgularda oral glikoz tolerans testi yararlı olur. İzole hepatojen diyabeti olan olgularda karaciğer nakli glikoz entoleransını ve Insülin sensitivitesini normalize edebilir. Bu bulgu diyabetin karaciğer ile ilgili olabileceği tezini destekler. Bunu tersine post-transplant diyabet sık bir durumdur. Karaciğer nakli olan olguların %30 unda diyabet vardır (16). Post-transplant diyabet olgularında diyabet gelişimini ilerlemiş yaş, diyabet aile hikâyesi ve BMI etkileyebilir (17). Diyabet hepatit C ve alkol ile ilişkili siroz olgularında daha sık gözlenir (18-20). HbA1c ölçümü sirozlu hastalarda glisemik durumu net olarak gösteremez (21-23), Non-diyabetik siroz olgularının %40 ında ise HbA1c düzeyleri normal düzeylerin altında olabilir. Siroz ve diyabeti olan olguların HbA1c 4-6 arasında olabilir. Diyabet ve sirozu olan olguların küçük bir kısmında HbA1c norma- 7

10 lin üstündedir (3). Kısalmış eritrosit yaşam süresi HbA1c ölçümlerini etkiliyor olabilir. Fruktozaminin sirozlu hastalarda daha doğru olabileceği düşünülmektedir (23,24) Diyabetin sirozlu hastalarda prognoza etkisi Bu konuda kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Bazıları ileri sirozlu olgularda yapılırken bazıları çalışmaya daha hafif vakaları almışlardır. Model for end stage liver disease score (MELD) skoru<10 olanlar diyabet prognozu kötüleştiriken. MELD skoru>10 olanlarda ise prognoza etkisinin olmadığı ortaya konulmuştur. Ayrıca Tip 2 diyabetiklerde hepatosellüler kanserinde içinde bulunduğu kanser riskinin artmış olduğu bilinmektedir (25). Diyabet varlığı hepatosellüler kanser riskini 1.8 kat arttırmaktadır. Hepatik enselopati ile diyabet ilişkisi birçok çalışmada ortaya konulmuştur. Bir çalışmada diyabetin MELD skorundan bağımsız bir şekilde hepatik ensefalopati ile ilişki olduğu gösterilmiştir (26). Sirozlu hastalarda diyabet tedavisi Hem diyabeti hem de sirozu olan olgularda sirozun komplikasyonlarının riski diyabetin komplikasyonlarının riskinden yüksektir. Sirozu ve diyabeti olan hastalarda diyabetin erken tanınmasının ve tedavi edilmesinin yararı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu durum speküle edilirse bunun yararlı olacağı söylenebilir. Sirozu ve diyabeti birlikte olan hastaları hedef alan klinik çalışmalar yoktur. Hayat tarzı değişiklikleri Hipokalorik diyet, fizik eksersiz (sirozlu hastalar için uygun değildir). Sirozlu olguların %50 sinden fazlasında malnutrisyon vardır bu durumda hipokalorik diyet için uygun değildir (27). Asit ve ödem varlığında bu hastalarda fizik eksersizi engeller. Farmakolojik tedaviler Farmakolojik seçenekler sirozlu hastalarda ve diyabetli hastalarda farklı değildir. Yalnızca karaciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmuş siroz olgularında ilaç metabolizması değişir. Hepatotoksitite bazında bakılırsa karaciğer hastalarının hepatotoksititeye yatkın olduklarını söylemek yanlıştır (28). Metformin Metformin teorik olarak sirozlu hastalarda ilk basamak tedavi için uygun bir seçenektir. Teorik olarak laktik asidoz riskini arttırdığı söylense bile laktik asidoz ender olarak gözlenir. Renal disfonksiyonu olmayan sirozlu hastalarda metformin kullanılabilir (29-33). Metforminin karaciğer hasarını arttıracağı düşünülmemektedir. NAFLD hastalarda yararı da olabilir (34). Metforminin karaciğer toksititesini gösterdiği çalışmaların çoğu vaka takdimlerinden oluşmaktadır (35). Olguların çoğunda belli oranda renal yetersizlikte mevcuttur. Birçok komorbiditesi olan örneğin böbrek, karaciğer ve kalp hastası olup ani olarak kötüleşen hastalarda metformin kullanımı daha fazla laktik asidoza yol açıyor diyebiliriz. Canadian Diabetes Association (CDA) karaciğer yetersizliğinde önermemektedir (36). Avusturalya diyabet birliği ciddi karaciğer yetersizliğinde önermemektedir (37). ADA ciddi karaciğer yetersizliği ve çok içki içenlerde kullanılmasını önermemektedir (38). Hindistan tıbbi araştırma konseyi karaciğer yetersizliğinde metforminden sakınılması gerektiğini belirtmektedir (39). İngilterede karaciğer yetersizliği olan vakalarda doku hipoksisinden şüphe ediliyor ise metforminin kesilmesi tavsiye edilmektedir (40). Mısır gastroenteroloji derneğinin konsensus bildirgesinde metforminin çoğu hasta için ilk seçilecek ilaç olduğu ancak laktik asidoz riski olabilecek ileri karaciğer yetersizliğinde metforminin verilmemesi gerektiğini belirtmiştir (41). Bir derlemede ise stabil kronik karaciğer hastalarında metformini verilebileceğini ancak dozun maksimum 1500 mg olmasını önermiş. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında kötüleşme gözlenirse ilacın kesilebileceğini ifade etmişlerdir (42). Birçok çalışma metforminin hepatosellüler kanserinde içinde olduğu kanser ve kanser mortalitesini azalttığı gösterilmiştir (43,44).Yeni tanı konulmuş siroz vakalarında metforminin devam edilmesinin surviyi uzattığı gösterilmiştir (45). Sekseniki hastanın alındığı bir 8

11 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi çalışmada ise hepatik enselopatinin daha az olduğu gösterilmiştir (46). Metformin maksimum 1500mg/gün dozunda hafif karaciğer yetersizliğinde kullanılabilir. Orta derecede karaciğer yetersizliğinde ise doz azaltılarak kullanılabilir. Ciddi karaciğer yetersizliğinde ise metforminden kaçınılır. Tiazolidindionlar Tek başına kullanıldıklarında Insülin salınımını arttırmadıkları gibi direkt olarak hipoglisemi yapıcı etkileri de yoktur. Diyabet ve kronik karaciğer hastalığının beraber olduğunda yararlıdır. Bir meta analizde glitazonların karaciğer yağlanmasını ve inflamasyonunu düzeltirken fibrosis üzerine etkisi olmadığı gözlenmiştir ancak bu çalışmalardan sirozlu vakalar çıkarılmıştır (47). ADA ve Mısır gastroenteroloji derneği ALT düzeyi normalin üst sınırını 2.5 kattan daha fazla geçen olgularda glitazonları önermez (48,49). ADA NASH olgularında glitazonların önemini vurgulamaktadır (48). İngiltere karaciğer pioglitazon vermeden ve verdikten sonra peryodik olarak karaciğer fonksiyon testlerinin takip edilmesini önermektedir. Sarılık gelişir ise ilacın kesilmesini önermektedir. Khan ve arkadaşları 30 mg pioglitazonun dikkatli monitorizasyon ile kullanılabilceğini savunurlar (50). Sonuç olarak Karaciğer hastalarında pioglitazon dikkatle kullanılmalıdır. Karaciğer enzimleri 3 kattan daha fazla yükselmiş ise kullanılmaz. Child-Pugh klasifikasyon A sınıfında kullanılabilinir. Child-Pugh B ve C de kullanılmaz. Hastada ödem varlığında pioglitazondan sakınılır. İnsülin salgılatıcılar Bu ajanların Insülin sensitivitesi üzerine etkisi olmadığı için ilk tercih edilen ilaçlar değildir. Özellikle alkole bağlı siroz vakalarında beta hücre hasarı gözlenebilir. Hipoglisemi riski yüksek olgularda tercih edilmezler (51). Sulfanilüreler Sulfanilüreler aktif ve inaktif metabolitlerine karaciğer (CYPp450)tarafından dönüştürülür. Sulfanilüreler serum proteinlerine bağlanırlar ve renal yoldan extre edilirler (52). Sulfanilürelerin karaciğer yetersizliği durumunda inaktivasyon süreçlerindeki aksaması hipoglisemilere neden olabilir. Hipoalbuminemi nedeni ile sulfanilürelerin proteine bağlanmasında sorun olabilir. Serbest ilaç konsantrasyonunun artması nedeni ile hipoglisemi gelişebilir (53). Ciddi hepatik yetersizlikte glukoneogenezde aksayabileceği için sulfanilüreler hipoglisemiye eğilimi arttırır. Kötü beslenen hastalarda hipoglisemi daha sık gözlenebilir. Insülin yetersizliği ve Insülin direncinin aynı anda olduğu durumlarda sulfanilüreler iyi bir seçenek değildir. Gliklazid glimepride göre %50 da az hipoglisemi oluşturur. Glipizidin %90 ı karaciğerde metabolize edilir ancak bu molekül kısa yarı ömrü olduğu için gliburide göre daha az hipoglisemi yaratır. Sulfanilüre kullanılacaksa kısa yarı ömrü olan sulfanilüreler tercih edilmelidir. Kronik karaciğer hastalıklarında hipoglisemi riskinden dolayı sulfanilürelerden kaçınılmalıdır. Eğer kullanılacaksa düşük dozlarda Child-Pugh sınıflamasına göre A ve B sınıfında olanlara verilmelidir. Glinidler (repaglinid) Repaglinidin eliminasyonu uzar. Bu iki ajanın eliminasyonunda kullanılan CYP (sitokrom P ) izoformlarını kullandıkları ifade edilmiştir (54). Repaglinidin eliminasyonu uzadığı için ciddi karaciğer yetersizliğinde kullanımı kontrendikedir (55). Bazı olgu sunumlarında hepatotoksitite ve kolestatik hepatit bildirilmiştir (56,57) Glinidler (nateglinid) Nateglinidde karaciğerde eliminasyonunda önemli bir değişiklik olmaz. Hafif orta karaciğer yetersizliklerinde kullanıla bilinir. Nateglinidin doz ayarlamasına gerek yoktur (58). Ciddi karaciğer yetersizliğinde kullanımı ile ilgili veri yoktur. Nateglinidin NASH hastalarda plasebo kontrollü çalışması var bu çalışmada etkin ve güvenli bulunmuş (59) 9

12 Sonuç olarak karaciğer hastalıklarında diyabet tedavisinde Repaglinid konusunda dikkatli olunmalıdır. Nateglinid ise ancak Child-Pugh A katagorisindeki hastalarda kullanılabilir, Child Pugh B ve C de kullanılmamalıdır. Alfa-Glikozidaz inhibitörleri Gastrointestinal yolda metabolize edilir. Karbohidrat sindirimini azaltır ve glikoz absorbsiyonu azaltır. Post-prandial hiperglisemiyi önler. Kan amonyak düzeylerini azaltabilir. Düşük derece hepatik ensafalopatide güvenli ve etkindir (51,60). Alfa glikozidaz inhibitörleri sirozlu hastalarda kullanıla bilinir. Postprandial hiperglisemiyi düzeltirler. Sirozlu olguların genellikle açlık kan şekerleri normal ancak anormal glikoz entoleransına sahip olmaları nedeni ile bu ilaçlar tokluk kan şekeri üzerine etkileri nedeni ile tercih edilirler (61,62). Kompanse sirozu ve diyabeti olan ve Insülin kullanan hastalarda akarbozun postprandial ve açlık kan şekerlerini düzelttiği gözlenmiştir (63). Hepatik enselapatisi olan olguların dahil edildiği plasebo kontrollü bir çalışmada postprandial kan şekerlerinin anlamlı bir şekilde düzeldiği gözlenmiştir (64). Akarboz gastrointestinal sistemde yer alır sistemik etkisi çok azdır. Akarboz sadece gastrointestinal sistemde metabolize edilir (65). Miglitol ise insan da metabolize olmaz ve renal yoldan hiç değişmeden atılır (66). Bu ajanlar karaciğer hastalarında özellikle seçilecek ajanlar olabilir. Akarboz NASH hastalarda kullanılacak bir seçenek olabilir (67). Akarboz sıklıkla geçici bir ALT yüksekliği yapabilir çok ender olarak da ciddi karaciğer hastalığına neden olabilir (51). Sonuç olarak Alfa glikozidaz inhibitörleri doz ayarlamasına gerek olmadan kullanılabilirler. Görece güvenlidirler. Child-Pugh A ve B hastalarında kullanılabilir. Child-Pugh C de önerilmez DPP-4 inhibitörleri ve GLP-1 reseptör agonistleri Kilo kaybı yaparlar (68). Glukagon sekresyonunu baskılarlar. Insülin salgılatırlar. Mide boşalmasını geciktirirler. Klinik çalışmalar inkretinlerin karaciğer yağlanmasını düzelttiğini göstermiştir (69). DPP-4 inhibitörleri Sitagliptin ve vildagliptin için hepatik metabolizma çok küçük bir yer kaplar bu iki ilaç ya değişmeden idrarla atılır veya birçok doku ve organ tarafında hidrolize edilir. Benzer olarak linagliptin için de karaciğer yolağı çok önemli değildir %80 entero-hepatik dolaşım ile atılır. Saxagliptinde ise primer olarak karaciğerde metabolize edilir. Sitagliptin Sitagliptin Child-Pugh skoru (7-9) arasında olan hastalara ve sağlıklı kişilere verilmiş karşılaştırılmış farmakokinetik olarak farklı bulunmamış (70). Sitagliptin ayrıca HCV olan kronik karaciğer hastalarında kullanılmış bu çalışmada da etkin ve güvenli bulunmuş (71). Sitagliptin yapılan bir çalışmada ise NASH hastalarda bir yılın sonunda balonlaşma ve NASH skorlarında düzelme yaratmış (72). Vildagliptin Vildagliptinin farmakokinetiği hafif orta ve ciddi karaciğer yetersizliği olan olgular ile sağlıklı bireyler karşılaştırılmış ve sağlıklı bireylerden farklı olmadığı rapor edilmiş (73). Faz2 ve faz 3 38 çalışmanın meta-analizinde vildagliptinin karaciğer enzimlerinde hafif bir artış yaptığı gözlenmiştir. Yalnızca 2 hastada ciddi karaciğer enzim yüksekliğine neden olduğu gözlenmiştir. Her iki olguda ilacı kestikten sonra düzelmiştir (74,75). Linagliptin Linagliptin enterohepatik dolaşıma girdiği için bu ilaç araştırılmış. Hafif orta ve ağır karaciğer yetersizlikli olgulara verilmiş. Hafif ve orta karaciğer yetersizliğinde 5mg/gün 7 gün boyunca, ağır karaciğer yetersizliğinde ise 5mg/hafta dozunda kullanılınca farmakokinetiğin değişmediği rapor edilmiş (76). Saxagliptin Yapılan farmakokinetik çalışmalar bu ajanın 10

13 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi karaciğer yetersizliğinde kulanılırken doz ayarlaması gerektiğini ifade etmiştir. Sonuç olarak DPP-4 inhibitörleri dikkatli ancak doz ayarlaması yapılmadan kullanılabilir (vildagliptin hariç). DPP-4 inhibitörleri Child-Pugh A kullanılabilir. DPPT-4 inhibitörleri Child-Pugh B dikkatle kullanılabilir. DPP-4 inhibitörleri Child-Pugh C de önerilmez GLP-1 agonistleri Bu ajanların eliminasyonunda karaciğer ana yolak değildir. Exanatid primer olarak böbrekler tarafından elimine edilir. Liraglutid ve dulaglutid proteinler gibi endojen olarak metabolize edilir. GLP-1 analoglarının eliminasyonunundan spesifik bir organ sorumlu değildir Exanatid Exanatidin akut ve kronik karaciğer yetersizliğinde kullanılarak farmakokinetiğini gösteren hiçbir çalışma yoktur (77,78).Tip 2 diyabette yapılan çalışmalarda 2 yıllık kullanımdan sonra ALT düzeylerinde bir değişim gözlenmemiştir. Başlangıçta ALT yüksek olan olgularda ise ALT düzeylerinde anlamlı bir azalma gözlenmiştir. ALT yüksek olanların %39 unda ise ALT düzeyleri normal düzeye inmiştir. Liraglutid Tip 2 diyabet ve kronik karaciğer hastalığı olan liraglutid standart dozlarda kullanılabilir. Karaciğer yetersizliğinde kullanımı ile ilgili data yetersizdir (79). Dulaglutide Bu ajanın karaciğer yetersizliğinde kullanımı ile ilgili yeterince bilgi yoktur. Sonuç olarak GLP-1 agonistleri dikkatli bir şekilde doz ayarlamasına gerek olmadan kullanılabilirler. GLP-1 Child-Pugh A kullanılabilir. GLP-1 inhibitörleri Child-Pugh B ve Child-Pugh C olgularında kullanılmamalıdır. SGLT-2 inhibitörleri Canaglifozin, Dapaglifozin ve Empaglifozin kullanımdadır. Tüm SGLT-2 inhibitörleri benzer farmakokinetiği gösterir. Uzun yarı ömürleri sayesinde günde tek doz olarak kullanılır. Karaciğerde glukuronizasyona uğrar. Küçük bir kısmı ise böbrekler yolu ile elimine edilir (80). Canagliflozin Hafif ve orta karaciğer yetersizliğinde canaglifozinin farmakokinetiği etkilenmez (81). Günlük tek doz uygulanır. Ciddi karaciğer yetersizliğinde kullanımı ile ilgili deneyim yoktur. Dapaglifozin Dapaglifozinin plazma konsantrasyonu karaciğer yetersizliğinden etkilenebilir. Ciddi karaciğer yetersizliğinde yarar/zarar oranına göre kullanılmalıdır (82). Karaciğer yetersizliği ile beraber renal yetersizlik varsa bu ajan kullanılmamalıdır (83). Empagliflozin Empaglifozinin farmakokinetiği çalışılmamıştır. Karaciğer yetersizliği olanlarda doz ayarlanmasına gerek olmadığı düşünülmüştür (84). Meta analizler ve faz 2 ve faz-3 çalışmaların sonuçlarına göre dapaglifozin, canaglifozin ve empaglifozin hepatotoksititeye yol açmamaktadır (85-87). Bu ilaçların karaciğer fonksiyon testlerini bozduğuna dair olgu sunumlarıda bulunmamaktadır. SGLT-2 inhibitörleri dikkatle kullanılmalı ciddi karaciğer yetersizliklerinde kontrendikedir. SGLT-2 Child-Pugh A kullanılabilir. SGLT-2 inhibitörleri Child-Pugh B dikkatle kullanılabilir. Child-Pugh C olgularında kullanılmamalıdır. Dehidratasyon ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır İnsülin Oral anti-diyabetikler bir miktar eğilim olmakla beraber Insülin tedavisi özellikle ileri evre sirozda sıklıkla reçete edilmektedir. Hepatit-C ye bağlı siroz vakalarının %62 sinin Insülin tedavisinde olduğu gösterilmiştir. Sirozlu hastalarda Insülin ihtiyacı sirozun ciddiyetine göre değişir. Kompanze siroz 11

14 yabet tedavisinde Repaglinid konusunda dikkatli olunmalıdır. Nateglinid ise ancak Child-Pugh A katagorisindeki hastalarda kullanılabilir, Child Pugh B ve C de kullanılmamalıdır. Alfa-Glikozidaz inhibitörleri Gastrointestinal yolda metabolize edilir. Karbohidrat sindirimini azaltır ve glikoz absorbsiyonu azaltır. Post-prandial hiperglisemiyi önler. Kan amonyak düzeylerini azaltabilir. Düşük derece hepatik ensafalopatide güvenli ve etkindir (51,60). Alfa glikozidaz inhibitörleri sirozlu hastalarda kullanıla bilinir. Postprandial hiperglisemiyi düzeltirler. Sirozlu olguların genellikle açlık kan şekerleri normal ancak anormal glikoz entoleransına sahip olmaları nedeni ile bu ilaçlar tokluk kan şekeri üzerine etkileri nedeni ile tercih edilirler (61,62). Kompanse sirozu ve diyabeti olan ve Insülin kullanan hastalarda akarbozun postprandial ve açlık kan şekerlerini düzelttiği gözlenmiştir (63). Hepatik enselapatisi olan olguların dahil edildiği plasebo kontrollü bir çalışmada postprandial kan şekerlerinin anlamlı bir şekilde düzeldiği gözlenmiştir (64). Akarboz gastrointestinal sistemde yer alır sistemik etkisi çok azdır. Akarboz sadece gastrointestinal sistemde metabolize edilir (65). Miglitol ise insan da metabolize olmaz ve renal yoldan hiç değişmeden atılır (66). Bu ajanlar karaciğer hastalarında özellikle seçilecek ajanlar olabilir. Akarboz NASH hastalarda kullanılacak bir seçenek olabilir (67). Akarboz sıklıkla geçici bir ALT yüksekliği yapabilir çok ender olarak da ciddi karaciğer hastalığına neden olabilir (51). Sonuç olarak Alfa glikozidaz inhibitörleri doz ayarlamasına gerek olmadan kullanılabilirler. Görece güvenlidirler. Child-Pugh A ve B hastalarında kullanılabilir. Child-Pugh C de önerilmez DPP-4 inhibitörleri ve GLP-1 reseptör agonistleri Kilo kaybı yaparlar (68). Glukagon sekresyonunu baskılarlar. Insülin salgılatırlar. Mide boşalmasını geciktirirler. Klinik çalışmalar inkretinlerin karaciğer yağlanmasını düzelttiğini göstermiştir (69). DPP-4 inhibitörleri Sitagliptin ve vildagliptin için hepatik metabolizma çok küçük bir yer kaplar bu iki ilaç ya değişmeden idrarla atılır veya birçok doku ve organ tarafında hidrolize edilir. Benzer olarak linagliptin için de karaciğer yolağı çok önemli değildir %80 entero-hepatik dolaşım ile atılır. Saxagliptinde ise primer olarak karaciğerde metabolize edilir. Sitagliptin Sitagliptin Child-Pugh skoru (7-9) arasında olan hastalara ve sağlıklı kişilere verilmiş karşılaştırılmış farmakokinetik olarak farklı bulunmamış (70). Sitagliptin ayrıca HCV olan kronik karaciğer hastalarında kullanılmış bu çalışmada da etkin ve güvenli bulunmuş (71). Sitagliptin yapılan bir çalışmada ise NASH hastalarda bir yılın sonunda balonlaşma ve NASH skorlarında düzelme yaratmış (72). Vildagliptin Vildagliptinin farmakokinetiği hafif orta ve ciddi karaciğer yetersizliği olan olgular ile sağlıklı bireyler karşılaştırılmış ve sağlıklı bireylerden farklı olmadığı rapor edilmiş (73).Faz2 ve faz 3 38 çalışmanın meta-analizinde vildagliptinin karaciğer enzimlerinde hafif bir artış yaptığı gözlenmiştir. Yalnızca 2 hastada ciddi karaciğer enzim yüksekliğine neden olduğu gözlenmiştir. Her iki olguda ilacı kestikten sonra düzelmiştir (74,75). Linagliptin Linagliptin enterohepatik dolaşıma girdiği için bu ilaç araştırılmış. Hafif orta ve ağır karaciğer yetersizlikli olgulara verilmiş. Hafif ve orta karaciğer yetersizliğinde 5mg/gün 7 gün boyunca, ağır karaciğer yetersizliğinde ise 5mg/hafta dozunda kullanılınca farmakokinetiğin değişmediği rapor edilmiş (76). Saxagliptin Yapılan farmakokinetik çalışmalar bu ajanın karaciğer yetersizliğinde kulanılırken doz 12

15 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi olgularında Insülin ihtiyacı artabilir çünkü bu hastalarda Insülin direnci ağırlıklıdır. Dekompanze siroz olgularında Insülinin hepatik metabolizması yavaşladığı için Insülin ihtiyacı azalır. Insülin başlarken hipoglisemi riskini azaltmak için hastaları yatırmak tercih edilebilir. Non-selektif beta blokerler varis kanamalarının önlenmesi amacı ile sık olarak kullanılmaktadır. Beta bloker kullanımı bu hastalarda hipogliseminin semptomatik olmasını engellerler. Bir çalışmada beta blokerlerin hipoglisemik epizotlerın sayısını ve ciddiyetini arttırmadığını ortaya koymuştur. Beta blokerler Insülin kullanan hastalarda kontrendike değildir. Kısa etkili Insülinler tercih edilebilirler. Analog Insülinler eşit ve iyi glisemik kontrol oluşturabilirler. Analog Insülinlerde özellikle nokturnal ve ciddi hipoglisemi riski düşüktür. Insülin tedavisi karaciğer yetersizliğinin herhangi bir evresinde kullanıla bilinir. Hızlı etkili Insülin analoglarının farmakokinetik ve farmakodinamikleri göz önüne alındığında bu Insülinlerin yemekten sonra verilmesi uygun olabilir. Bu hastalarda kusma ve iştahsızlık sık olduğundan hastaların tüketim miktarına göre yemekten sonra kısa etkili Insülin analoglarını yapması uygun olabilir. Kronik karaciğer hastalığına göre doz ayarlanmalıdır. Dekompanze hastalarda Insülin kullanımı gerekir. Insülin sirozun her evresinde kullanılabilir ve hepatotoksik etkisi yoktur. Insülin dozunun glikoz monitorizasyonu göre ayarlanması hipoglisemiden kaçınılması gerekir. Insülin dozları dikkatlice titre edilmelidir. Yeni Insülin analogları tercih edilebilir 1- Analog Insülinin farmakokinetikleri değişmemektedir. 2- Kullanımları nedeniyle hipoglisemi riskleri daha düşük olabilir. Karaciğer transplantasyonu Karaciğer yetersizliği glikoz entoleransını ve Insülin sensitivitesini düzeltir. Sirozlu hastaların üçte ikisinde diyabeti düzeltebilir. Üçte birinde ise beta hücre yetersizliği nedeni ile diyabet düzelmez. Beta hücre yetersizliği olan vakalara beta hücre transplantasyonu yapılabilir. Sonuçlar Siroz olgularının %30 unda diyabet gözlenir. Diyabet sirozlu hastalarda kötü prognoz ile ilişkilidir ve siroza bağlı komplikasyonları arttırabilir. Tüm sirozlu hastalar diyabet taranmalıdır. Diyabetin kontrolünün sirozun komplikasyonları üzerine yararlı olacağı speküle ediliyor ise de bunu hedefleye çalışmalara ihtiyaç vardır. Tip 2 diyabet ve karaciğer yetersizliği beraber tedavi edilmelidir. Standart doz ilaca abartılı cevapla olabilir. İlaç yan etkileri fazla olabilir. Dikkatlice ilaç seçimleri yapılmalıdır. Metformin ve sulfanilüre orta ve ağır karaciğer yetersizliğinde kontendikedir. Metformin için en önemli antite laktik asidoz ve renal fonksiyon önemlidir. Sulfanilüre ve glinidlerde hipoglisemi açısından dikkatli olunmalıdır. Pioglitazon Child-Pugh A kullanılabilir Child-Pugh B ve C de kullanılmaz (ödeme dikkat). Alfa glikozidaz inhibitörleri Child-Pugh A ve B de kullanılabilir. DPP-4 ve SGLT-2 inhibitörleri Child-Pugh A kullanılabilir Child-Pugh B de ise dikkatle kullanılabilir. GLP-1 analoglarını Child-Pugh B ve C hastalarında kullanımından kaçınmalıyız. Ciddi karaciğer yetersizliğinde Insülin en iyi seçenektir. Insülin dozu çok iyi belirlenmelidir. Karaciğer yetersizliği olan diyabet hastaları tedavi etmek multidisipiliner yaklaşımı gerektirir. Hasta için en uygun tedaviyi bulmak ve uygulamak bir sanattır. Bu sanatta en çok deneyimle kazanılır. KAYNAKLAR 1. de Marco R, Locatelli F, Zoppini G, et al. Diabetes Care 1999; 22: El Serag HB, Tran T, Everhart JE. Gastroenterology 2004; 126: Zoppini G, Fedeli U, Gennaro N, et al Am J Gastroenterol 2014; 109: Angulo P, Keach JC, Hepatology (Baltimore, MD) 1999; 30: Marchesini G, et al. Hepatology (Baltimore, MD) 2003; 37: Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, Angulo P. J Hepatol 2005; 42: Huang Y W, Wang T C, Lin S C, et al. Clin Infect Dis 2013; 57: Huang Y W, Yang S S, Fu S C, et al. 2014; 60: 13

16 Wree A, Broderick L, Canbay A, Hoffman HM, Feldstein AE. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10: Kolaczynski JW, Carter R, Soprano KJ, Moscicki R, Metabolism 1993; 42: Shanik MH, Xu Y, Skrha J, et al. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 2): S Holstein A, Hinze S, Thiessen E, Plaschke A, Egberts E H. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Nishida T, Tsuji S, Tsujii M, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: Bianchi G, Marchesini G, Zoli M, et al. Hepatology (Baltimore, MD) 1994; 20: Moreau R, Delègue P, Pessione F, et al. Liver Int 2004; 24: Heisel O, Heisel R, Balshaw R, Keown P.. Am J Transplant 2004; 4: Pageaux G P, Faure S, Bouyabrine H, Bismuth M, Assenat E. Liver Transplant 2009; 15(Suppl 2): S Mehta SH, Brancati FL, Sulkowski MS, et al. Ann Intern Med 2000; 133: Younossi ZM, Stepanova M, Nader F, Younossi Z, Elsheikh E. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: Zein NN, Abdulkarim AS, Wiesner RH, Egan KS, Persing DH. J Hepatol 2000; 32: Cacciatore L, Cozzolino G, Giardina MG, et al. Diabetes Res 1988; 7: Nomura Y, Nanjo K, Miyano M, et al. Diabetes Res 1989; 11: Lahousen T, Hegenbarth K, Ille R, et al. World J Gastroenterol 2004; 10: Trenti T, Cristani A, Cioni G, et al. Int J Clin Lab Res 1990; 20: Seshasai SRK, Kaptoge S, Thompson A, et al. N Engl J Med 2011; 364: Elkrief L, Chouinard P, Bendersky N, et al. Hepatology (Baltimore, MD) 2014; 60: Tandon P, Ney M, Irwin I, et al. Liver Transpl 2012; 18: Schenker S, Martin RR, Hoyumpa AM. J Hepatol 1999; 31: Tolman KG, Fonseca V, Dalpiaz A, Tan MH. Diabetes Care 2007; 30: Edwards CMB, Barton MA, Snook J, et al. QJM Mon J Assoc Physicians 2003; 96: Renda F, Mura P, Finco G, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17(Suppl 1): Misbin RI, Green L, Stadel BV, et al. N Engl J Med 1998; 338: Seidowsky A, Nseir S, Houdret N, Fourrier F. Crit Care Med 2009; 37: Scheen AJ Expert Opin Drug Metab Toxicol Jun; 10(6): Brackett CCJ Am Pharm Assoc (2003) May-Jun; 50(3): Canadian Diabetes Association. Antihyperglycemic Agents for Use in Type 2 Diabetes [Last accessed on 2016 Jun 15]. 37. Gunton JE, Cheung NW, Davis TM, Zoungas S, Colagiuri S, Australian DiabetesSociety.Med J Aust Dec 11; 201(11): American Diabetes Association.Diabetes Care Jan; 30 Suppl 1():S4-S Indian Council of Medical Research (ICMR) Pharmacological Treatment for Diabetes: Section [Last accessed on 2016 Jun 15]. 40. British National Formulary [Last accessed on 2016 Jun 15]. Available from: com. [Ref list] 41. Hamed AE, Abas B, Shaltout I, Esmt G, Gomez R. J Endocrinol Diabetes Obes. 2015;3: Khan R, Foster GR, Chowdhury TAPostgrad Med Jul; 124(4): Chen H P, Shieh J J, Chang C C, et al. Gut 2013; 62: Donadon V, Balbi M, Mas MD, Casarin P, Zanette G. Liver Int 2010; 30: Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al.. Hepatology (Baltimore, MD) 2014; 60: Ampuero J, Ranchal I, Nuñez D, et al. PLoS ONE 2012; 7: e Boettcher E, Csako G, Pucino F, Wesley R, Loomba R. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: American Diabetes Association.Diabetes Care Jan; 30 Suppl 1():S4-S Hamed AE, Abas B, Shaltout I, Esmt G, Gomez R. J Endocrinol Diabetes Obes. 2015;3: Khan R, Foster GR, Chowdhury TAPostgrad Med Jul; 124(4): Tolman KG, Fonseca V, Dalpiaz A, Tan MH. Diabetes Care 2007; 30: Cheng K, Ho K, Stokes R, et al. J Clin Invest 2010; 120: Fu Z, Berhane F, Fite A, et al. Sci Rep 2014; 4: Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2014;10: Hatorp V, Walther KH, Christensen MS, Haug-Pihale G. J Clin Pharmacol 2000;40: Nan DN, Hernández JL, Fernández-Ayala M, Carrascosa M. Ann Intern Med 2004;141: López-García F, Borrás J, Verdú C, Salazar VR, Ruiz JA, Sales J, et al. Diabetes Care 2005;28: Choudhury S, J Clin Pharmacol 2000;40: Morita Y, Hepatogastroenterology 2005;52: Gentile S, Guarino G, Romano M, Alagia IA, Fierro M, Annunziata S, et al Clin Gastroenterol 14

17 Karaciğer Yetersizliği Olan Hastalarda Diyabet Tedavisi Hepatol. 2005; 3: Holstein A, Hinze S, Thiessen E, Plaschke A, Egberts E H. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Nishida T, Tsuji S, Tsujii M, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: Gentile S, Turco S, Guarino G, et al. Diabetes Obes Metab 2001; 3: Gentile S, Guarino G, Romano M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: Hamed AE, Abas B, Shaltout I, Esmt G, Gomez RJ Endocrinol Diabetes Obes 2015;3: Glyset (Miglitol) Tablet, Prescribing Information. Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.; August, Yamagishi S, Nakamura K, Inoue H. Med Hypotheses 2005;65: Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: Ding X, Saxena NK, Lin S, et al. Hepatology (Baltimore, MD) 2006; 43: Migoya EM, Stevens CH, Bergman AJ, Luo WL, Lasseter KC, Dilzer SC, et al. Can J Clin Pharmacol 2009;16:e Arase Y, Suzuki F, Kobayashi M, Suzuki Y, Kawamura Y, Matsumoto N, et al. Hepatol Res 2011;41: Yilmaz Y, Yonal O, Deyneli O, Celikel CA, Kalayci C, Duman DGActa Gastroenterol Belg 2012;75: He YL, Sabo R, Campestrini J, Wang Y, Ligueros-Saylan M, Lasseter KC, et al. Eur J Clin Pharmacol 2007;63: Ligueros-Saylan M, Foley JE, Schweizer A, Couturier A, Kothny W. Diabetes Obes Metab 2010;12: Kalra S. J Assoc Physicians India 2011;59: Graefe-Mody U, Rose P, Retlich S, Ring A, Waldhauser L, Cinca R, et al. Br J Clin Pharmacol 2012;74: Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014;10: Bydureon (Exenatide Extended-release) Injectable Suspension, Prescribing Information. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Sep, 79. Flint A, Nazzal K, Jagielski P, Hindsberger C, Zdravkovic M. Br J Clin Pharmacol. 2010;70: Scheen AJ. Clin Pharmaco*kinet. 2015;54: Devineni D, Curtin CR, Marbury TC, Smith W, Vaccaro N, Wexler D, et al. Clin Ther. 2015;37:610 8.e Kasichayanula S, Liu X, Zhang W, Pfister M, LaCreta FP, Boulton DW. Clin Ther. 2011;33: Kasichayanula S, Liu X, Lacreta F, Griffen SC, Boulton DW. Clin Pharmaco*kinet. 2014;53: Macha S, Rose P, Mattheus M, Cinca R, Pinnetti S, Broedl UC, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16: An Z, Li S. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30: Nigro SC, Riche DM, Pheng M, Baker WLAnn Pharmacother. 2013;47: Scheen AJ. Clin Pharmaco*kinet. 2014;53:

18 16

19 Beslenme Tedavisinin Glisemik Kontrol, Ağırlık Yönetimi ve Kardiyovasküler Hastalık Risk Profiline Etkisi BESLENME TEDAVİSİNİN GLİSEMİK KONTROL, AĞIRLIK YÖNETİMİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK RİSK PROFİLİNE ETKİSİ Dr. Öğretim Üyesi Aylin AÇIKGÖZ Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara, Türkiye Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) in Diyabet Atlası verilerine göre; 2017 yılında dünyada yaş aralığındaki bireylerin %8.8 i diyabet tanısı almış (451 milyon) iken, bu oranın 2045 yılında %9.9 (693 milyon) olacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca aynı yaş grubu için 2017 yılında dünyada yaklaşık olarak 5 milyon bireyin (20-99 yaş) diyabet kaynaklı nedenler ile kaybedildiği bildirilmiştir. Aynı zamanda diyabetli bireylerin sağlık harcamalarının dünya genelinde 850 milyon USD miktarında olduğu belirtilmektedir (1). Bu kadar fazla sayıda bireyi etkileyen diyabetin yönetiminde ise araştırmalar gösteriyor ki; açlık kan glukoz değerindeki her 1 mmol/l lik azalma kardiyovasküler hastalık riskinde %23 azalma sağlarken (2), HbA1c deki her %1 lik artış mortalite ve kardiyovasküler olay riskinde %20-30 luk artışa neden olabilmektedir (3). Benzer şekilde hafif şişman ve obez bireylerde vücut ağırlığındaki %5-10 luk kaybının glisemik kontrolde iyileşme ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinde azalma sağladığı bildirilmiştir (4, 5). Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, beslenme önerileri glisemik kontrolün ve diğer metabolik sonuçların düzeltilmesinde olumlu etkili sağlamaktadır (6-8). Amerikan Diyabet Birliği (ADA) beslenme tedavisinin, tüm Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastalarının tedavi planlarının etkili bileşeni olduğunu belirtmiştir. Bu doğrultuda beslenme tedavisinin amacı; sağlıklı beslenme alışkanlıkları kazandırmak ve glukoz, lipid ve kan basıncı hedeflerine ulaşmada yardımcı olmaktır (9). Diyabet tipi, süresi ve tedavinin başlangıcındaki HbA1c düzeylerine bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte, alanında uzman diyetisyenler tarafından yapılan beslenme önerilerinin HbA1c düzeylerinde yaklaşık olarak %1-2 (-%0.23 ile -%2.3 arasında, p<0.05) azalma sağladığı belirtilmiştir (9, 10). Optimal kan glukoz kontrolü olmayan (HbA12c >%7), 70 yaş altı, ortalama diyabet yaşları 9 yıl olan Tip 2 diyabet tanılı bireyler ile yürütülen çalışmada, altı aylık diyetisyen takibi (1 kez/ay) ile sağlanan beslenme tedavisi sonucunda HbA1c düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde %0.5 lik azalma olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada ek olarak, bireylerin vücut ağırlığında, beden kütle indeksinde (BKI) ve bel çevresi ölçümlerinde de anlamlı azalma saptandığı belirtilmiş ve üçüncü bir ilaç tedavisi ile karşılaştırıldığında beslenme tedavisi uygulamasının daha ucuz ve anlamlı olduğu eklenmiştir (11). Randomize kontrollü çalışmaların incelendiği bir meta-analizde (26 çalışma, n=5500) ise yapılan beslenme müdahalesinin bireylerin diyetlerinin kalitesinde ve diyabet çıktılarında (kan glukozu, HbA1c) ve ağırlık kaybı çıktılarında (vücut ağırlığında ve bel çevresi ölçümlerinde) iyileşme sağladığı belirtilmiştir. Ancak plazma lipid düzeylerinde ve kan basıncında, tek başına değerlendirildiğinde beslenme önerilerinin yeterli olamayacağı bildirilmiştir (8). Beslenme önerilerinin hastanede yatış sıklığı üzerine etkilerini araştıran bir başka çalışmada, diyabet tanılı birey yaklaşık olarak 9 yıllık takip süreçlerinde değerlendirilmiş ve gerçekleşen her diyetisyen görüşmesinin yılda her 100 birey için 4.7 azalma sağladığı belirtilmiştir (p<0.05) (12) Uygulanan beslenme tedavilerinde; enerji/ 17

20 yağ alımını azaltmak, karbonhidrat sayımı, basitleştirilmiş öğün planları, sağlıklı besin veya değişim seçenekleri, insülin/karbonhidrat oranının kullanımı, fiziksel aktivite ve davranışsal strateji yaklaşımları kullanılmaktadır. Tip 2 diyabetli bireyler için enerji alımının azaltılması, tip 1 diyabetli bireyler için ise karbonhidrat sayımı beslenme müdahalelerinin odak noktasını oluşturmaktadır (10). Diyabetli bireylerin bireye özgü tıbbi beslenme tedavisi yaklaşımı ile takip edilmeleri ve tercihen diyabetteki tıbbi beslenme tedavisinin bileşenlerine hakim uzman diyetisyenler tarafından yapılması ADA nın önerileri arasında yer almaktadır (9). Düşük karbonhidrat içerikli diyetler, çalışmaların en fazla yoğunlaştığı diyetlerdir. Meta-analiz sonuçlarına göre; düşük karbonhidrat içerikli diyetler kısa dönemde olumlu etkiler gösterse de, uzun dönemde istatistiksel olarak anlamlı farklılık yaratmadığı görülmektedir (13-16). Benzer şekilde 11 randomize kontrollü çalışmanın incelendiği bir meta-analizde de düşük karbonhidrat içerikli diyetler (20-30 g/gün veya enerjinin <%20 si karbonhidrat içerikli), düşük yağ içerikli (enerjinin <%30 u) diyetler ile karşılaştırılmış ve çalışma sonucunda vücut ağırlığı kaybında benzer sonuçlar saptanırken, düşük karbonhidrat içerikli diyetlerin LDL kolesterol düzeylerinde artışa neden olduğu vurgulanmıştır (17). On yedi çalışmanın incelendiği bir başka meta-analizde, düşük karbonhidrat içerikli diyetlerin tüm nedenlerden ölüm riskini yaklaşık %31 oranında artırdığı belirtilmiştir (RR:1.31, , p<0.05) (18). Hatta Huntriss ve ark (16) çalışmalarında yedi randomize kontrollü çalışmanın (n=2204) sonucunu değerlendirmiş ve <50 g karbonhidrat içeren diyetlerin toplumda uygulanabilmesinin inandırıcı bir hedef olmadığını vurgulamıştır. Rehberler de çalışma sonuçlarını desteklemekte ve kilolu ve obez diyabetli bireylerin tıbbi beslenme tedavisinde <130 g/gün karbonhidrat alımını önermemektedir. Bu oranlar gebelik dönemindeki diyabetli bireyler için >170 g/gün, emziklilik dönemindeki diyabetli bireyler için ise >210 g/gün karbonhidrat alımının 18 sağlanması yönündedir. Aynı zamanda rehberler düşük karbonhidrat (<130 g/gün veya enerjinin <%26 sı) veya çok düşük karbonhidrat içerikli (<50 g/gün veya enerjinin <%10 u) diyetler kullanılmamasını vurgulamaktadır (9, 19). Literatürde düşük veya yüksek glisemik indeks (Gİ) ve glisemik yük (GY) değerlerine sahip diyetlerin glisemik yanıt ve kardiyovasküler risk parametreleri üzerine etkilerini inceleyen çalışmalarda mevcuttur (20-22). Toplam 18 randomize kontrollü çalışmanın (n=840, hafta süreli) düşük Gİ içerikli diyetlerin, HbA1c (-%0.42, p<0.01) ve fruktozamin (-0.44, p=0.02) düzeylerinde azalma sağlayarak glisemik kontrol üzerinde faydalı etki gösterdiği belirtilmiştir (20). Benzer şekilde dokuz randomize kontrollü çalışmanın (n=705, 2 hafta-22 ay süreli) incelendiği bir başka meta-analizde, düşük Gİ içerikli diyetlerin uygulanması ile HbA1c ve açlık kan glukozu düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma gözlenmiştir (21). Toplam 11 randomize kontrollü çalışmanın (n=402, 1-12 ay süreli) dahil edildiği yüksek ve düşük Gİ içerikli diyetlerin karşılaştırıldığı bir diğer meta-analizde de HbA1c, total ve LDL kolesterol düzeylerinde azalma bildirilmiştir (p<0.05) (22). Yapılan çalışmalarda düşük Gİ içerikli diyetlerin olumlu etkilerini bildirmektedir, ancak belirtilen olumlu etkilerin oluşumunda yüksek posanın mı, düşük Gİ içeriğinin mi daha etkili olduğunu söylemenin mümkün olmaması çalışmalardaki en büyük kısıtlamayı oluşturmaktadır (20-22). Bununla birlikte tüketilen besinin büyüklük ölçüsünün ph sının, posa, protein ve yağ içeriğinin, nişasta türünün ve pişirme yöntemi ve süresinin de besinlerin Gİ değerini değiştirerek kan glukoz cevabını etkileyebileceği unutulmamalıdır (23). Gıda ve Tarım Örgütü (FAO); diyabetik bireylerde Gİ in, kan glukoz yanıtını etkileyen kullanışlı bir gösterge olduğunu belirtirken (24), ADA; diyabetik bireylerin posa içeriği yüksek, düşük Gİ içerikli sebze ve meyveler, tam tahıl ürünleri gibi karbonhidrat kaynaklarını tüketmeyi tercih etmelerini önermektedir (19). Ek olarak ADA diyabetik bireylerin

21 Beslenme Tedavisinin Glisemik Kontrol, Ağırlık Yönetimi ve Kardiyovasküler Hastalık Risk Profiline Etkisi diyetlerinde posa içeriği yüksek, glisemik yükü düşük besin kaynaklarını, özellikle şeker eklenmiş düşük posa içerikli, glisemik yükü yüksek besinlerle değiştirmesi önerisini vurgulamaktadır (19). Benzer şekilde vejetaryen beslenmenin etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda da, vejetaryen beslenme tarzının dislipidemide düzelme sağladığı (25), iskemik kalp hastalığı, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkların mortalitesinde azalma sağladığını (26) gösteren çalışmalar olduğu gibi, 2017 yılında yayınlanan bir meta-analizde ise vejetaryen beslenme tarzının, BKI ile total kolesterol, LDL kolesterol ve glukoz düzeylerinde azalmada etkili olabileceği, ancak total kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık görülme sıklığın üzerinde istatistiksel olarak fark yaratmadığı belirtilmiştir (27). Aynı meta-analizde toplam ve çözünür posa, yağlı tohumlar, soya ve bitki sterollerinin yüksek alım düzeyi ile doymuş yağ tüketiminin düşük düzeylerde olmasının, vejetaryen diyetlerin lipid profili üzerine olan olumlu etkinin nedenleri olabileceği vurgulanmıştır (27). Hem düşük glisemik indeks, hem de vejetaryen diyet uygulamalarının gösterdiği olumlu sonuçlarda etkileri olan posa, ADA tarafından da tip 2 diyabet yönünden riskli bireyler ve diyabetli bireyler için diyetlerinde her 1000 kkal ye 14 g olacak şekilde önerilmektedir (9). Goday ve ark. (28) yürüttüğü çok düşük enerji içerikli diyetler (VLCD) ve düşük enerji içerikli diyetlerin (LCD) tip 2 diyabetli bireyler üzerindeki kısa dönemdeki etkilerinin incelendiği çalışmada, VLCD in vücut ağırlığı değişimde ve glisemik kontrol sağlanmasında standart LCD e kıyasla daha etkili olduğu ve 4 aylık süreçteki kullanımlarının güvenli olduğu belirtilmiştir. Tip 2 diyabetli bireylerde enerji kısıtlamasının yapıldığı (VLCD&LCD) dokuz çalışmanın (4 randomize ve 5 randomize olmayan kontrollü çalışma, n=346) incelendiği bir başka meta-analizde ise, VLCD lerin 3 aylık süreç sonunda açlık glukoz düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düşme sağladığı bildirilmiştir (29). Alınan olumlu sonuçlar olsa da ADA <800 kkal/gün enerji içerikli diyetlerin ancak hastanın yakın klinik gözlem altında ve bu konuda deneyimli klinisyen tarafından kontrolü sağlandığı durumlarda, ancak üç aya kadar kullanılabileceğini belirtmekte (9), Kanada Diyabet Derneği de <900 kkal enerji içerikli diyetlerin rutin kullanımını, hasta medikal denetim altında olmadıkça önermemektedir (30). Akdeniz diyetinin kardiyovasküler olay riski üzerine olan etkilerinin araştırıldığı çok merkezli medyan takip süresi 4.8 yıl olan PREDIMED çalışmasında, akdeniz diyetine zeytinyağı (n=96, 1 L/hafta zeytinyağı) ve sert kabuklu yemişlerin (n=83, 30 g/gün karışık sert kabuklu yemişler) tüketiminin olduğu 2 grup ve kontrol grubu (n=109, diyet yağ alımını azaltmaları önerilmiştir) ile karşılaştırılmış ve her iki grupta da %30 luk kardiyovasküler olay riskinde azalma olduğu belirtilmiştir (sırasıyla RR:0.70; , p=0.009, RR:0.70; , p = 0.02) (31). Qian ve ark (32) ise toplam 24 çalışmanın sonucunu inceledikleri meta-analizde, yüksek tekli doymamış yağ asidi (TDYA) içerikli diyetleri, yüksek karbonhidrat veya yüksek çoklu doymamış yağ asidi (ÇDYA) içerikli diyetler ile karşılaştırmış ve yüksek karbonhdrat içerikli diyete kıyasla açlık kan glukozu, trigliserit, vücut ağırlığı ve sistolik kan basıncında, yüksek ÇDYA içerikli diyetle karşılaştırıldığında ise açlık kan glukoz düzeylerinde TDYA içerikli diyetlerin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma saptandığı bildirilmiştir. Bu doğrultuda Amerikan Tıp Enstitüsü (IOM), yetişkin bireylerin diyetlerinde enerjinin %20-35 inin yağdan karşılanmasının kabul edilebilir olduğunu belirttiği unutulmamalıdır (33). Benzer şekilde ADA da diyabetik bireylerde metabolik hedefler ve KVH riski açısından, yağın çeşidinin, miktarından daha önemli olduğunu ve doymuş yağ asitlerinin (<%7) ve trans yağ asitlerinin (<%1) diyette alımının azaltılmasını önermektedir (9, 19). Aynı zamanda ADA, B kanıt düzeyinde diyabetli bireylerin, besinler yolu ile omega-3 yağ asitleri alımını artırılmalarını ve 2 porsiyon/hafta balık tüketmelerini ve C kanıt 19

22 düzeyinde ise dislipidemisi olan diyabetik bireylerde total ve LDL kolesterol düzeylerinde azalmada yardımcı olacağı için bitki stenol ve sterollerinden zengin besinlerin tüketimini artırılmalarını (1.6-3 g/gün) belirtmiştir (9, 19). Takip süresi en az 12 ay olan ve sekiz farklı ağırlık kaybı yaklaşımının sonuçlarının incelendiği toplam 11 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, obez tip 2 diyabet tanılı bireyler için glisemik kontrol, lipid ve kan basıncı düzeylerindeki olumlu sonuçları gözlemlemek için >%5 ağırlık kaybının gerekliliği belirtilmiş ve optimal sonuçların, devamlılığı olan %7 ağırlık kaybı ile sağlanabileceği vurgulanmıştır (34). Benzer şekilde dokuz farklı diyet yaklaşımının tip 2 diyabet tanılı bireylerdeki (n=4937) glisemik kontrol üzerindeki etkilerinin araştırıldığı 56 çalışmanın incelendiği bir başka meta-analizde, akdeniz diyetinin tip 2 diyabet tanılı bireylerde glisemik kontrolün iyileştirilmesindeki en etkili diyet yaklaşımı olduğu bildirilmiştir (35). Karbonhidrat miktarı ve kalitesinin karbiyometabolik risk üzerine etkilerinin incelendiği bir derlemede de, enerji kısıtlaması vücut ağırlığı kaybında primer etken olsa da, Akdeniz tipi beslenme veya düşük yağ içerikli-yüksek kompleks karbonhidrat içerikli diyet yaklaşımının diyabetin tedavisinde ve kardiyovasküler hastalık riskinin önlenmesinde daha etkili sonuçlar gösterdiği vurgulanmıştır. Aynı çalışmada diyabetin önlemesi ve tedavisinde mutlaka bireysel değerlendirme yapılması gerekliliği de eklenmiştir (36). Yoğun yaşam tarzı önerileri (diyet yağı enerjinin <%30 u) ile klasik yaklaşımın ağırlık kaybı süreci üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı çok merkezli, 5145 tip 2 diyabet hastası ile yürütülen AHEAD çalışması, müdahale grubunun birincil (kardiyovasküler nedenler, inme vb) ve ikincil (koroner arter bypass graftı, konjestif kalp yetmezliği vb) çıktılarda daha fazla azalma sağladığı ve yine aynı grupta fiziksel fonksiyonlar ve yaşam kalitesi skorları daha yüksek olduğu ve medikal tedavi kullanımı ve harcamaların daha düşük olduğu bildirilmiştir (37). Sonuç ve Öneriler Metabolik kontrolün sağlanması, diyabet tıbbi tedavisinin ana bileşenidir. Beslenme tedavisi diyabetin yönetiminde tamamlayıcı bir role sahiptir ve tanı sonrasında uygun beslenme tedavisi ile izlenen bireylerde metabolik kontrolün sağlanmasına katkı sağlamaktadır. Fazla kilolu ve obez diyabetli bireylerde ağırlık kaybı ve optimal vücut ağırlığının sürdürülmesi önerilmektedir. Glisemik kontrolün iyileştirilmesi ve KVH riskinin azaltılması için 6 ay içinde %5-10 ağırlık kaybı sağlanmalıdır. Ağırlık kaybı yaklaşımı, genel olarak besin alımını azaltmak yerine yüksek karbonhidrat ve düşük posa içerikli, yüksek yağlı beslenme alışkanlıklarını değiştirmeyi ve oluşturulan sağlıklı öğün planının, fiziksel aktivite ve davranış değişikliği uygulamalarını içeren yaşam tarzı önerileri ile sunulmasını önermektedir. Diyetin makro besin ögesi içeriği, hastanın metabolik durumu ve besin tercihleri göz önünde bulundurularak bireysel olarak ayarlanmalıdır ve tıbbi beslenme tedavisinde gerçekçi hedefler belirlenmelidir. Tedaviye uyum oranı yüksek bireyselleştirilmiş yaklaşımlar ile hedefe ulaşmakta daha etkili olacaktır ve tedavide yaşam boyu multidisipliner yaklaşım benimsenmelidir. KAYNAKLAR 1. Cho N, Shaw J, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes J, Ohlrogge A, et al. IDF Diabetes Atlas: global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for Diabetes research and clinical practice. 2018;138: Association AD. Blood glucose and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific region. Diabetes care. 2004;27(12): Khaw K-T, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Annals of internal medicine. 2004;141(6): Association AD. 7. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2017;40(Supplement 1):S57-S Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and 20

23 Beslenme Tedavisinin Glisemik Kontrol, Ağırlık Yönetimi ve Kardiyovasküler Hastalık Risk Profiline Etkisi meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(9): MacLeod J, Franz MJ, Handu D, Gradwell E, Brown C, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: nutrition intervention evidence reviews and recommendations. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2017;117(10): Franz MJ, MacLeod J, Evert A, Brown C, Gradwell E, Handu D, et al. Academy of Nutrition and Dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: systematic review of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2017;117(10): Mitchell LJ, Ball LE, Ross LJ, Barnes KA, Williams LT. Effectiveness of dietetic consultations in primary health care: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2017;117(12): Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes care. 2014;37(Supplement 1):S120-S Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K, Monk A, et al. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. Journal of the American Dietetic Association. 2010;110(12): Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial. Bmj. 2010;341:c Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG. Nutritionist visits, diabetes classes, and hospitalization rates and charges: the Urban Diabetes Study. Diabetes care Kirk JK, Graves DE, Craven TE, Lipkin EW, Austin M, Margolis KL. Restricted-carbohydrate diets in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Journal of the American Dietetic Association. 2008;108(1): Dyson P. A review of low and reduced carbohydrate diets and weight loss in type 2 diabetes. Journal of human nutrition and dietetics. 2008;21(6): Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care. 2017;5(1):e Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes research and clinical practice. 2017;131: Mansoor N, Vinknes KJ, Veierød MB, Retterstøl K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Nutrition. 2016;115(3): Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PloS one. 2013;8(1):e Association AD. 4. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S38-S Wang Q, Xia W, Zhao Z, Zhang H. Effects comparison between low glycemic index diets and high glycemic index diets on HbA1c and fructosamine for patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Primary care diabetes. 2015;9(5): Ojo O, Ojo O, Adebowale F, Wang X-H. The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2018;10(3): Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. The cochrane library Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Villa CR, Kendall CW. The application of the glycemic index and glycemic load in weight loss: A review of the clinical evidence. IUBMB life. 2011;63(1): htm [ 25. Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association. 2015;4(10):e Le LT, Sabate J. Beyond meatless, the health effects of vegan diets: findings from the Adventist cohorts. Nutrients. 2014;6(6): Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Critical reviews in food science and nutrition. 2017;57(17): Goday A, Bellido D, Sajoux I, Crujeiras AB, Burguera B, Garcia-Luna PP, et al. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-ca- 21

24 lorie-ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutrition & diabetes. 2016;6(9):e Rehackova L, Arnott B, Araujo Soares V, Adamson A, Taylor R, Sniehotta F. Efficacy and acceptability of very low energy diets in overweight and obese people with Type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta analyses. Diabetic Medicine. 2016;33(5): Cheng AY. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Introduction. Canadian journal of diabetes. 2013;37 Suppl 1:S Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New England Journal of Medicine. 2013;368(14): Qian F, Korat AA, Malik V, Hu FB. Metabolic Effects of Monounsaturated Fatty Acid-Enriched Diets Compared With Carbohydrate or Polyunsaturated Fatty Acid-Enriched Diets in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care. 2016;39(8): Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohdrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2002;102(11): Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet. 2015;115(9): Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. European journal of epidemiology. 2018;33(2): Blaak EE. Carbohydrate quantity and quality and cardio-metabolic risk. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2016;19(4): Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring, Md). 2014;22(1):

25 İnsülin Uygulamalarında Güncel Yaklaşımlar İNSÜLİN UYGULAMALARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Hemş. Ayşe İLHAN Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Diyabet tedavisinde fizyolojik insülin salınımına en yakın etkiyi sağlamak ve hasta uyumunu artırmak için çalışmalar hızla devam etmektedir. Bu bağlamda ülkemizdeki insülin ailesine yeni iki insülin katılmıştır. İnsülin Glarjin 300U(Toujeo) İnsülin degludec- aspart(ryzodeg) İnsülin Glarjin U300(Toujeo) Bazal insülin ihtiyacını karşılayan bir insülindir. İnsülin Glarjin içerir. Glarjin 100 U/ml insüline oranla 3 kat daha konsantre, küçük molekül daha yoğun insülin içermektedir. Bu sayede daha kademeli ve daha uzun etki sağlar, daha az glisemik dalgalanma ve daha az noktürnal hipoglisemi riski yaratır. 18 yaş kullanım için uygundur. Gebelikte kullanımı C kategorisinde yer alır. SC uygulanır. IV kesinlikle uygulanmaz. Uzun etkili insülin olduğu için insülin pompası ile kullanılamaz. Glarjin100U/ml insülinden 3 kat daha konsantre, küçük molekül insülin içerdiği için ülkemizde kullanmakta olduğumuz insülin enjektörleri ile uygulanamaz. Ülkemizde kullanılmakta olan insülin enjektörleri 100 U/ml göre tasarlanmış insülin enjektörleridir. İnsülin enjektörü ile uygulanırsa hastaya daha fazla insülin dozu uygulanmış olur. Sadece kendi Solo Star kalemi ile uygulanmalıdır. Şekil 1: Deolama yüzeyinde 1/2 azalma Şekil 2: Volümde 2/3 azalma Şekil 3: Etki Süresi 23

26 İnsülin Glarjin 300 U/ml 36 saat etki süresine sahiptir. Uzatılmış stabil etkisinden dolayı insülin Glarjin 100 U/ml göre; Daha az glisemik dalgalanma Daha az noktürnal hipoglisemi riski vardır. Uygulama Zamanı Günde bir kez uygulanır. Her gün aynı saatte olmak üzere, günün herhangi bir saatinde öğünden bağımsız uygulanır. Uygulama saatinden 3 saat öncesi ve sonrası uygulana esnekliği sağlar. Atlanılan dozu telafi etmek için ekstra doz alınmamalıdır. Berrak görünümlü bir insülindir. Sallama çalkalama gerektirmez. Hazır kalem ile uygulanır. Bir kalem 450 ünite insülin içerir. Geniş doz penceresi sayesinde yaşlı ve görme engellilere kolaylık sağlar. Azaltılmış enjeksiyon gücü ile kolay enjeksiyon sağlar. İnsülin Degludec- Aspart (Ryzodeg) Mix bir insülindir. İnsülin Degludec-Aspart, iki farklı insülin analogunun çözünebilir ko- formülasyonudur. %70 degludek insülin %30 aspart insülin içerir. Degludek insülin bazal insülini karşılarken, insülin aspart öğün insülinini karşılar. SC uygulanır. (IV uygulanmaz) Karışım insülin olduğu için İnsülin pompası ile kullanılamaz. Gebelikte kullanılmaz. 2 yaş üzeri kullanım için uygundur. Şekil 4: Etki süresi Aspart insülinin etki süresi 3-5 saat, Degludek insülinin etki süresi 42 saat kadar uzayabilir. Ugulama zamanı Günde bir ya da iki kez ana öğünlerle birlikte uygulanır. Yemekten hemen önce yada 5-15dk önce uygulanabilir. Bireyin ihtiyacına göre en çok yemek yediği öğün de uygulanabilir. Günlük tek doz uygulamada, en çok yemek yediği öğünde uygulanması koşulu ile uygulama zamanını değiştirebilir. Hasta insülin yapmayı unutursa, bir sonraki ana öğünde uygulayıp daha sonra normal uygulama zamanına devam edebilir. Atlanılan dozu telafi etmek için ekstra doz alınmamalıdır. FlexTouch hazır kalem ile uygulanır. Berrak görünümlüdür homejen olduğu için sallama karıştırma gerektirmez. Bir kalem 300 ünite insülin içerir. Geniş gövde yapısı ile hastanın kalemi avuç içinde etkin kavramasını sağlar. Flex Touch kalemin doz ayarlama yeri diğer kalemlerde olduğu gibi dışına doğru uzamaz bu durum azaltılmış enjeksiyon gücü ve kolay enjeksiyon sağlar. Burada dikkat edilmesi gereken husus kalemdeki doz tam verilene kadar hasta enjeksiyon verme yerine basmalıdır yarıda bırakırsa doz eksik kalabilir. 24

27 İnsülin Uygulamalarında Güncel Yaklaşımlar olabilir. Ayrıca İki emniyet kapağı ile iğnenin her iki ucundan iğne batma riski azaltılmış olur. İ- Port Advance Yumuşak ve esnek bir kanül cilt altına takılarak insülin cilt yerine kanülden enjekte edilir. Kanül üç günde bir değiştirilir. İğne batırma sayısını azaltır. İğne korkusu olanlarda kullanılabilir mm iğne boyları ile kullanılmalıdır. (4mm iğne boyu ile uygulanmamalıdır) Sağlık çalışanları için insülin enjeksiyonları teknikleri ve tedavi klavuzu insülin kullanan diyabet hastalarına 4mm iğne boyunu önermektedir. 4mm iğne boyu ile enjeksiyon bölgesine kavrama gerektirmeden dik uygulama yapılır. Böylece kasa enjeksiyon yapılma riskini önler. Hastanın tercihine göre diğer iğne boyları da kullanılabilmekle beraber kas uygulamasını önlemek için eğitim hemşiresinden eğitim alınarak kullanmalıdır. Kalem iğneleri, enfeksiyon riskini azaltmak ve insülin uygulama bölgelerini korumak için bir kez kullanılmalı ve uygun şekilde atılmalıdır. Koruyucu kapaklı iğneler Çift yönlü koruma sağlayan güvenlikli insülin kalem iğneleri iğne korkusu olan, çocuk hastalarda tercih edilebilir. İğne koruyucu şeffaf bir kalkan içerisindedir. Bu kılıf İğnenin görülmesini önleyerek, özellikle iğne korkusunun önüne geçilmesine yardımcı Tedavinin etkinliği açısından insülinlerin saklanması ve taşınması son derce önemlidir. Hastalara günlük yaşamlarında ve seyahatlerde insülinlerini taşımak için buz kalıpları, daha uzun muhafaza eden jelli buzlu çantalar ve daha kolay taşıma aparatları önerilebilir. Diyabetli bireyin tedaviye uyumunun sağlanması için insülin uygulama planı ve saatlerinin hasta ile birlikte planlanması çok önemlidir. Anlatılan bilgiler mutlaka yazılı materyal olarak verilmelidir. Hastaya insülin başlandığında ya da insülin değişikliği yapıldığında mutlaka eğitim verilmelidir. Verilen eğitimler hastanın takip dosyasına kaydedilmelidir. Eğitimlerin hasta takip dosyasına kaydedilmesi ekip-işbirliği açısından ve diyabetli bireyin eğitiminin yeniden değerlendirilmesi ve eksik kalan eğitimlerinin tamamlanması açısından önemlidir. Sağlık çalışanları olarak, ilaç ve insülinlerin zararlı etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır. FARMAKOVIJILANS NEDİR? Günlük klinik uygulamalarda ilaçların güvenliği ile ilgili klinik verilerin toplanması, ilaç uygulamasında karşılaşılan sorunların takibi, sorumlu nedenlerin saptanması, tanınması, araştırılması, kaydedilmesi, duyurulması ve gerekli önlemlerin alınması şeklinde tanımlanabilir. Sağlık çalışanları, ilaçların zararlı etkilerine karşı uyanık olmalı, advers reaksiyonları iz- 25

28 lemeli, kayıt altına almalı, değerlendirmeli ve arşivlemelidir. Farmakovijilans sisteminin en iyi şekilde yürütülebilmesi için sağlık mesleği mensuplarının spontan bildirimi önemlidir. TÜFAM (Türkiye Farmakovijilans Merkezi) TÜFAM kendisine ulaşan advers etki bildirimlerini kayıt altına alarak değerlendirmekte ve Dünya Sağlık Örgütüne göndermektedir. e-posta: faks: 0(312) tel:0(312) Hastanede görev yapıyorsanız hastanenizde bulunan farmakovijilans irtibat noktalarına (listeyi görmek tıklayınız Ya da ücretsiz numaralı hattı sabit hatlardan 09:00-18:00 saatleri arasında arayarak bildirim yapabilirsiniz. Diyabet Eğitim Hemşireleri olarak, yenilikleri takip etmeli, bu bilgilerle diyabetli bireyleri güçlendirerek tedaviye uyumlarını kolaylaştırmalı daha iyi glisemik kontrollü sağlamalarına yardımcı olmalı ve hayatlarında fark yaratmalıyız. KAYNAKLAR 1. Garber AJ İnsülin intensifikation strategies in type 2 diabetes; when one injection is no longer sufficient diabetes, obesity and metabolism 2009;11(suppl 5): Fulcher G, Sandahl Christiansen J, Bantwal G, et al Comparison of insülin degludec/insülin aspart and biphasic insülin aspart 30 uncontrolled, insülin- treated bype 2 diabetes: aphase 3a randomized, trea-to target trial Diabetes Care 2014;37: Toujeo Solostar İnsülin pen injektor. 5-Riddie MC,Bolli GB.,Diabetes Technol Ther., Volume 18,Number 4,2016,DOI: /dia Bergebstal RM,et al,diabetes Care.2017 Jan;dc erişim tarihi: ) 5. EVADV Diyabet Bakım Profesyonelleri Derneği insülin kalemiyle insülin uygulaması Eylül Diyabet Obezite ve Hipertansiyon da Hemşlirelik Forumu; Doğru insülin enjeksiyon tekniği insülin tedavisinin 4 önemli unsuru Prof.Dr. Nermin Olgun Ocak- Haziran FITTER resmi web sitesi www fitter4diabetes. com 8. Sağlık Çalışanları için insülin enjeksiyon teknikleri ve tedavi kılavuzu

29 Diyabet Tedavisinde Korkumuz: Hipoglisemi DİYABET TEDAVİSİNDE KORKUMUZ: HİPOGLİSEMİ Prof. Dr. Berrin ÇETİNARSLAN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı Hipoglisemi, farklı nedenlere bağlı olarak oluşan düşük plazma veya serum glukoz konsantrasyonunun yol açtığı sempatoadrenal aktivasyon ve nöroglikopeni semptomları ile karakterize klinik durumdur. Klasik olarak plazma glukoz düzeyinin 50 mg/dl (2.7 mmol/l) nin altına inmesi olarak tanımlanır. Genel olarak hipoglisemi tanısı için Whipple triadı (semptomların varlığı, aynı anda düşük glukoz düzeyi saptanması, glukoz düzeyi yükseltildiğinde semptomların düzelmesi) bulunması yeterlidir. Hipoglisemi semptomları sempatoadrenerjik ve nöroglikopenik olmak üzere iki gruba ayrılır. Anksiyete, sinirlilik, terleme, irritabilite, çarpıntı, solukluk, tremor, bulantı, anjina adrenerjik belirti ve bulgular olup, otonom sinir sistemi ve adrenal medullanın aktivasyonuna bağlı olarak gelişir. Açlık, baş dönmesi, baş ağrısı, bulanık görme, algılama güçlüğü, davranış değişikliği, geçici afazi, bilinç kaybı, epilepsi ve koma nöroglikopenik belirti ve bulgular olup serebral kortekse glukoz sunumunun azalmasına bağlı olarak gelişir. Diyabetik olmayan bireylerde, glukoz düzeyleri azaldıkça insülin salgısı azalır. Glukoz düzeyi <70 mg/dl ye düştüğünde insülin karşıtı hormonlar olan glukagon, epinefrin, büyüme hormonu ve kortizol salınımı artar. Diyabet ve hipoglisemi Glukoz homeostazını sağlayan endojen mekanizmalar diyabetin kendisi ve tedavisi tarafından bir kez bozulduğunda klinik olarak sorun yaratabilecek düzeyde hipoglisemi oluşur. Bireyi potansiyel zararlı etkilere maruz bırakan, tüm normal olmayan düşük plazma glukoz konsantrasyonu epizodları hipoglisemi olarak tanımlanmıştır. İnsülin sekretogogu veya insülin ile tedavi edilen hastalarda PG<70 mg/dl olması hipoglisemi gelişimi için uyarıcı bir değerdir. ADA and Endocrine Society Workgroup on Hypoglycemia, hipoglisemileri 5 gruba ayırarak tanımlamıştır: 1. Ciddi hipoglisemi: Bir başka kişinin yardımına ihtiyaç duyulur. 2. Dökümante semptomatik hipoglisemi: Tipik hipoglisemi semptomlarına 70 mg/dl PG nun eşlik etmesi. 3. Asemptomatik hipoglisemi: PG 70 mg/dl olması, ancak tipik semptomların eşlik etmemesi. 4. Muhtemel semptomatik hipoglisemi: Tipik hipoglisemi semptomlarına PG ölçümünün eşlik etmemesi. 5. Psödo (rölatif) hipoglisemi: PG>70 mg/dl fakat tipik hipoglisemi semptomlarının eşlik etmesi. Klinik olarak hipoglisemi hafif, orta ve ağır (ciddi) olmak üzere üç derecede gelişebilir. Hafif ve orta derecedeki hipoglisemiyi hasta kendi kendine tedavi edebilir. Ciddi hipoglisemi ise hastanın dışarıdan yardım almasını ve parenteral tedaviyi gerektiren ve çoğu kez koma veya nöbete neden olan bir tablodur. Hipogliseminin esas nedeni mutlak ya da göreceli insülin fazlalığıdır. Yüksek doz ilaç alınması, yemek-egzersiz zamanlamasının uygun olmaması, yetersiz veya eksik beslenme, alkol ve ilaç kullanımı hazırlayıcı faktörlerdir. 27

30 Vaka 1 62 yaşında erkek hasta. 5 yıldır Tip 2 DM tanısı ile izleniyor. Metformin 2x1000 mg kullanıyor. Son bir yıldır halsizlik, sık idrara gitme ve gecede 1-2 kez noktüriden yakınıyor. Evde AKŞ ölçümleri >200 mg/ dl seyrediyormuş. Bir yıl önce bu nedenle doktora gittiğinde tedavisine adını bilmediği, sabah aç olarak alması önerilen bir ilaç eklenmiş. Bir süre kullanmış, ancak haftada birkaç kez kan şekeri düşmeleri yaşadığı için ilacı kesmiş. Sık seyahat ediyor ve ara öğün almıyormuş. Diyet uyumu yokmuş, bazı günler öğün atladığı da oluyormuş. Öz geçmişinde HT, hiperlipidemi öyküsü var. Bu nedenle ARB ve statin kullanıyor. Sigarayı bırakmış. Soy geçmişinde anne DM, HT, baba HT ve KAH (72 yaşında akut MI nedeniyle ex.) Fizik muayene bulguları; KB: 130/80 mmhg, N:76/dak, ritmik, Boy:175 cm, Ağırlık:94 kg, BKİ: 30.7 kg/m 2 BÇ:115 cm, KC kosta kenarında 1-2 cm ele geliyor. Diğer sistem muayenesinde özellik yoktu. Laboratuvar bulguları; APG: 198 mg/dl, TPG: 285 mg/dl, HbA1c: % 8.2, KCFT: Normal Kolesterol: 178 mg/dl, TG: 220 mg/dl, HDL-k: 45 mg/dl, LDL-k: 110 mg/dl İDİ. Hastaya yaşam tarzı değişikliği ile ilgili eğitim verildi, beslenme programı ve egzersiz ile ilgili önerilerde bulunuldu. Vücut ağırlığı için hedef belirlendi, glisemik regülasyon için tedavi seçenekleri hasta ile tartışılarak glisemik hedefler belirlendi. Bazal insülin tedavisi başlanmasına karar verildi: 94x0.2=18.8 hesaplanarak 18 Ünite s.c. bazal insülin başlandı. Hasta insülini gece, saat de uygulamayı tercih etti. Eğitim verilerek insülin uygulama yöntemi ve doz titrasyonu öğretildi. Bir hafta sonra telefon viziti ile değerlendirildi. 3 ay sonra yeniden değerlendiriliyor: APG: mg/dl TPG: mg/dl HbA1c: % 7.9 Bazal insülin dozunu 24 üniteye kadar titre ettiği, TPG yüksek seyrettiği için dozu 28 ü ye artırdığı, fakat sabah hipoglisemileri olduğu için yeniden 24 üniteye düşürdüğü öğrenildi. Hastadan 2 gün 7 nokta KŞ ölçümü istendi: , , , , , , 198 Tedaviye DPP-4 inhibitörü eklendi. Hasta 3 ay sonra kontrola geldi. Yakınmaları azalmıştı. Bazal insülin dozunu 20 Üniteye kadar azaltmıştı. APG: , PPG: , HbA1c: % 7.5 Yaşam tarzı değişikliği gözden geçirilerek 3 ay sonra yeniden değerlendirildiğinde HbA1c: %7.2 olarak saptandı. Hipoglisemi korkusu hem hastalar hem de klinisyenler için tedavi başarısı ile çelişmektedir. 28

31 Diyabet Tedavisinde Korkumuz: Hipoglisemi Hasta ve hekimlerin insülin tedavisine ilişkin inanışlarını inceleyen, 1250 hekimle yapılan global bir internet araştırmasında hipoglisemik bir olayı takiben hem tip1, hem de tip 2 diyabetli hastaların 3/4 ünün insülin dozlarını azalttıkları ve hekimlerin hipoglisemi endişesi olmasaydı hastalarını daha agresif tedavi edebileceklerini düşündükleri saptanmıştır. Vaka 2 72 yaş erkek hasta, 11 yıldır DM tanılı, sık hipoglisemi ve bunu engellemek için sürekli yemek yediğini belirtiyordu. Premix insülin ve metformin 2 gr/gün kullanıyordu. Tedavisine DDP4 inhibitörü eklendi ve glarjin insüline geçilerek taburcu edildi. Grafik 2: Hipoglisemik bir olayı takiben insülin dozunu azaltan hasta yüzdesi Resim 1: Vaka 2 nin evde kan şekeri takibi Kontrola geldiğinde hipoglisemi korkusundan pek evden çıkamadığını belirtti (Resim 2). Birebir glarjin U 300 e geçildi ve hipoglisemisi olmadı. Resim 2: Vaka 2 nin kan şekeri takibi 29

32 Ciddi hipogliseminin makro, mikrovasküler olay ve ölüm gibi klinik sonlanımlar için yatkınlığı gösteren tıpkı bir marker gibi olduğu ileri sürülmüştür. Ciddi hipoglisemi tip 2 diyabette, insülin tedavisinin artan süresi ile, tip 1 diyabetteki kadar yaygındır. Tekrarlayan ciddi hipoglisemi atakları çeşitli morbiditelere neden olabilir. Akut etkiler olarak kognitif disfonksiyon, davranış bozukluğu, geçici iskemik atak, fokal nörolojik defisitler (nadir), nöbet, konfüzyonal durum ve komaya neden olabilirken, uzun dönemde SVO-hemiparezi, ataksi, epilepsi, davranışsal ve psikososyal problemler ile birlikte kognitif bozulmaya yol açar. Miyokard infarktüsü, aritmiler, gözde vitreus kanaması, proliferatif retinopatide ağırlaşmaya neden olur. Ayrıca trafik, ev veya iş kazalarına neden olabilir. Vaka 3 35 yaşında, kadın hasta, 6 yıl önce tip 1 DM tanısı almış. Bazal-bolus insülin tedavisi ile takip ediliyormuş. Ayda 1-2 kez hipo ve hiperglisemiler nedeniyle acil poliklinik başvuruları oluyormuş. Son bir yıldır, ancak davranış değişikliği nedeniyle yakınları tarafından uyarılıp KŞ ölçüldüğünde <60 mg/dl bulunuyor, çoğu kez yakınları yarı baygın buluyorlarmış.10 gün önce uykuda eşi tarafından baygın bulunarak acil polikliniğe getirilmiş. HbA1c: %10, kliniğimize KŞ regülasyonu için yatırıldı. Klinikte hipoglisemiye izin vermeyecek şekilde, glisemik hedefler bir süre normalin biraz üstünde tutuldu. Sürekli subkutan insülin infüzyonu ile tedaviye geçilerek eğitim verildi. Resim 3: Vaka 3 ün kan şekeri takibi Derin ve uzamış hipoglisemi fatal olabilir. Tip 1 DM lu hasta serilerinde, hipoglisemiye bağlı mortalite oranları çeşitli çalışmalarda %4, %6, %7 ve %10 olarak bildirilmiştir. Tip 2 DM da SU ye bağlı ciddi hipoglisemi epizodlarının %10 undan fazlasının fatal olabildiği bildirilmiştir. Bir çalışmada 1013 tip 1 ve tip 2 DM lu hastanın %61.7 sinin hipoglisemi, %7.5 inin ise ciddi hipoglisemi bildirdiği saptanmıştır. Ciddi hipogliseminin 5 yıllık mortalitede 3.4 kat artışa neden olduğu saptanmış ve önemli bir prognostik gösterge olduğu vurgulanmıştır. Hipoglisemiye bağlı mortaliteden en sıklıkla kardiyak aritmiler sorumludur. Ağır hipoglisemi riskini artıran önemli bir faktör, kan glukozunun düşmesi durumunda verilen normal yanıtların yetersiz olmasıdır, bu durum tekrarlayan hipoglisemiler sonucu ortaya çıkar. Uzun süre diyabeti olan, yoğun insülin tedavisi ve sıkı kan glukozu kontrolü altındaki kişilerde görülür. Yoğun glisemik kontrol çalışmalarında, kardiyovasküler hastalığı olan tip 2 diyabetli kişilerde 5 yıl üstündeki genel mortalite ya da kardiyovasküler ölüm oranlarında düşüş olmamıştır. Bu nedenle çocuk ve yaşlı hastalarda, ileri dönem nefropati ve otonom nöropatisi olanlarda sıkı glisemik kontrol hedeflerinden kaçınılmalıdır. Diyabetik otonom disfonksiyon klinik olarak KV, GİS ve GÜS semptomları ile 30

33 Diyabet Tedavisinde Korkumuz: Hipoglisemi bilinen sistemik yapısal bir hastalık olarak karakterizedir. Hipoglisemiyle ilişkili otonom yetmezlik ise, hipoglisemiden kaçınılması ile geri dönebilen, önceki hipoglisemilerin neden olduğu, fonksiyonel ve reversible bir hastalıktır. Bu iki durum arasındaki ilişkiyi gösteren az sayıda çalışma vardır. Ryder ve ark. Otonom disfonsiyonun hipoglisemi farkındasızlığı veya defektif kontrregülasyon ile zayıf korele olduğunu rapor etmişlerdir. Gece hipoglisemisi insülin tedavisinin önemli bir yan etkisidir. İnsülin analoğu ya da pompa ile SSİİ kullanımıyla azaltılabilir. Hipoglisemiden korunmak için hipoglisemik atak tedavi edildikten sonra nedenler, hazırlayıcı faktörler gözden geçirilmeli, eğitim tekrarlanmalıdır. Yüksek riskli hastalar (yaşlı, KC ve böbrek yetmezliği olanlar) belirlenmeli ve bu hastalarda uzun etkili klasik sülfonilürelerin kullanımından kaçınılmalıdır. İlaca düşük dozla başlayıp doz yavaşça titre edilmeli (7-10 gün), ilaç etkileşimleri konusunda bilgili olunmalı, ana ve ara öğünleri atlamamaları konusunda hastalar uyarılmalıdır. Hipoglisemik atağın tedavi edilmesi için, bilinci açık ve yutabilen hipoglisemik hastaya gram glukoz oral yolla verilir. Bilinci kapalı, çiğneme ve yutma fonksiyonları bozulmuş hastalara parenteral tedavi uygulanmalıdır ( ml %20 veya ml %10 dekstroz i.v.). Hipoglisemi düzeldikten sonra, tekrarlayan hipoglisemileri önlemek için, bir sonraki öğüne 1 saatten fazla bir süre varsa 15 gram KH ve protein içeren bir ara öğün verilmelidir. Uzun etkili sulfonilüre tedavisine bağlı hipoglisemi gelişmiş yaşlılar saat süreyle hastanede izlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Zammitt NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes: Pathophysiology, frequency and effects of different treatment modalities. Diabetes Care December 2005, 28: Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P,et al. Hypoglycemia and diabetes: A report of a Workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinolog Metab, May 2013, 98(5), Peyrot M, Barnett AH, Meneghini LF, Schumm-Draeqer PM. Insulin adherence behaviours and barriers in the multinational Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy study. Diabet Met 2012 May, 29(5), Phung OJ, Scholle JM,Talwar M, Coleman CI.Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. Jama 2010, Apr 14;303(14): doi: /jama Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management. Value Health Jul-Aug;14(5): doi: /j.jval McCoy RG1, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012 Sep, 35(9): Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med May 27;350(22): Ryder REJ, Owens DR, Hayes TM, M. A. Ghatei MA and Bloom SR. Unawareness of hypoglycaemia and inadequate hypoglycaemic counterregulation: No Causal Relation With Diabetic Autonomic Neuropathy. British Medical Journal, Vol. 301, No (Oct. 6, 1990), pp Stama G, Traynard PY, Desplanque N, et al. The search for an optimized treatment of hypoglycemia. Carbonhydrates in tablets, solution, or gel for the correction of insulin reactions. Arch Intern Med 1990; 150: TEMD Diabetes Mellitus Çalışma Grubu. Hipoglisemi. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu 2018, 12.4,

34 32

35 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu TÜRKİYE DE GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE DİYABET VE DİYABET EĞİTİMİ YOLCULUĞU Prof. Dr. Candeğer YILMAZ Ege Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı Öğretim Üyesi (E) Diyabet; her yaş grubunda görülebilen, ancak gençlerde hatta çok daha erken yaşlardaki çocuklarda görülme sıklığı endişe verici bir hızla artarak yayılan ve birçok hastalığın kaynağı veya sonucu olarak toplumun her kesimini doğrudan ilgilendiren önlenebilir ve kontrol edilebilir kronik, sistemik bir hastalık durumudur. Dünyada, 2000 yılında 171 milyon olan diyabetli sayısı, 2013 yılında 347 milyona ulaşmıştır. WHO ve IDF-2013 Diyabet Atlası na göre 2025 yılında 366 milyon öngörülürken, 2017 yılında bile 425 milyon olarak gerçekleşmiştir. Bir anlamda öngörülenlere göre hızlı artışlar yaşanmaktadır IDF Diyabet Atlası (Eight Edition); 2045 yılında 438 milyonu yaşlarında, 191 milyonu ise yaşlarında olmak üzere 629 milyon diyabetli olacağı öngörülmektedir. Bu artış % 48 oranındaki bir artışa karşılık gelir. Yapılan tahminlere göre Orta Asya ve Kuzey Afrika için artış %110; Afrika da %156 gibi büyük oranlarda gerçekleşecek gibi görünmektedir. Ülkemize ilişkin 2045 öngörülerinde yaşa göre düzeltilmiş diyabet prevelansında Avrupa da birinci sıradayız, diyabetli sayısına göre ise üçüncü sıradayız ve 11 milyonu aşkın diyabetli olacağı öngörülüyor. Ülkemizde de diyabet dünyaya benzer şekilde hızla artmaktadır. TURDEP II çalışması (2010) sonuçlarına göre ülkemizde %13.7 (2013 IDF Atlası na göre %14.85) bilinen diyabetli benzer oranda da (TURDEP II, %45.5) henüz hastalıklarının farkında olmayan tanı konmamış durumdaki diyabetli vardır. Aynı çalışma sonuçlarına göre %68.7 oranında da obez ve/veya fazla kilolu vardır. TC Sağlık Bakanlığı Türkiye Diyabet Programı na göre 2008 de diyabet harcamaları toplam sağlık harcaması içinde %16.4 olarak görülürken; bu oran 2012 yılında %22.6 ya yükselmiştir. Buradaki sonuçlar tedavi başarısında etkili olan faktörleri ayrıntılı irdeleyerek, ortak hedefler doğrultusunda ve ekip halinde daha yakın ilişkiler içinde olmak ve farkındalığı artırarak tedavi başarısını da artırmak gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır. Bu doğrultuda, ülkemizde diyabetle ilgilenenlerin kullanacağı ortak hedefleri ve yöntemleri gösteren tanı tedavi ve izlem kılavuzu yayınlanmıştır. Ayrıca bu kılavuzun etkilerini değerlendirmek için de, pratisyen hekimlerin TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu özelinde kılavuzlara uyumu ve bunun diyabet yönetimi ve tedavisindeki başarı etkisini değerlendirmek üzere ADMIRE STUDY GROUP çalışması yapılmıştır yılında çalışmanın sonuçları, kongrelerde sunulmuş, Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Dergisinde (TurkJEM, 2010,14:66-72) Diabetes Research Clinical Practice de 2012 de yayınlanmıştır. Ülkemizdeki diğer çalışmalar da bu konunun önemine işaret etmekte ve farkındalık konusunda sıkıntıların fazlalığına işaret etmektedir. Buna göre 10 hastadan 7 sinde HbA1c hedeflerine ulaşılamamıştır (İlkova H etal. TURKJEM, 2016). Aynı şekilde ülkemizde toplumun üçte ikisi sorunun farkında değildir (Dinççağ N etal. IDF.2011). Bu durum daha kurumsallaşmış diyabet özyönetim eğitiminin önemini, diyabet eğitiminin gerekliğini ve bunun sadece diyabetiklere değil, tüm toplum birey ve katmanlarına dönük yapılmasının zorunlu 33

36 olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Dünyada ve ülkemizde görülme sıklığı artışında ileri sürülen ortak nedenler medeniyetin bedeli olarak ödenen ağır sağlık faturaları gibi durmaktadır. Teknolojinin ilerlemesiyle ortaya çıkan hızlı kentleşme ve hareketsiz yaşam, nüfus artışı, beslenme değişikliği ve buna bağlı obezite (bize özgü ekmek tüketimi aşırılığı ön planda olan beslenme biçimiyle yağlı, şekerli-özellikle nişasta-bazlı şekerden yoğun besin öğeleri ve endüstriyel müdahaleleri yoğun- hazır gıdaların tüketiminin çoğalmasıyla obezitenin de artmış olması), endokrin bozucular, fiziksel aktivitenin azalması, çevre kirliliği, yaşam süresinin artması, son yıllarda diyabet tanı kriterlerinin değişmiş olması da bunlar arasındadır. WHO ve IDF uzun bir süredir; diyabette yaşam kalitesinin bozulmasına, maliyet ve mortalitenin giderek kaygı verici olan artışına dikkati çekerek, korunma ve önleme stratejileri içeren hükümet politikalarının yürütülmesinin gereğini vurgulamaktadır. Diyabetik bir hastanın ortalama yıllık maliyeti Avrupa da Avro, ABD de USD dır yılında Amerika da yaş dikkate alındığında diyabetin total harcaması 727 milyar USD dır. IDF Diabet Atlası 2017 deki bu rakamlar, 2015 yılına göre bile %8 artmıştır. Yaş olarak ele alınınca 850 milyar USD olmaktadır. En büyük harcama oranı yaş grubunda gerçekleşmektedir. Ülkemiz için maliyet konusunda değişik rakamlar vardır. Dünyadan bildirilen rakamlarla gayrisafi milli gelirin %2-5 ine rastladığı bildirilen oranlar ülkemize uyarlanırsa, ülkemizde diyabetin toplam maliyetinin, her yıl 2-5 milyar Avro düzeyinde olduğu görülür. Birleşmiş Milletler, tüberküloz ve AIDS den sonra üçüncü bir hastalık olarak diyabet için tüm ülkelerde toplumu, hükümetleri ve ülkenin sağlık otoritelerini işbirliği içinde çalışmaya davet etmekte, global hedefler ilan ederek ortak çalışma ve eylem planlarına çağırmaktadır. IDF Global Diyabet Planı: 1- Diyabetiklerin sağlık sorunlarını düzeltmek, 2- Tip 2 diyabet gelişmesini önlemek, 3- Diyabetiklere karşı oluşan sorunları (ayrımcılık dahil) önlemek şeklinde ilan edilmiştir. Günümüzde; diyabete bağlı komplikasyonların ve sonuçların ortaya çıkmasında diyabette uzun süreli olarak glisemik kontrolün yetersizliğinin sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Diyabeti önlenebilir, kontrol edilebilir ve bu nedenle yaşam kalitesini artırma beklentisine yönelten durum; yeterli glisemik ve metabolik kontrolün uzun süreli olarak sağlanabildiği koşullarda elde edilen olumlu sonuçlardır. Son yıllardaki geniş kapsamlı çalışmaların sonuçları, hastanın diyabet özyönetimi eğitimi alması ve olaya doğrudan ve etkin katılmasıyla daha fazla başarı elde edildiğini göstermektedir. Bu durum, hastayı ve hasta yakınlarını olayın merkezine getirmiştir. Diyabet tedavisinde farkındalık ve özyönetimin yaşam boyu uygulanması zorunlu olduğundan, diyabetli ile birlikte yakınlarının da diyabet tedavi hedeflerine uygun bir davranış değişikliği yapabilmesini ve bunun için de güncellenmiş eğitim almalarının gerektiğini ortaya koymuştur. Kuşkusuz sürekli güncellenmeyi gerektiren bu aktif durum, eğitim alması gerekenleri de eğitim verenleri de ortak hedefler doğrultusunda daha yakın bir ekip halinde çalışmaya zorlayan önemli bir süreçtir. Diyabet özyönetimi adı verilen bu eğitim; öncelikle hastanın kendisinin tedaviyi yönetebilme bilgisini, becerisini ve davranış değişikliğini gerçekleştirmesidir. IDF (2011), Amerika Diyabet Eğitimciler Derneği AADE-2011, ADA-2013, WHO-2013 yılından beri bu konuyu kılavuzlarda da sürekli gündemde tutmaktadır. Ülkemizde diyabet eğitiminin tedavi başarısına olan etkisinde farkındalık söz konusu olup bu anlamda eğitime yer verildiği bilinmektedir. Bu görüşlerin yararlı olduğu, yapılan çalışmalarda diyabet özyönetim bilgisi ve becerisi olan eğitilmiş diyabetiklerin glisemik ve metabolik kontrollerinin olumlu sonuçlarıyla doğrulanmıştır. Kronik hastalıkların çoğu için hastanın eğitilerek sorumluluk almasının ve davranış değiştirmesinin hastalığın tedavisi, önlenmesi ve yaşam ka- 34

37 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu litesinin artması bakımından olumlu sonuçlar verdiği bilinmektedir. Burada en önemli konu; eğitimin nasıl, hangi yöntem/yöntemlerle, kimler tarafından, ne kadar süre/sürelerle verileceğinin ortak hedefler doğrultusunda toplumun özelliklerine uygun olarak belirlenmesi ve ulusal programlar şeklinde benimsenip, desteklenmesidir. Diyabet ve Eğitim İlişkisi Diyabet ve eğitim ilişkisi aslında, 1920 yılında Elliot P. Joslin tarafından ilk kez ifade edilmiştir den sonra Joslin Kliniği ve Dr Deckert ve Dr Poulsen in kurduğu eğitim sistemi ile Danimarka Gentofte Hastanesi, diyabet eğitim uygulamasının öncüleridir. Dr. Joslin kendisi ve hemşiresi Clara Balton ile hastalara birebir ve haftada bir gün toplu eğitim vermişler ve eğitimde öncülük yapmışlardır. WHO 1980 li yıllarda eğitim tedavinin temel taşı olarak ifade edilmektedir. Oysa, bundan çok önce Joslin; Eğitim, diyabet tedavisinin bir parçası değil, aksine bizzat tedavinin kendisidir şeklinde konuyu çok net ve günümüze dek gelen bir doğrulukla ifade etmiştir. Bir anlamda tedavinin yönetiminin hastaya verilmesi gerektiğini ve bunun için de hastanın yeterli donanıma getirilmesi, eğitilmesi gerektiğini söylemektedir. Tedavide eğitimin önceliklendirilmesi olgusunun benimsenmesi, hemen uygulamaya geçirilmesi ve yaygın olarak başarılı sonuçların elde edilmesi ne yazık ki uzun zaman almış ve zor olmuştur. Çünkü; burada alışkanlıkların değiştirilmesi, edinilmiş çaresizliğin ve moral bozukluğunun varlığı, gözleyerek öğrenmenin zaman zaman yanlış alışkanlıkları kalıcı yapması, yaşam boyu sürecek olan dikkatin sıkılma nedeniyle gevşemesi ve/veya terkedilmesi, en önemlisi de olayın öznesinde erişkin eğitimindeki zorluklar vardır. Bunlar arasında belki de en zoru erişkinin öğrenmesindeki ve bunu uygulamak için davranış değişikliği yapabilmesindeki direnç ve zorluktur. Erişkin öğrenme metodolojisinin zorluğu, değişkenliği ve bireyselliği ile erişkinin eğitime direnci de olayın diğer boyutlarıdır. Yetişkin eğitiminin bu zorluklarını yenmek için bazı ilkeler göz önünde bulundurulmalıdır: Erişkinler, öğrenmek istediğini belirler, bu belirlemede öncelik gereksinim duyduğu şeylerdir. Erişkinler, deneyim paylaşımlı eğitimlerden, kendi deneyimleriyle birleştirip sonuç çıkararak davranış değişimine gider, bu doğrultuda katkı yapmaktan da hoşlanır. Böylece kendi sorunlarına kolay ve hızlı çözümler üretir. Başarısının ödüllenmesini, takdir edilmeyi bekler ve bunları konforlu, rahat hissedeceği ortamlarda yapmaktan hoşlanır. Öğrenme, eğitim sürecinin en önemli kavramlarından birisidir. Öğrenme, çoğu kuramcıya göre; bilgide ve davranışta kalıcı değişikliklere neden olan yaşantı sürecidir. Bilişsel açıdan öğrenme bireyin zihinsel yapılarındaki değişimlerle birliktedir. Yani, bilgi bir öğrenme sürecinden geçerek işlenir. Görsel bilgi; hafızadaki kayıt sürecinde kısa süre duyusal kayıtta kalır, işlenmezse de anında kaybolur. Bilgi tekrarlanmazsa yetişkin bir bireyin belleğinde 20 saniye tutulabilir. Kısa süreli bellekte tutulan bilgi, aslının aynı değildir, sadeleştirilir ve yeni şeyler eklenerek zenginleştirilir. Bunun hekimler açışından önemi; günlük pratiğimizde pek çoğumuzun yaşadığı gibi, hastaların bizim söylediklerimizden ve öğütlediklerimizden çok farklı bilgileri ve davranışları, bize, bizim söylediğimizi iddia ederek aktarmaları ve/veya bu yanlış davranışları uygulamalarıdır. Diyabet eğitiminde bu konu çok önemlidir. Bilgiler uzun süreli belleğe aktarıldığında gruplandırılarak depolanır. Bu özellik, diyabet eğitiminde unutulmaması gereken konulardan birisidir. Bilgiler; uygulamalı, tekrara dayalı, özellikle de kişinin tekrar etmesi esas alınarak yapılırsa ve bilgiler gruplandırılırsa, olabildiğince grup eğitimi tarzında yapılırsa o kadar değerli ve kalıcı olur. Söylersen unuturum, öğretirsen hatırlarım, beni de dahil edersen öğrenirim. Benjamin Franklin. Bilgilerin öğrenilmesiyle de, bireyin davranışlarında değişim ortaya çıkar ve hatta kalıcı bir davranış değişikliğine yol açar. Öğrenme ortamı, farklı ve uyarıcı eğitim materyalleri, kişilerin algısı ve dikkati 35

38 öğrenme süreci üzerinde etkilidir. Çağdaş eğitimin asıl amacı ve hedefi, bireyi hem kendisi hem de içinde yaşadığı toplum için eğitmektir. Bu durum diyabet söz konusu olduğunda çok anlamlı, çok önemli ve çok değerlidir. Eğitim yoluyla bireyi, kendi yaşantısındaki iyileşmeler üzerinden ve/ veya kasıtlı olarak istendik davranış değişikliğine ulaştırmak, diyabetin oluşturduğu tüm bireysel ve toplumsal yükün azalması için çok iyi sonuçlar verecek değerdedir. Yıllardır hatta günümüzde de hekimin hastayı bilgilendirmesi, hastaya öğretmesi ve eğitmesi sıkça eğitim yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak, bu konu her zaman çok başarılı olamamaktadır. Çünkü; bireyler çevreden gelen uyarıları doğrudan algılamaz. Algılamasında geçmiş yaşantıları, önceki bilgileri ve güdülenmişlik düzeyi ile birçok içsel faktörden etkilenir. Aslında, işleyen belleğimizdeki bilgi, objektif gerçeklikte değil, algılanan gerçekliktedir. Bu nedenle, diyabet tanısı alarak gelen bir hastanın kendisinin içinde bulunduğu gerginliği ve girdiği muayene ortamı, eğitime hazır olup olmaması, hekimin süresinin kısıtlı olması, aynı anda tedavi ve eğitim dahil pek çok bilginin veriliyor olması, öğrenilen konunun yapısı, öğrenme malzemesi olan diyabetin zaten uzun ve zor bir hastalık olmasıyla hastayı baştan beri korkutması, hastanın öğrenme becerisi, yeterliliği, zeki ve çabuk kavrayan bir durumunun olup olmaması, eğiticinin bilgisi, becerisi, tecrübesi, yaklaşımı, iletişimi vb özellikleri, tekrar etme zamanının olmaması, gibi koşullarda ilk cümlelerden sonra hastanın dikkati önemli oranda dağılmıştır ve hekimi dinlese bile anlamamakta veya kendi istediği gibi anlamaktadır. Mevlana nın dediği gibi bir durum yaşanmaktadır; Sen ne söylersen söyle tüm söylediğin karşıdakinin anladığı kadardır. Bu söz eğitici ile eğitenin beklenti ve ortak hedeflerinin olmadığı ve/veya örtüşmediği durumu çok iyi ifade eder. O halde eğitimin öncelikle eğitici eğitimi kısmında odaklanmak gerekir. Bu yönüyle eğitimin; kurumsallaşmış, tutarlı, geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış, pratik yaşamda uygulanabilir, anlaşılabilir ve tekrarlanabilir nitelikte, ölçme değerlendirmeye uygun, veri analizini kolaylaştırıcı olmasına ihtiyaç vardır. Eğitici eğitiminin başarılı olabilmesi için; eğiticinin iyi bir dinleyici olması, diyabetli bireyin ve eğiticinin gereksinimlerinin ve hedeflerinin şeffaf bir şekilde belirlenmiş olması, hastanın güveninin kazanılması (ne yaparsam yapayım, sonuç değişmiyor inancı geliştiren ve öğrenilmiş çaresizlik içinde olan bireylerde sorunlarla mücadele etme gücü azalır ve çöküntü belirtileri ortaya çıkar) bireylerin olaya doğrudan, istekli olarak katılımının sağlanması ve özendirilmesi, işbirliğinin sürekli hale getirilebilmesi, deneyim paylaşımının öncelikli olarak ele alınması, konunun ne ölçüde öğrenildiğinin bilinmesi, hastalara destek verirken programın ülke politikaları düzeyinde ve yerel yöneticiler düzeyinde her zaman kolaylaştırıcı olması, kullanılan yöntemin özendirici, bilimsel, akademik güncellemelerle de zenginleştirilmiş olması gerekmektedir. Genel olarak belirttiğimiz ve eğitim uygulamaları sırasında gözleyerek elde ettiğimiz bu sonuçlar AADE önerileriyle de paraleldir. Diyabet eğitimi ve hastanın özdenetim yeterliliği ve uygulaması konusunda 1970 li yıllardan beri AADE ve Avrupa Eğitici Eğitimi Çalışma Grubu (DESG) tarafından önemli destekler sağlanmıştır. AADE (2011): Diyabet özyönetim eğitimi aslında bir problem çözme süreci olarak ele alınmalı ve programlanmalıdır. Diyabetin özyönetim eğitimi ile ilgili kanıta dayalı öneriler de bu problem çözme süreciyle uyumlu olarak şöyle düzenlenmelidir: -Tüm diyabetik bireyler diyabet özyönetim eğitimine erişebilmelidir (Kanıt A) -Diyabet özyönetimi ve eğitim öncelikle davranışları destelemeye yönelmelidir (Kanıt B) -Diyabet özyönetimi eğitimi eğitilmiş eğiticilerle verilmelidir (Kanıt A) -Diyabet özyönetimi eğitim sürecinde beş başlık yer almalıdır: Tanılama, hedef belirleme, planlama, uygulama, değerlendirme (Kanıt C) 36

39 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu Türkiye de Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu Ülkemizde diyabet yolculuğu oldukça uzundur. Bu yolculukta önemli köşe taşları olarak kabul edilecek değişimler ve gelişmeler olmuştur. Bu yolculuk hiç kolay olmamıştır aslında ve geldiğimiz noktada emeği geçen herkese hepimizin ayrı ayrı şükran borcu vardır. Diyabet yolculuğu iç hastalıkları ile ilgilenen hekimlerin çaba ve ilgileriyle başlamıştır. Diyabetle doğrudan ilgilenen hekimlerin emekleriyle bilgi ve deneyim artışı yaygınlaşmıştır. Diyabet bir hormon ve metabolizma bozukluğudur. Üniversitelerimizin sayısının artmasıyla, kıvanç verici bir biçimde ve yoğun olarak endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları bilim dallarının kurulmasıyla diyabetle özel olarak ilgilenme oranında da endokrinologlar arasında bir artış olmuştur. Ülkemizde diyabet yolculuğunu aktarmak oldukça zor bir iştir. Bu konuda çok emek sarf edilmiştir, diyabetle ilgilenenlerin ve emeklerinin hepsinin burada aktarılması imkansızdır. Burada tablo halinde başlangıçlar şeklinde olan, yayın hayatına belge olarak katkıda bulunulan ve dönüm noktası olarak etkili olan gelişmeler özetlenmiştir, tek tek hepsinden bahsedilememiştir. Bu yüzden de eksiklikler kaçınılmazdır ve Türkiye Diyabet yolculuğunda emeği geçenlerin hepsine ulaşılma zorluğu gözden uzak tutulmamalıdır. Bu bir eksikliktir. Unutulmamalıdır ki, ülkemizde kaynak ve yazılı belge yeni yeni çoğalmaktadır. Bu da eksikliklerde ulaşılamayan kaynaklarla bağlantılı olabilir. Eksiklikler için özür dileyerek, gelecekte bu konunun bir yüksek lisans/doktora projesi kapsamında diyabetin ve yolculuğunun sosyolojik yönünün de değerlendirilerek, daha ayrıntılı, doğru ve bilimsel olarak ele alına- 37

40 38

41 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu 39

42 cağını umut etmekte ve beklemekteyiz. 40

43 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu İstanbul Üniversitesi nde 1922 yılında Prof Marcel Labbé nin verdiği diyabet, hiperglisemi dersleri çok ilgi çekerken, 1933 de Prof Dr Erich Frank İstanbul Üniversitesi ne gelmiş ve 24 yıl çalışmıştır. Prof Frank ile başlayan diyabet konusu ve diyabetle ilgilenen ilk hocaların çabaları ve yaptıkları Türkiye de Cumhuriyet Dönemi nde Diyabet Yolculuğunun ilk somut çalışmalarını oluşturmaktadır de ilk kez Diyabetikler Derneği (ilk Türk Diyabet Cemiyeti) kurulmuştur de Hacettepe Diyetetik Bölümü açılmıştır. Türk Diet ve Nütrisyon Cemiyeti kurulmuştur Mayıs 1962 de İstanbul da Diyabet Tekamül Kursu başlamıştır da Ankara Numune Hastanesi diyabet ekibi tarafından Ankara Diyabet Derneği kurulmuştur de ilk kez HbA1c ölçümü gerçekleşmiştir sayılı yasa ile ilk kez diyabet, metabolizma ve beslenme bilim dalı, ayrı olarak endokrinoloji bilim dalı olmuştur da ilk diyabet merkezi, diyabetler için yataklı tedavi hizmetine başlamıştır de İstanbul Üniversitesi nde Diyabet Bilim Dalı ve DETAM kurulmuştur da seksiyon adıyla Prof. Dr. Ahmet Kocabaş ve Prof. Dr. Taylan Kabalak önderliğinde başlatılan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi endokrinoloji ve diyabet çalışmaları 1988 yılında Ege Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim dalı olmuştur. Bilim Dalı bölgede endokrinolojiyi yaygınlaştırmak üzere Ege Endokrinoloji Derneğini kurarak çalışmalarını yürütmüş, Ulusal Endokrinoloji Dergisi adıyla yılda 3 sayı olarak endokrinoloji dergisi çıkarmıştır. Daha sonra emeğin ve enerjinin birleştirilmesi amacıyla Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği ne dahil olunmuş ve dernek kapatılmıştır yılında WHO Avrupa Bürosu, IDF in 9 Avrupa Ülkesinde başlattıkları diyabetli hastalarda kendi kendine izlem ve yoğun hasta eğitimi ile etkin metabolik kontrolün sağlandığını gösteren bir çalışmanın sonucunda 1989 yılında St. Vincent Deklarasyonu ilan edilmiş ve 1992 yılında TC Sağlık Bakanlığı tarafından da imzalanmıştır de diyabet bakımında konsensus toplantısı (Aralık 1993 de) yapılmıştır de Bireysel çabaların zorluğu ve kurumsal eğitim standartlarının yokluğu nedeniyle diyabet eğitiminin kurumsallaşması konusunda ilk çalışma grubu oluşturulmuş ve Ocak 1994 de Ulusal Diyabet Eğitim Grubu, ilk toplantısını İzmir de gerçekleştirmiştir. Şubat 1994 de Sağlık Bakanlığı, 10 üniversite, 6 hastane ile konsensus programı çalışmaları başlatılmıştır. Temmuz 1994 de Ulusal Diyabet Eğitim Grubu alt çalışma grupları oluşmuştur. Aralık 1994 de Adölesan ve Çocukluk Çağı Diyabet Eğitimi Grubu oluşturulmuştur de Ankara da ilk kez Ulusal Diyabet Çalışma Grubu tarafından üniversiteler, Sağlık bakanlığı birlikteliğinde Mart 1995 de Ankara Bilkent Oteli nde 20 hastaneden hekim, hemşire ve diyetisyenlerin de olduğu ilk diyabet eğitici eğitimi toplantısı gerçekleştirilmiş, 45 kişiye sertifika verilmiştir. Ulusal Diyabet Eğitim Grubu tarafından hazırlanan ilk diyabetik hasta eğitimi kitabı Diyabet ve Siz 1995 yılında yayımlanmıştır yılında Diyabet Hemşireliği Derneği (DHD) kurulmuştur da Tip 1 DM Tedavi Kılavuzu çıkarılmıştır TÜBİTAK BİLİM ÖDÜLÜ, diyabet, insülin salgılanması, adacık alfa ve beta hücrelerinin fizyolojisi üzerindeki çalışmalarından dolayı Prof Dr Sümer Belbez Pek e verildi Ocak 1996 da bu diyabet eğitici eğitimi programı Eskişehir de Diyabet Hemşiresi Eğitim Kursu, Diyabet Diyetisyenliği Eğitimi Kursu nu da içerecek şekilde yapıldı Ekim.1996 yılında TEMD Ulusal Diyabet Çalışma Grubu ndan bir grup öğretim üyesi Grimentz de aldıkları Avrupa DESG Eğitici Eğitimi (Prof. Dr. Philippe Assal başkanlığında) yöntemini 1996 yılından sonra yapılacak diyabet eğitici eğitimi programlarına uygulama olarak eklemek 41

44 için DESG partneri olan Servier ile işbirliği (İstanbul Aralık 1996) yapmayı kararlaştırdılar dan başlayarak diyabet eğitici eğitimlerine aktif uygulamalı bir şekilde bu yöntem eklenmiştir. Başka bir deyişle 1989 yılından başlayarak eğitim çalışmalarında yenilikçi yöntemler geliştiren Avrupa DESG uygulama örnekleri ülkemizdeki diyabet eğitici eğitimi programlarına eklenmeye başlanmıştır. Bu eğitici eğitimi uygulama programları ve toplantıları giderek kongrelerde sempozyumlar şeklinde birlikte düzenlenmelerle de zenginleştirildi. Önceleri Ulusal Diyabet Çalışma Grubu, daha sonra TEMD Diabetes Mellitus Çalışma Grubu olarak eğitim toplantıları devam ettirildi. Geri bildirimler dikkate alınarak eğitim toplantıları, diyabette güncelleme ve olgu tartışma toplantıları olarak 2007 den sonra biraz değişime uğradı. Ocak 2007 de TEMD Diabetes Mellitus ve Eğitim Çalışma Grubu olarak Diyabette Güncelleme ve Olgu Toplantıları adıyla ilki İstanbul Barcelo Eresin Otel de yapıldı. 110 katılım ile gerçekleşti. Bu eğitim toplantıları 18. Kasım 2017 de Çorum da 23. Kez gerçekleştirilmiştir. Bu sürede 128 kurumdan 184 eğitici görev almış, 2786 hekim eğitim almıştır de TURDEP çalışması başlatılmıştır de Türkiye Diyabet Vakfı kurulmuştur da yapılan Ulusal Diyabet Kongresi, Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu ile birlikte gerçekleşti da Diyabet ve Obezite Vakfı kurulmuştur. 35. Ulusal Diyabet Kongresi 1. Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu ile birlikte yapılmıştır de İzmir de Ege Üniversitesi rehberliğinde Diyabet Okulu ve Obezite Okulu başlatıldı. Bu okulda eğitim 8 hafta olarak planlandı, uygulamalı ve multidisipliner programla yapıldı ve ön ve son bilgileri değerlendirilen hastalara sertifika verildi 6 aylık dönemlerde bir günlük bilgi tekrarı yapıldı, uygulamalı eğitim yapıldı. Hasta takip çizelgesi oluşturularak beslenme günlüğü başlatıldı. Okul programı 2018 yılında halen devam etmektedir. Diyabetle Yaşamı Kolaylaştırma, Obeziteyle Yaşam adıyla 2 Hasta Derneği kuruldu. Dernekte yemek uygulamaları öncelikli yapılarak beslenme değişikliği özendirilmeye çalışıldı. Bu dernekler ve Ege Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı rehberliğinde Türkiye de ilk kez sağlıklı olma ve sağlıklı kalma bilincini diyabet eğitimiyle birlikte vermek üzere Sağlık Halk Kongreleri başlatıldı. Kongre başarıyla sürdürülmekte olup 9.Mart.2018 de 16. Sağlık Halk Kongresi yapıldı. Kongreler ağırlıklı olarak diyabet, obezite ve sağlıklı yaşam eğitimi konularına odaklanarak gerçekleşti. Sağlık Halk Kongreleri 3 gün süren kongre formatında ve yapılan çalışmaların da sunulduğu toplantılar şeklinde gerçekleşti. Beslenme örnekleri uygulamalı olarak gerçekleştirildi. Ulusal ve Uluslararası Sanatçılarına her yıl bir konu verilerek (diyabet, obezite, osteoporoz) eser üretmeleri duyurusu yapıldı ve jüriler kurularak değerlendirildi ve dereceye girenler ödüllendirildi. Yarışmaya başvuran eserler kongre süresince Atatürk Kültür Merkezi nde sergilendi. Her yıl kişilik katılımlarla gerçekleşen kongreye hekim, hemşire, diyetisyen ve eczacılar da katıldı ve ayrı salonlarda toplantıları gerçekleşti. Kongredeki konferanslar ve sunumlar Pusulanız Sağlık Olsun adıyla kitaplaştırıldı ve bu şekilde 6 kitap basımı gerçekleşti de 1.Ege Diyabet Günleri nde Diyabet Diyetisyenliği Eğitim Kursu yapıldı. Pompa tedavisi ve yoğun insülin tedavisi Ege Endokrin kliniğinin yoğun çalıştığı konular oldu, SSII pompalarına Türkçe menü hazırlandı de İstanbul da Hasta Hakları Bürosu Türkiye Diyabet Vakfı tarafından oluşturulmuştur de TEMD Diyabet Çalışma Grubu, TEMD yönetim Kurulu kararı ile kılavuz çalışmalarını başlatmış, diyabetle ilgilenen tüm hekimlerden görüş alınarak ve TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzunu çıkarmıştır. Bu derneğin ve Türkiye nin 42

45 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu ilk ulusal kılavuzu olmuştur. Kılavuzun 2017 yılında; yenilenmiş, geliştirilmiş ve güncellenmiş 9. Baskısı yayınlanmıştır yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Prof. Dr. Erol Cerasi pek çok ödül sahibidir yılında TÜBİTAK BİLİM ÖDÜLÜ almıştır den buyana Türk Diyabet Cemiyeti fahri üyesidir yılında Oscar Minkowski Ödülü nü almıştır. Sağlıklı insanlarda birinci faz insülin sekresyonunu ve tip 2 diyabette bunun kaybolduğunu ilk gösteren araştırmacıdır yılında yurt dışında olmasına rağmen Türkiye ye desteğini sürdürmüş ve Ulusal Diyabet Kongresi Başkanlığı nı yapmıştır da Türkiye Diyabet Vakfı, Sağlık Bakanlığı, üniversiteler birlikte Diabet-2020 Platformu çalışmalarını başlatmış ve ulusal strateji belgesini yayınlanmıştır yılında Diyabet Diyetisyenliği Derneği (DİYED) kuruldu yılında DİYED diyabette beslenme tedavisi algoritması yayınlandı yılında Ulusal Diyabet Konsensus Grubu tarafından Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi hazırlandı ve Diyabet Vakfı tarafından basıldı. Nisan 2016 yılında 6. Baskısı yapıldı. Ayrıca vakıf çalışmaları arasında GAPDİAB (18 kasım 2000, iki yıllık Güneydoğu Anadolu Destek Projesi), DOGUDİAB, Diabet Diyabette Stratejik Vizyon ve Hedefler, DAKE (Ulusal Diyabet Akran Hasta Eğitim Programı, Diyabeti Durduralım, Diyabet Parlamentosu sayılmalıdır. Ekim 2002 Hasta Hakları Hukuk Bürosu kuruldu yılında, 12 üniversite, TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, hükümet kurumları, diğer bakanlıklar, sivil toplum kuruluşları ve şahıslar olmak üzere Ankara da büyük bir çalıştay düzenlendi. Bunun sonucunda Türkiye Diabet Önleme ve Kontrol Programı Eylem Planı hazırlanarak TC Sağlık Bakanlığı (yayın no.816) Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından yayınlandı yılına gelindiğinde 51 üniversitede diyabet ve endokrinoloji birimleri oluşmuştur, hızla devam etmektedir yılında 109 bilim dalına erişilmiştir. Diyabet Diyetisyenleri Derneği (TDD) tarafından Türkiye de ulusal düzeyde, diyetetik alanında tedaviye yönelik ilk rehber, 2014 yılında Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Önerileri-2014 Rehberi adıyla yayınlanmıştır. Ayrıca, TC Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Kurumu tarafından Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitici Rehberi, Yetişkin Diyabetli Bireyler için Eğitici Rehberi 1.basamakta çalışan diyetisyenlere yönelik Diyabette Beslenme Tedavisi ve Karbonhidrat sayımı konulu eğitim serisi programları düzenlenmiştir. Mart 2015 tarihi itibariyle 466 hemşire Diyabet Hemşireliği Derneği tarafından Diyabet Hemşiresi olarak sertifikalandırılmıştır yılında Türk Diyabet Cemiyeti ilk Özel Diyabet Hastanesi açıldı. Türkiye Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu üniversiteler işbirliğinde Türkiye Diyabet Programı yayınlandı yılında Ulusal Diyabet Kongresi Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı, Diyabet Diyetisyenliği Derneği, Diyabet Hemşireliği Derneği katkılarıyla 54. Kez gerçekleşiyor. Diyabet Diyetisyenliği ve Diyabet Hemşireliği Sempozyumları da 20. Kez yapılıyor. Ulusal Diyabet Eğitimi çalışmaları devam etmektedir. Her yıl yılda iki kez olacak şekilde eğitim kursları devam etmektedir. Ancak, son yıllarda hemşire ve diyetisyen eğitimleri kurulmuş olan kendi meslek derneklerinin düzenlediği sertifikalı programları şeklinde de devam etmektedir. Ulusal Diyabet Eğitim Grubu aynı zamanda TEMD Diabetes Mellitus Çalışma Grubu içinde olarak çalışmalarımızı devam ettiriyoruz. Ülkemizde ilk kez olarak, da TEMD yönetim kurulu kararıyla Diabetes Mellitus Çalışma Grubu tarafından tüm diyabetle uğraşan ekibin katkı ve desteklerini de alarak Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu, hazırlanmıştır. İki yılda bir yeniden görüşler alınarak yenilenen kılavuz çok büyük bir kabul görmüştür 43

46 ve 2017 de Yenilenmiş 9. Baskısı kullanıcının hizmetine sunulmuştur. Diyabet, günümüzde en önemli toplumsal sağlık sorunlarından birisidir. Giderek artan sıklığı ve tedavi seçenekleri arasında neredeyse hiç değişmez olan ana başlık; güncellenmiş, hastanın özyönetim eğitimi alarak yaşam biçimi şekline dönüştürülmüş bir eğitimin ve hasta yakınlarının ve toplumun eğitiminin diyabetin önlenmesinde, tedavisinde ve kontrolünde hatta geriletilmesinde son derece etkin olduğudur. Bu konuda zorluk, erişkin eğitiminden kaynaklanan yöntem zorluğudur. Ülkemizde; gerek diyabet eğitimi gerekse de diyabet eğitici eğitimiyle ilgili yeterli birikimimiz vardır. Günümüzde de aynı şevk ve sorumluluk duygusu ile çalışmalar düzenli olarak devam etmektedir. Türkiye diyabet yolculuğunda, yakın ilgi ve çalışmalarıyla zaman zaman daha ön plana çıkan öngörüleriyle ve bireysel büyük emekler veren kişi ve grupların katkılarıyla çok yol alınmıştır. Türkiye de diyabete ilgi duyan ilk hekimlerden bu yana tüm emeği geçenleri minnet ve şükranla anıyoruz. Tüm zamanlarda, bu konudaki engeller ve olanaksızlıklar da eşyanın tabiatına uygun olarak gerçekleşmiştir. Diyabet eğitiminin öneminin erken kavranmasıyla özellikle bu konuda çok çaba sarf edilmiştir. Bu emekler, henüz istendik düzeyde ve sonuçlarıyla tartışılabilecek kadar kurumsallaşamamıştır. Ancak; bizi bugüne taşıyan çok önemli bir deneyim ve birikim oluşmuş, sıkıntıların farkındalığı ve nasıl yapılması gerektiği konusunda tartışmasız çok büyük kazanımlar sağlanmıştır. Hastalıkların tedavisinde dünyada ve ülkemizde ekol anlayışı vardır ve doğrudur. Ancak, diyabet ve eğitimi söz konusu olduğunda; ülke çapında enerjinin bir araya getirildiği daha ortak söylemlere, yöntemlere, sonuç odaklı projelendirmelerle desteklenmeye, kolaylaştırılmaya, alt yapı/eleman desteğine ve geri bildirimlerle yenilenmeye muhtaçtır. Zorluklar; eğitim modellemelerinden, yöntemdeki farklılıklardan, kayıt altına alınma konusundaki yetersizliklerden kaynaklanmaktadır. Bu durum performansı etkilemekte, eğiticilerin ve eğitilenlerin isteksizliğiyle verimsizliğe yol açmakta ve bireysel davranışlarla hedeften sapmalarla sonuçlanmaktadır. Diyabet; sürekli eğitimin en önemli konularından birisidir. Değişim günümüzde en önemli olgudur ve her türlü değişim eğitimi etkilemektedir. Değişiminin göstergesi de, evrensel ve bilimsel bilginin sürekli artması ve hızla yenilenmesidir. Diyabet gibi uzun soluklu bir hastalıkta tedavinin ve önlemenin en değerli parçası olarak diyabet eğitimindeki değişim de, yenilenmeyi ve bunu yaşama aktarmayı zorunlu kılar. Diyabet eğitimi yeniliklere çok hızlı uyumu gerektiren bir süreçtir. Bileşenleri; hasta, hekim, diyabet hemşiresi, diyabet diyetisyeni, podiatris vb başta olmak üzere tüm sağlık çalışanları, aile ve toplum, sağlık otoritesi, besin endüstrisi, üniversiteler, sivil toplum kuruluşları, araştırmacılar, her konudaki eğitimciler, basın-yayın kuruluşlarıdır. Hiç kuşkusuz en önemli konumda olan hastalardır. Diyabet gibi her kesimi ilgilendiren yaşam boyu süren kronik bir hastalıkta, bireylerin bilgilere uyum sağlaması ve yeni yaklaşımlar üretmesi, bunları kullanabilme becerisi öğrenme çevikliği - yüksek performans gösterebilme yetisi gerektirir. Öğrenme çevikliği kazanılması da öğrenme kültürünü yaygınlaştırır. Öğrenme çevikliği kazandırmak sürekli eğitimin başarısı için gereklidir. Kısaca bireye ne yapacağını bilmediğin zaman ne yaparsın? sorusuna cevap verebilme becerisi kazandırmaktır. Bu açıdan bakıldığında, diyabet gibi sürekli eğitimin zorunlu olduğu durumlarda toplumsal bir sonucu gerçekleştirmek ve başarılı olabilmek için; kurumsal eğitimlerin ilk basamakları olan aileden başlayarak, okul öncesi dönemde ve tüm eğitim-öğretim süreci boyunca herkese beslenme, sağlıklı yaşam biçiminin gerçek anlamı zorunlu dersler ve uygulamalar şeklinde verilmeli 44

47 Türkiye de Geçmişten Günümüze Diyabet ve Diyabet Eğitimi Yolculuğu ve okuldaki eğitim süreci sonlanmış olsa bile yaşam boyu eğitim şeklinde verilmesi sürdürülmelidir. Böylece, ilk aklımıza gelenin ve en kolayın seçilerek, güncelleme gereksiniminin ve bilimsel doğru bilginin ve yeni bilginin aranması bilincinin ve refleksinin kaybedilmesine yol açan alışkanlıklar erken yaşlarda değişime uğrayabilir. Yeni bilgilerle yeni yollar ve yeni becerilerle yeni çözümler üretebilmek becerisinin neredeyse kimlik özelliği olduğu bir sonuca ulaşılabilir. Bitirirken Diyabet yönetiminde özellikle yaşam kalitesini artırma, önlenebilirlik, komplikasyonlarını durdurma ve /veya en aza indirme hedefi söz konusu olduğunda eğitim çok önemli bir konuma gelmektedir. Diyabet gibi uzun soluklu bir hastalıkta tedavinin ve önlemenin en değerli parçası olarak diyabet eğitimindeki değişim de, yenilenmeyi ve bunu yaşama aktarmayı zorunlu kılar. Çalışmalar, tedavi başarısında etkili olan faktörleri ayrıntılı irdeleyerek, ortak hedefler doğrultusunda ve ekip halinde daha yakın ilişkiler içinde olmak ve farkındalığı artırarak tedavi başarısını da artırmak gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır. Toplumsal, bireysel ve ulusal diyabet yönetimi ortak hedeflerine ulaşmak için; farkındalığı yüksek, eğitimli, özyönetim bilgisini yaşamında davranış değişikliğine dönüştürmüş olan hastalar ve yakınlarıyla hedefe ulaşma bilinci ve gayretinin sürekliliği gerekir. Diyabet yönetiminde gerçek öğrenme ve sürdürülebilirlik konusu da takım çalışması, toplumsal bilinçli destek ve kurumsallığı içinde barındırır. Konu dünyanın en önemli hastalık başlatıcılarından birisi olarak diyabet olunca da; ortak hedeflere adanmış, motive, yeniliğe odaklanmış, öğrenme çevikliği kazanmış, şeffaf, keskin öngörülerle donanmış, engellerle uğraşarak zaman yitirmeyecek kadar uyumlu bir takım çalışması gerektirir. AADE (2011) önerileriyle de uyumlu olarak tüm diyabetik bireyler, kolaylaştırılmış tedavi olanaklarına, diyabet özyönetim eğitimine erişebilmelidir (Kanıt A), diyabet özyönetimi ve eğitim öncelikle davranışları destelemeye yönelmelidir (Kanıt B), diyabet özyönetimi eğitimi eğitilmiş eğiticilerle verilmelidir (Kanıt A),diyabet özyönetimi eğitim sürecinde beş başlık yer almalıdır: Tanılama, hedef belirleme, planlama, uygulama, değerlendirme (Kanıt C). Bu yönleriyle diyabet özyönetimi ve eğitiminin; kurumsallaşmış, tutarlı, geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış, pratik yaşamda uygulanabilir, anlaşılabilir ve tekrarlanabilir nitelikte, ölçme değerlendirmeye uygun, veri analizini kolaylaştırıcı olmasına ihtiyaç vardır. Ayrıca; sağlıklı olma sağlıklı kalma bilincinin okul öncesinden başlatılması ve sürekli eğitime dahil edilmesi gerekir. Önceliğimiz gerçek, bilimsel ve tam öğrenmeyi sürekli kılmaktır. Toplumsal gelişmişliğin ve diyabetle ilgili hedeflerimize istendik şekilde ulaşabilmemizin en önemli parçası gerçek öğrenme ve geri bildirimlerle sürdürülebilir bir öğrenme akışı sağlamaktır. Teşekkür Türkiye diyabet yolculuğunda çok emek verilmiş ve çok da deneyim kazanılmıştır. Toplumsal bir gerçeklik olarak bu yolculukta, her anlamda emeği geçenlere, herkese sonsuz minnet ve şükranlarımızla teşekkürlerimizi sunuyor, gelecekte yeni çalışmaları başlatacak ve sürdürecek olanlara da başarılar diliyoruz. KAYNAKLAR 1. IDF Diabetes Atlas. Eight Edition Satman I, Yılmaz T,etal. Population basad Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey: Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 25:1551-6, Hatemi Hüsrev. Türkiye de Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dallarının Kısa Tarihçesi. Diabet Bilimi. 6(1):29-32, Hatemi Hüsrev. Türkiye de Endokrinoloji Bilim Dalı, Diabet Bilimi ve Derneklerin Tarihçesi. 45

48 CSA Global Publishing 2008, İstanbul, 104 sayfa 5. Hatemi, H. Türkiye de Endokrinoloji ve Diabetin Tarihi.121, Medikal 2013, 160 sayfa, İstanbul 6. Erdoğan G. Türkiye de Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalının Gelişimi, 150 sayfa, 2015, Ankara 7. Bağrıaçık N.Türkiye de Diyabetin Tarihçesi, Oğlak Yayıncılık 2014, 269 sayfa, İstanbul 8. Bağrıaçık N. Dünden Bugüne Diyabet: Dünyada ve Ülkemizdeki Durum. 50.Ulusal Diyabet Kongresi 9. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyolarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-yenilenmiş 9.baskı-2017, Miki Matbaacılık San Tic Ltd Şti, Akara, 230 sayfa 10. Geçmişten Geleceğe Diabetes Mellitus. TEMD Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grubu. Editörler: Prof Dr Şazi İmamoğlu, Prof Dr İlhan Satman, Prof Dr Sema Akalın, Doç Dr Serpil Salman, Prof Dr Candeğer Yılmaz. Pelin Ofset Matb Ltd Şti. Aralık 2015, Ankara. ISBN , 640 sayfa 11. Satman I, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, and ADMIRE Study Group. Adherence to Guidelines and its Effect on Glycemic Control During the Management of type 2 Diabetes Mellitus in Turkey. The ADMIRE STUDY. TurkJEM 14:66-72,2010.; 12. Satman I, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, and ADMIRE Study Group. Adherence to Guidelines and its Effect on Glycemic Control During the Management of type 2 Diabetes Mellitus in Turkey. The ADMIRE STUDY. Diab Res Clin Pract Satman I, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, and ADMIRE Study Group. Adherence to Guidelines and its Effect on Glycemic Control During the Management of type 2 Diabetes Mellitus in Turkey. The ADMIRE STUDY. State of Art of Therapeutic Endocrinology ed.sameh Magdeldin. Intecopen.com. org/ /2906. Chapter 7, p , Nevin Dinccag, Selda Gedik, Serpil Salman, Yıldız Tütüncü, İlhan Satman. IDF 2011, oral presentation 15. Ilkova et al. The International Diabetes Management Practices Study - Turkey s 5th Wave Results Turk J Endocrinol Metab 2016;20: Allen N. The Hystory of Diabetes Nursing Diabetes Educator.29:976-89, AADE (2011). Guidelines for the Practice of Diabetes Self-Management Education and Training (DSME/T). (cited 02 December 2013) aade/resources/pdf/research/guidelines_final_2 1_11pdf 18. Deakin, TA.,Mac Shane, CE, Cade JE., Williams, RDRR. Group based training for self management strategies in people with type 2 DM (review).the Cochrane Colloboration Published by John Wiley &Sons Ltd. 3:1-45, Duncan,I, Birkmeyer C., Coughlin S., Li Q., Sherr D., Boren, S., Assessing the value of diabetes education. The Diabetes Educator. 35(5): DOI:1177/ Atmaca HU,etal.Diyabetik hastalarda hastalık bilinç düzeyi ve farkındalık. İstanbul Med J.16:101-4, Sürücü HA, Kızılcı S. Diyabet Özyönetimi Eğitiminde Grup Temelli Eğitim, Bireysel Eğitimden Üstün Mü? DEUHYO ED.2014; Senemoğlu N. Gelişim, öğrenme ve öğretim. Kuramdan Uygulamaya, 14.baskı,Pagem Akademi Yayınları, Ankara, Yeşilyaprak B. Eğitimde Rehberlik Hizmetleri. Nobel Yayınları, Ankara, Woolfolk AE. Educational Psychology.5th ed. Boston:Allyn and Bacon,

49 Statin Dışı İlaçlarla Son Durum: -PCSK9 İnhibitörleri DİYABETLİ BİREYLERE HANGİ BESLENME MODELİ ÖNERİLMELİ? Dr. Dyt. Cemile İDİZ 1, Prof. Dr. Emel ÖZER 2 1 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 Diyabet Diyetisyenliği Derneği ÖZET Bin dokuz yüzlü yılların özellikle ikinci çeyreğinden itibaren başlayan ve günümüze dek artarak devam eden çalışmalarla diyabet yönetiminde en etkili beslenme modeli arayışı sürmektedir. Bu konudaki araştırmalar daha çok çok düşük kalorili diyetler, düşük karbonhidratlı ve düşük yağlı diyetler, vejetaryen ya da vegan beslenme, DASH beslenme modeli ve Akdeniz tipi beslenme modeli üzerine yoğunlaşmıştır. Bu derlemede, bahsi geçen diyet ve beslenme modellerinin diyabet tedavisindeki yerlerinin bilimsel literatür doğrultusunda incelenmesi hedeflenmiştir. Çeşitli kılavuzlarda, Akdeniz, DASH ve bitkisel bazlı diyetlerin, diyabetik bireyler ile ilişkili olumlu sonuçları nedeniyle sağlıklı beslenme modellerine örnek teşkil ettiği vurgulanmaktadır. Düşük karbonhidratlı diyetlerin rolü ise henüz net değildir. Sonuç olarak bireyselleştirilmiş beslenme planı, belirli beslenme modellerinin önerilmesinden ziyade kişisel tercihler, ihtiyaç ve hedefler üzerine odaklanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Beslenme modelleri, diyabet, düşük kalori, DASH ABSTRACT Which Nutrition Model Should be Recommended to Individuals With Diabetes? There have been increasing number of studies, which have been looking for most effective nutrition model in the management of diabetes since the second quarter of the 1900s. Researches on this subject mostly focuses on very low calorie diets, low-carbohydrate and low-fat diets, vegetarian or vegan nutrition, DASH dietary model and Mediterranean diet model. In this review, it is aimed to examine the place of dietary and nutritional models in the treatment of diabetes with the scientific literature. In various guidelines, it is emphasized that Mediterranean, DASH and vegetable based diets are examples of healthy nutrition models due to the positive results associated with diabetic individuals. The role of low-carbohydrate diets for diabetes is not clear yet. As a result, the personalized diet plans should focus on individual s preferences, needs and intentions rather than the recommendation of certain nutritional models. Keywords: Nutrition models, diabetes, low calories, DASH Giriş İnsülinin keşfinden önce (1921) diyabetin tedavi seçenekleri, açlık diyetleri ve çok düşük karbonhidratlı diyetlerden oluşmuş; karbonhidrat (KH) kısıtlaması önerileri 1960 lara kadar devam etmiştir (1). Beslenme modelleriyle ilişkili yayınlar incelendiğinde, yaklaşık yüz yıl öncesine dayanan araştırmalar göze çarpmaktadır; örneğin Rabinowitch in 1930 yılında yayınlanan makalesinde yüksek karbonhidratlı ve düşük kalorili diyetlerin diyabet tedavisindeki etkinliği sorgulanmaktadır (2). Günümüzde hala diyabet yönetiminde en etkili beslenme modeli arayışının devam etmesi nedeniyle bu derlemede, özellikle diyabet tedavisinde rolü en çok irdelenen beslenme modellerini bilimsel literatür doğrultusunda incelemeyi hedefledik. 47

50 Çok Düşük Kalorili Diyetler Çok düşük kalorili diyetler, günlük <800 kkal enerji sağlayan programlardır (3) yılında Henry ve arkadaşlarının çalışmasında tip 2 diyabetli 30 bireye 40 gün boyunca 330 kkal lik diyet verilmiş ve ortalama açlık plazma glukozu başlangıçta 297 +/- 13 mg/ dl, 10. günde 158 +/- 10 mg/dl, 40. günde ise 138 +/- 9 mg/dl olarak saptanmıştır. Bu çalışmada dikkat çeken nokta ise açlık glukozundaki azalmanın %87 sinin ciddi ağırlık kaybından önce gerçekleşmiş olduğu sonucudur (4). Bu noktada karşımıza ikiz siklus hipotezi çıkmaktadır. Örneğin bazı araştırmacılara göre, biliopankreatik diversiyondan bir hafta gibi kısa bir süre sonra kan glukoz seviyelerinin normale dönmesi, sadece ameliyatın inkretin hormonlar üzerine olan etkisine bağlanmamalıdır; ikiz siklus hipoteziyle muhtemel mekanizma açıklanarak tip 2 diyabetin geri dönüşüm etiyolojisi üzerinde durulmaktadır (5). İkiz siklus hipotezi ektopik yağ birikimini harekete geçiren mekanizmaları açıklamaktadır. Bu hipoteze göre uzun süreli aşırı kalori alımı, lipogenez yoluyla karaciğerde yağ birikimini hızlandırmaktadır. Ayrıca insülin direnci ve hepatik glukoz üretimi daha da artmaktadır. Zamanla, bu durum kan glukoz düzeylerinin yükselmesine ve hiperinsülinemiye neden olur. Ayrıca karaciğerdeki aşırı yağın VLDL de bir artışa yol açması nedeniyle pankreatik adacık hücreleri dahil olmak üzere tüm dokularda yağ artar. Adacık hücrelerindeki aşırı yağ, besinlere yanıt olan akut insülin sekresyonunu olumsuz etkiler; bu da postprandiyal hiperglisemiye ve nihayetinde klinik diyabetin başlamasına neden olur (6). Tip 2 diyabete özellikle karaciğer ve pankreastaki aşırı yağın neden olduğunu öne süren ikiz siklus hipotezi, Lim ve arkadaşları tarafından 600 kkal/gün enerji içeren diyetle negatif enerji dengesi sağlanarak test edilmiştir. Diyabet süresi 4 yıldan kısa olanların dahil edildiği çalışmada insülin direnci ve karaciğer yağ içeriği 7 gün içinde normalize edilmiştir; pankreatik yağ 8. haftada azalmış, beta hücre fonksiyonu normale doğru artmıştır (7). Ancak 2017 yılında yayınlanan Murakimi ve arkadaşlarının çalışmalarında, pankreastaki ektopik yağ birikimlerinin, beta hücre apoptozunu indüklediği ve diyabet gelişimine yol açtığı yaklaşımlarını test etmek amacıyla diyabeti olan ve olmayan bireylerdeki intrapankreatik yağın β ve α hücre kütlesi üzerindeki etkileri incelenmiş; diyabeti olan ve olmayan bireylerin intrapankreatik yağ alanı ölçümleri arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ayrıca, intrapankreatik yağ alanı ile glikolize hemoglobin ya da β ve α hücre alanları arasında bir ilişki bulunmamıştır (8). Diğer taraftan 1970 lerde çok düşük kalorili diyet uygulayan en az 60 kişi hayatını kaybetmiştir. Ağırlık kaybından önce sağlıklı olan ve bu diyetlerin uzun süreli kullanımı sonrasında aniden ventriküler aritmi geçiren 17 kişi üzerinde kapsamlı değerlendirme yapılmış; protein-kalori yetersizliği veya elektrolit anormalliklerinin bu bireylerin ani ölümlerinde rol oynamış olabileceği düşünülmüştür (9).Çok düşük kalorili diyetlerin etkisini değerlendirmek adına daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda, bu bilgi dikkate alınarak beslenme planları oluşturulmuştur (10). Bu diyetlerin, hastaların yakın takibinin yapılacağı tıbbi bir ortamda ve deneyimli hekim kontrolünde uygulanmasının güvenilir olduğu vurgulanmaktadır (9). Lean ve arkadaşları, çok düşük kalorili diyetin tip 2 diyabetteki uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek adına DiRECT çalışmasını tasarlamışlardır. Bu araştırmaya son 6 yıl içinde tip 2 diyabet tanısı alan, Beden Kütle İndeksi (BKİ) kg / m² olan, insülin tedavisi almayan, yaş arası bireyler dahil edilmiştir. Müdahale grubunda (n=149) tüm OAD ve antihipertansifler çalışmanın ilk günü kesilmiş; 3-5 ay boyunca kkal / gün formüla diyet (%59 karbonhidrat, %13 yağ, %26 protein, %2 lif) uygulanmış ve kademeli olarak yeniden beslenmeye geçiş (2-8 hafta) (%50 karbonhidrat, %35 toplam yağ ve %15 protein) sağlanmıştır. Çalışmanın birinci yıl verileri değerlendirildiğinde diyabet remisyon oranının kontrol grubunda (n=149) %4 iken müdahale gru- 48

51 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Diyabet Tedavisi bunda %46 olduğu saptanmıştır (11). Oysaki yoğun yaşam tarzı değişikliğiyle diyabet remisyonunu değerlendiren LOOK AHEAD çalışmasında ( kkal/gün enerji alımı) bireylerin birinci yıldaki remisyon oranları %11,5 düzeyinde saptanmıştır (12). Çok düşük kalorili diyetlerin diyabet remisyonu üzerine etkileri değerlendirilmeye devam ederken kılavuzlar bu konuda temkinli davranmaktadır. Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation-IDF) 2017 önerilerinde, tip 2 diyabeti olan fazla kilolu ve obez hastaların günlük kalori alımını 500 ila 600 kalori azaltması ve mümkünse düşük kalorili diyet (günde 800 ila 1200 kalori) uygulamalarına yardımcı olacak bir diyetisyene yönlendirilmeleri vurgulanmaktadır (13). Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association-ADA) kılavuzunda ise ağırlık kaybının, günlük kalori alımının kkal azaltılması veya kadınlar için kkal/gün ve erkekler için kkal/ gün olan yaşam tarzı programları ile sağlanabileceği bilgisine yer verilmiştir (14). Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi nde çok düşük kalorili diyetlerle (<800 kkal/gün), kısa süre içinde >%5 ağırlık kaybı sağlanması hedeflenen bireylerin özenle belirlenmesi ve uygulamaların yakın klinik izlem altında olması gerektiği belirtilmiştir (15). Düşük Karbonhidratlı ve Düşük Yağlı Diyetler Snoorgaard ve arkadaşlarının 2017 yılında yayınlanan meta analizlerinde karbonhidrat kısıtlamasının tip 2 diyabetteki etkinliği değerlendirilmiştir. Düşük-orta KH li diyetlerle (<%45), yüksek KH li diyetlerin (%45-60) kıyaslandığı on randomize çalışma verisinin (n=1376) incelendiği meta analizde, KH kısıtlamasının tip 2 diyabette glisemik kontrol üzerinde kısa vadede (3-6 ay) izokalorik yüksek KH li diyetten (%45-60) daha büyük bir etkiye sahipken, uzun vadede (>12 ay) HbA1c nin iki grupta benzer olduğu saptanmıştır. Bu durumun diyete uyumda azalmayla ilişkili olabileceği; bağırsak mikrobiyotasındaki değişikliklerden veya kademeli adaptif mekanizmalardan kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Ayrıca tüm çalışma sürelerinde izo-kalorik iki diyetin de vücut ağırlığı, LDL kolesterol ve yaşam kalitesi üzerinde benzer etkileri olduğu gözlenmiştir (16) yılında ise Tay ve arkadaşlarının tip 2 diyabetli bireylerde düşük ve yüksek karbonhidratlı diyetin etkilerini değerlendirdikleri randomize çalışmaları yayınlanmıştır. Bu çalışmada katılımcılara 2 yıl hipokalorik diyet (<%10 doymuş yağ) +180 dk/hafta egzersiz planı uygulanmıştır. Düşük KH (KH %14, protein %28, yağ %58) grubu (n=33) ve yüksek KH (KH %53, protein %17, yağ %30) grubunun (n=28) çalışma sonundaki verileri kıyaslandığında düşük KH grubunda, diyabet ilacı kullanımı, glisemik değişkenlik ve TG düzeylerinde anlamlı azalma; HDL seviyesinde ise anlamlı artış saptanmasına karşın ağırlık kaybı, vücut yağ kaybı, kan basıncı, HbA1c, açlık glukozu ve LDL kolesterol düzeylerinde iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (17). Düşük karbonhidratlı diyetin uzun vadede böbrek fonksiyonlarına etkisi bu diyetle ilgili endişe duyulan konulardan biridir. Bu konuyla ilgili yapılan bir çalışmada düşük KH (< 50 g/gün KH; %14, protein %28, yağ %58) grubuna (n=58) ve yüksek KH (KH %53, protein %17, yağ %30) grubuna (n=57) hipokalorik diyet (eksi kkal/gün) uygulanarak katılımcılar 12 ay süreyle takip edilmişlerdir. Çalışma sonunda serum kreatinin ve egfr düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (18). Ancak protein alımlarının düşük KH grubunda 1.3 g/kg/gün olması dikkat çeken noktalardandır. Diyabet kontrolünde düşük yağlı diyetin düşük karbonhidratlı diyete göre üstünlüğünün olup olmadığı konusunda birçok çalışma yapılmış ve bu çalışmaların bir kısmında düşük karbonhidratlı diyetin daha iyi sonuçlar verdiği gözlenirken çalışmaların bir kısmı ise düşük yağlı diyetler lehine sonuçlar vermiştir. Örneğin, Diabetes Prevention Program (DPP) çalışmasının 1. yılında diyabet riski 49

52 yüksek bireylerin, en çok yüksek karbonhidratlı, yüksek lifli ve düşük yağlı diyetle kilo kaybettiği saptanmıştır (19). Benzer şekilde Finlandiya Diyabet Önleme Çalışması nın 3. yılında, diyabet riski yüksek bireylerin, yüksek yağlı-düşük KH li diyet tüketenlere kıyasla düşük yağlı diyetle (yağ<%30) daha çok ağırlık kaybettiği ve diyabet insidansının bu grupta daha düşük olduğu saptanmıştır (20). Diğer taraftan Miller ve arkadaşlarının çalışmasında yeni tanı alan ve 8 yıl takip edilen tip 2 diyabetlilerde, düşük karbonhidratlı Akdeniz diyeti (<%50 KH, %30 yağ), düşük yağlı diyete (<%30 yağ) kıyasla ilaca başlama süresini geciktirmiştir (21). Meckling ve arkadaşlarının çalışmalarında fazla kilolu ya da obez bireylerde 10 haftalık takip sonucu, düşük yağlı diyet (%17,8 yağ) ve düşük KH li diyet (KH %15,4) kıyaslandığında, iki diyetin de ağırlık, vücut yağ kaybı, sistolik ve diyastolik kan basıncı üzerine eşit derecede etkili olduğu saptanmıştır. Ancak düşük KH li diyet grubunun sirküle insülin konsantrasyonları anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (22). Bir başka çalışmada ise düşük karbonhidratlı diyet (KH %20) uygulayan tip 2 diyabetli bireylerin yaşam kalitesi skorları 1. yılda anlamlı şekilde yükselirken, düşük yağlı diyet (KH %55-60, %30 yağ) uygulayanlarda değişiklik saptanmamıştır. Ağırlık kayıpları ise benzer bulunmuştur (23). Jonasson ve arkadaşlarının çalışmasında, altı ay boyunca düşük karbonhidratlı (KH %20) veya düşük yağlı (KH %55-60, %30 yağ) diyet uygulayan grupların ağırlık kayıpları benzerken; karbonhidratı kısıtlı diyetin düşük dereceli inflamasyon üzerine olumlu etki gösterdiği saptanmıştır (24). Vejetaryen ya da Vegan Beslenme Gözlemsel çalışmalarda, vejetaryenlerdeki tip 2 dm oranı, vejetaryen olmayanların yaklaşık olarak yarısı kadar saptanmıştır. Düşük yağlı vegan diyetlerin glisemik kontrol üzerindeki etkisi; temelde ağırlık kaybına atfedilmekle beraber; doymuş yağın ve yüksek Gİ li besinlerin azaltılması; diyet lifi ve bitkisel protein alımının artması ya da intramiyoselüler lipit konsantrasyonlarının azalmasının da glisemi üzerine etkileri olduğu düşünülmektedir (25). n-3 yağ asitlerinin, Fe, Zn, Ca minerallerinin, D ve B12 vitaminlerinin yetersizliği bu diyetlerle ilgili endişe kaynakları iken düşük doymuş yağ ve kolesterol alımı ile yüksek lif ve fitokimyasal alımı ise bu beslenme modelinin artıları olarak gösterilmektedir. Bazı vakalarda suplemanlar ya da zenginleştirilmiş besinlerin, besin öğelerinin karşılanmasını destekleyebileceği vurgulanmakta; özellikle B12 vitamini suplemantasyonun tüm vejetaryen bireylere uygulanması gerekliliğinin altı çizilmektedir (26, 27). Bu konuda yapılan en uzun süreli araştırmalardan biri olan Barnard ve arkadaşlarının çalışmasında düşük yağlı vegan diyetle (n=49), geleneksel diyabetik diyetin (2003 ADA önerilerine göre) (n=50) tip 2 diyabet kontrolündeki etkinliği değerlendirilmiştir. Çalışma sonunda günlük kalori alımı, ağırlık, BKİ, bel çevresi, kalça çevresi, A1C, crp, total ve LDL kolesterol iki grupta da anlamlı şekilde azalırken gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (28). Yine Barnard ve arkadaşlarının 2018 yılında yayınlanan ve tip 2 diyabette vegan diyetin rolünü inceleyen çalışmalarında ise bir gruba (n=24) porsiyon kontrolü eğitimi ve bireyselleştirilmiş tıbbi beslenme tedavisi (%50 KH (166 g), %21 protein, %30 yağ) uygulanmışken, diğer gruba (n=21) düşük yağlı vegan diyet (%71 KH (265 g), %14 protein, %18 yağ) verilmiştir. 20 haftalık takip sonucunda, günlük kalori alımı, ağırlık, BKİ, A1C, LDL kolesterol iki grupta anlamlı şekilde azalırken gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (29). Vejetaryen beslenme modelinin tip 2 diyabetli bireylerde yaşam kalitesi, ruh hali ve yeme davranışları üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada, vejetaryen grup (n=37) ve kontrol grubu (n=37) 24 hafta boyunca takip edilmiştir. Çalışma sonucunda her iki diyet, yaşam kalitesi ve ruh hali üzerinde olumlu bir etki yaratmıştır. Ancak vejetaryen diyetin pozitif etkisi daha fazla bulunmuştur. Bu durumun reseptör dinamikleri ve nörotransmiter sentez hızlarındaki farklılıkların etkisinden kaynaklanabileceği düşünülmüştür (30). 50

53 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Diyabet Tedavisi DASH Beslenme Modeli Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) beslenme modeli, toplam yağ, doymuş yağ, kolesterol ve sodyum içeriğinin düşük olması; buna karşılık kalsiyum, potasyum, magnezyum mineralleri ile lif ve protein içeriğinin yüksekliği ile dikkat çeken bir beslenme modelidir (31). Diyabetli bireylerde hipertansiyon riski daha yüksektir. Ayrıca bu beslenme modelinin pratik, özel gıda veya supleman gerektirmeyen ve tüm aile bireyleri tarafından uygulanabilir bir model olması da avantajları olarak sıralanmaktadır (32). Shirani ve arkadaşlarının DASH diyetinin glisemik kontrol üzerine etkilerini değerlendirdikleri meta analizde, 16 haftadan uzun süre takip edilen hastaların açlık insülin düzeylerinin DASH grubunda anlamlı şekilde azalabileceği saptanırken; aynı meta analizde açlık kan glukozu ve HOMA-IR de gruplar arasında anlamlı değişiklik gözlenmemiştir (33). DASH diyetinin tip 2 diyabette hipertansiyona etkisini araştıran bir başka çalışmada, DASH diyeti (25-30 kkal/ kg, %55 KH, %18 protein, %27 yağ) uygulayan gruba (n=20) aynı zamanda haftada 5 gün dk yürüyüş önerilmiştir. Kontrol grubuna (n=20) ise ADA önerilerine göre beslenme tedavisi (25-30 kkal/kg, %50-60 KH, %10-20 protein, %25-30 yağ) uygulanmıştır. Dört haftalık takip sonrasında sistolik ve diyastolik kan basıncı vaka grubunda anlamlı şekilde azalırken; açlık kan glukozu, HbA1c ve lipid profili açısından 2 grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (34). Tip 1 diyabette DASH diyetinin glisemik kontrole olan etkisi ise Peairs ve arkadaşları tarafından değerlendirilmiştir. Bu araştırmada adolesan tip 1 diyabetli bireyler, sürekli glukoz monitorizasyon sistemleri (continuous glucose monitoring-cgm) ile üçer günlük sürelerle takip edilmişlerdir. Çalışma sonunda glisemik değişkenlik açısından diyabete modifiye DASH diyeti ve mevcut beslenme arasında anlamlı fark saptanmamıştır (35). Akdeniz Tipi Beslenrme Modeli Bu beslenme modelinde karakteristik olarak, bol miktarda sebze, meyve, baklagil, kuruyemiş, balık ve zeytinyağı tüketimi vardır; süt ürünleri ve şarabın ılımlı tüketimi önerilirken; tereyağı, krema, şekerli yiyecek ve içecekler ile kırmızı ve işlenmiş etlerin tüketimini azaltılmıştır (36, 37). Sleiman ve arkadaşları, inceledikleri çalışmaların çoğunda Akdeniz diyetinin glisemik kontrol ve kardiyovasküler hastalıklara (KVH) yönelik olumlu etkileri olduğunu vurgulamaktadırlar (38). Öyleki, Koloverou ve arkadaşlarının bireyleri 10 yıl süreyle takip ettikleri çalışmalarında diyabet riski, en uyumlu grupta en uyumsuz gruba göre %62 oranında daha düşük bulunmuştur (39). Diyet polifenolleri, kimyasal yapıları nedeniyle, özellikle glukoz homeostazı ile ilgili moleküler yolaklarla etkileşerek çoklu biyoaktiviteler sergilemektedirler. Bu nedenle Akdeniz diyetinin insülin direnci ve tip 2 diyabet üzerine olumlu etkilerinin polifenollerden kaynaklandığı düşünülmektedir (36). Bir başka derlemede ise Akdeniz diyetinin içerdiği biyoaktif besin bileşenleri ve fitokimyasalların, metabolik yolaklar üzerindeki sinerjik etkileri nedeniyle metabolik sendrom, tip 2 diyabet ve KVH riskini azalttığı belirtilmektedir (40). Tüm bu olumlu etkilerin yanı sıra diyabet ve Akdeniz tipi beslenme modeli etkileşimleri üzerine son yıllarda yapılan araştırmalarda, Akdeniz tipi beslenmenin prediyabet ve diyabetli hastalarda endotel fonksiyonunu iyileştirdiği (41); yeni tanı almış tip 2 diyabetli hastalarda, düşük yağlı diyetle kıyaslandığında ise, subklinik ateroskleroz progresyonunun önlenmesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır (42). Schwingshackl ve arkadaşlarının düşük yağlı, vejeteryan, Akdeniz, yüksek proteinli, orta karbonhidratlı, düşük karbonhidratlı, kontrol, düşük Gİ/GY ve Paleolitik beslenme modellerinin tip 2 diyabette glisemik kontrole etkilerini değerlendirdikleri bir meta analizde, tüm beslenme yaklaşımlarında kontrol grubuna göre A1c ve açlık kan glukozunun anlamlı şekilde düşük olduğu saptanmıştır. Bahsi geçen beslenme yaklaşımları arasında ise Akdeniz diyetinin glisemik kontrolü iyi- 51

54 leştirmek için en etkili diyet yaklaşımı olduğu belirlenmiştir (43). Diabetes Canada 2018 kılavuzuna göre, Akdeniz tipi beslenme modeli ciddi KV olayları azaltır (A), glisemik kontrolü iyileştirir (B); vejetaryen ya da vegan beslenme glisemik kontrolü iyileştirir (B), vücut ağırlığı (C), LDL kolesterol (B) ve miyokardiyal enfarktüs riskini (B) azaltır; DASH beslenme modeli glisemik kontrolü iyileştirir (C), kan basıncını (D), LDL kolesterolü (B) ve ciddi KV olayları (B) azaltır. Kılavuza göre, her üç diyetin de diyabet ve KVH yönetiminde rolü bulunmaktadır. Ayrıca özellikle çok düşük KH li diyetlerin ketojenik etkilerinin, özellikle insülin ya da SGLT2 inhibitörleri kullananlar için ve glukagonun hipoglisemi tedavisindeki etkinliği açısından endişe verici olduğu vurgulanmıştır (44). Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi-2018 de düşük ya da çok düşük karbonhidratlı diyetlerin; vitamin, mineral, posa alımını ve enerji kaynağı olan çok fazla sayıda besinin tüketimini sınırlandırması; enerjinin protein, yağdan ve doymuş yağdan karşılanan oranlarının önerilen düzeylerin üzerinde alınmasına neden olması; uzun dönemli etkilerini gösteren çalışmaların sınırlılığı nedeniyle önerilmemesi gerektiği bildirilmiştir (15). SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak, diyabetik bireylerde düşük KH li diyetlerin rolü hala net değildir. Akdeniz, DASH ve bitkisel bazlı diyetler, araştırmalarda saptanan olumlu sonuçları nedeniyle sağlıklı beslenme modellerine örnektir ancak bireyselleştirilmiş beslenme planı, belirli beslenme modellerinin önerilmesinden ve uygulanmasından ziyade kişisel tercihler, ihtiyaç ve hedefler üzerine odaklanmalıdır (14,15). Çıkar çatışması/conflict of interest: Yazarlar ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir çıkar çatışması yoktur. Yazarlık katkısı/author contributions: Planlama ve yazım: Cemile İdiz, Emel Özer KAYNAKLAR 1- Yamada S. Paradigm Shifts in Nutrition Therapy for Type 2 Diabetes. Keio J Med. 2017;66: Rabinowitch IM. Experiences With A High Carbohydrate-Low Calorie Diet For The Treatment Of Diabetes Mellitus. Can Med Assoc J. 1930;23: Leslie WS, Taylor R, Harris L, Lean ME. Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2017;41: Henry RR, Scheaffer L, Olefsky JM. Glycemic effects of intensive caloric restriction and isocaloric refeeding in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1985;61: Taylor R. Banting Memorial lecture 2012: reversing the twin cycles of type 2 diabetes. Diabet Med. 2013;30: Taylor R. Type 2 diabetes: etiology and reversibility. Diabetes Care. 2013;3: Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011; 54: Murakami R, Saisho Y, Watanabe Y, Inaishi J, Tsuchiya T, Kou K et al. Pancreas Fat and β Cell Mass in Humans With and Without Diabetes: An Analysis in the Japanese Population. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102: Henry RR, Gumbiner B. Benefits and limitations of very-low-calorie diet therapy in obese NIDDM. Diabetes Care. 1991;14: Vertes V. Very low calorie diets--history, safety and recent developments. Postgrad Med J. 1984;60: Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391: Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J et al.; Look AHE- AD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012;308: IDF Clinical Practice Recommendations for managing Type 2 Diabetes in Primary Care Available at: guidelines/128-idf-clinical-practice-recommendations-for-managing-type-2-diabetes-in-primary-care.html. Accessed October 5, American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018; 41: S38-S Diyabet Diyetisyenliği Derneği. Diyabetin Ön- 52

55 Diyabetik Yağlı Karaciğer Hastalığının Yönetimi lenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi Armoni Nüans Baskı Sanatları A.Ş. Nisan 2018/İstanbul. 16. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5:e Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND, Wycherley TP, Noakes M, Buckley JD et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat dietversus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018;20: Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA et al. Long- Term Effects of a Very Low Carbohydrate Compared With a High Carbohydrate Diet on Renal Function in Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Medicine (Baltimore). 2015;94:e Sylvetsky AC, Edelstein SL, Walford G, Boyko EJ, Horton ES, Ibebuogu UN et al. A High-Carbohydrate, High-Fiber, Low-Fat Diet Results in Weight Loss among Adults at High Risk of Type 2 Diabetes. J Nutr. 2017;147: Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M et al. High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia. 2006;49: Miller CK. For newly diagnosed type 2 diabetes, a low-carbohydrate Mediterranean diet may delay need for medication and improve chance of remission compared to a low-fat diet. Evid Based Nurs. 2015;18: Meckling KA, O Sullivan C, Saari D. Comparison of a low-fat diet to a low-carbohydrate diet on weight loss, body composition, and risk factors for diabetes and cardiovascular disease in free-living, overweight men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: Guldbrand H, Lindström T, Dizdar B, Bunjaku B, Östgren CJ, Nystrom FH et al. Randomization to a low-carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a lowfat diet at similar weight-loss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106: Jonasson L, Guldbrand H, Lundberg AK, Nystrom FH. Advice to follow a low-carbohydrate diet has a favourable impact on low-grade inflammation in type 2 diabetes compared with advice to follow a low-fat diet. Ann Med. 2014;46: Barnard ND, Katcher HI, Jenkins DJ, Cohen J, Turner-McGrievy G. Vegetarian and vegan diets in type 2 diabetes management. Nutr Rev. 2009;67: Craig WJ, Mangels AR; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2009;109: Agnoli C, Baroni L, Bertini I, Ciappellano S, Fabbri A, Papa M et al. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017;27: Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, Turner-McGrievy G, Gloede L, Green A et al. A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89:1588S-1596S. 29. Barnard ND, Levin SM, Gloede L, Flores R. Turning the Waiting Room into a Classroom: Weekly Classes Using a Vegan or a Portion-Controlled Eating Plan Improve Diabetes Control in a Randomized Translational Study. J Acad Nutr Diet. 2018;118: Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30: Challa HJ, Uppaluri KR. DASH Diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Sep 21. Available at: gov/pubmed/ Accessed: October 5, Campbell AP. DASH Eating Plan: An Eating Pattern for Diabetes Management. Diabetes Spectr. 2017;30: Shirani F, Salehi-Abargouei A, Azadbakht L Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials. Nutrition. 2013;29: Paula TP, Viana LV, Neto AT, Leitão CB, Gross JL, Azevedo MJ. Effects of the DASH Diet and Walking on Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Uncontrolled Hypertension: A Randomized Controlled Trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17: Peairs AD, Shah AS, Summer S, Hess M, Couch SC. Effects of the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet on glucose variability in youth with Type 1 diabetes. Diabetes Manag (Lond). 2017;7: Guasch-Ferré M, Merino J, Sun Q, Fitó M, Salas-Salvadó J. Dietary Polyphenols, Mediterranean Diet, Prediabetes, and Type 2 Diabetes: A 53

56 Narrative Review of the Evidence. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017: Emenaker NJ, Vargas AJ. The Mediterranean Diet, the OGG1 Gene, and Disease Risk: Early Evidence. J Acad Nutr Diet. 2018;118: Sleiman D, Al-Badri MR, Azar ST. Effect of mediterranean diet in diabetes control and cardiovascular risk modification: a systematic review. Front Public Health ;3: Koloverou E, Panagiotakos D, Pitsavos C, Georgousopoulou E, Chrysohoou C, Skoumas I et al. Mediterranean diet and ten-year type 2 diabetes risk. Potential mediation of the relationship from inflammatory factors: Results from ATTICA study ( ). Clin Nutr ESPEN Jun;13:e Salas-Salvadó J, Guasch-Ferré M, Lee CH, Estruch R, Clish CB, Ros E. Protective Effects of the Mediterranean Diet on Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome. J Nutr. 2016; 146: Torres-Peña JD, Garcia-Riosa A, Delgado-Casado N, Gomez-Luna P, Alcala-Diaz JF, Yubero-Serrano EM et al. Mediterranean diet improves endothelial function in patients with diabetes and prediabetes: A report from the CORDIOP- REV study. Atherosclerosis. 2018;269: Maiorino MI, Bellastella G, Petrizzo M, Gicchino M, Caputo M, Giugliano D et al. Effect of a Mediterranean diet on endothelial progenitor cells and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes: Follow-up of a randomized trial. Eur J Prev Cardiol. 2017;24: Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Sievenpiper JL, Chan CB, Dworatzek PD, Freeze C, Williams SL. Nutrition Therapy. Can J Diabetes. 2018;42:S64-S79. 54

57 Makronutrient Dağılım Oranları Ne Olmalı? MAKRONUTRIENT DAĞILIM ORANLARI NE OLMALI? Uzm. Dyt. Ceren YOLAÇAN İŞERİ Ceren İşeri Beslenme Danışmanlığı, İstanbul, Türkiye ÖZET Tıbbi beslenme tedavisi, diyabet yönetiminin temel bileşenlerindir. Kan şekerini, kan yağlarını, kan basıncını hedef aralıkta tutmaya yardımcı olur, diyabete bağlı gelişebilecek komplikasyon riskini azaltır. Uzun yıllardır diyabet tedavisi için ideal olan makro besin öğeleri sorgulanmakta, yapılan çalışmalar pek çok farklı beslenme müdahalesinin tedavide etkili olabileceğini göstermektedir. Bireyler eski alışkanlıklarına dönme eğiliminde olduklarından, uzun süreli bir beslenme modeli oluşturabilmek için, makro besin öğeleri oranına odaklanmaktan vazgeçilmelidir. Diyabetlinin tercihlerine uygun, sürdürebileceği bir tedavi planı oluşturulmalı, kanıta dayalı sınırlandırmalar yapılmalı, fakat yeme zevkinden mahrum edilmemelidir. Anahtar Kelimeler: Tıbbi beslenme tedavisi, makro besin öğeleri, düşük karbonhidratlı diyet, yüksek proteinli diyet ABSTRACT Medical nutrition therapy is one of the key components of diabetes management. It supports to achieve blood glucose, blood lipids and blood pressure goals, decreases complication risks as well. It is fact that macronutrients, which are ideal for diabetes treatment, have been researched for many years, studies introduce that many different nutrition interventions will be effective in this treatment. Individuals, considering the tendancy to go back to their old habits, have to think better of focusing the macronutrients range in order to organize a long-term nutritional model. A sustainable treatment plan has to be composed according to diabetic s choices; evidence-based limitations have to be applied; however their pleasure of eating has to be maintained. Anahtar Kelimeler: Medical nutrition therapy, macronutrients, low carbohydrate diet, high protein diet Giriş Tıbbi beslenme tedavisi, diyabet yönetiminin temel taşlarından biridir. Diyabetli yetişkinlere uygulanan bu tedavinin amacı, kan glukozu, kan lipidleri, kan basıncı hedeflerine uygun yeme alışkanlığı kazandırmak, sağlıklı vücut ağırlığını sağlamak veya sürdürmek, diyabete bağlı gelişebilecek komplikasyonları önlemek, ertelemek, besin seçiminde kanıta dayalı kısıtlamalar yaparken bireyin tercihlerini, alışkanlıklarını göz ardı etmemek ve kişiyi yeme zevkinden mahrum etmeden hayat boyu sürdürebileceği bir beslenme programı oluşturmaktır (1). Yapılan pek çok çalışma, tercihen diyabet konusunda deneyimli bir diyetisyen tarafından verilen beslenme eğitimin, HbA1c de Tip 1 diyabetlilerde %1-1,9 (2-5) Tip 2 diyabetlilerde %0,3-2 arasın- 55

58 da azalma sağladığını göstermektedir (6-10). Örneğin yeni tanı almış ve Hba1c si %9 olan birinde bu düşüş %2 yi bulurken, yine yeni tanı almış Hba1c si %6,6 olan birinde bu oran %0,4 civarındadır(4). Uzun süre önce tanı almış ve kontrolsüz bir diyabetlide ise tıbbi beslenme tedavisi Hba1c de %0,5 lik bir azalma sağlayabilmektedir. Tüm bu azalmalar sağlık harcamalarını düşürmek açısından bir ilaç eklemek kadar etkilidir (11). Tıbbi beslenme tedavisi düzenlenirken, cevaplanması gereken önemli sorulardan biri, metabolik kontrolü iyileştirmekte kullanılacak yeme modeli için ideal makro besin öğeleri yüzdelerinin olup-olmadığıdır. Bazı çalışma sonuçları, Tip 2 diyabette, diyet kompozisyonunun postprandiyal ve diurnal glukoz dalgalanmalarında rol oynadığını (12) ve makro besin öğeleri kompozisyonunu değiştirmenin postprandiyal glisemiyi düşürebileceğini belirtmektedir. Glisemik kontrolün önemli bir parçası olan postprandiyal hipergliseminin kontrol altına alınması, Hba1c nin düşürülmesi, mikro ve makro komplikasyonların azaltılması açısından önemlidir (13). Makro besin öğeleri oranları Diyabetli bireyler için karbonhidrat, protein, yağ dağılımı ile ilgili tek bir ideal orandan bahsetmek mümkün değildir. Tedavi hedefleri bireye özgü değerlendirilmelidir. Bazen sadece kan glukozunu düzenlemek, bazen de kan lipid profili veya vücut ağırlığını kontrol etmek gerekebilir. Hedefler, uygulanabilir ve ulaşılabilir olmalı, diyabetli birey ile işbirliği yapılarak belirlenmelidir (1,14). Karbonhidratlar İnsülinin keşfinden evvel günde kalori enerji sağlayan açlık diyetleri veya karbonhidratın %2 lere kadar kısıtlanıp yağın %70 lere çıkarıldığı diyetler tercih edilmekteyken (15), insülinin keşfinden sonra günlük tüketilen karbonhidrat miktarı %35-40 a kadar arttırılmıştır lerin sonunda özelikle diyabetlilerde kardiyovasküler ölüm insidansı göz önünde bulundurularak, total yağ ve doymuş yağı azaltma önerisi getirilmiş, yağ alımı yaklaşık %10 azaltılmış böylelikle tüketilecek karbonhidrat miktarı %10 artmış yani %55-60 lara kadar çıkmıştır (16). Günümüzde düşük karbonhidratlı diyetlerle, yüksek karbonhidratlı diyetlerin etkilerini karşılaştıran pek çok çalışma yapılmakta ve özellikle diyabet kontrolü ve sağlıklı vücut ağırlığı için ideal olan karbonhidrat oranı halen sorgulanmaktadır (17). Tüketilen karbonhidrat miktarı ve endojen/eksojen insülin, postprandial kan glukozunun temel belirleyicisi olduğundan öğün planlaması yaparken bu miktarın göz önünde bulundurulması gereklidir. İdeal karbonhidrat oranını belirlerken kullanılabilecek en etkili yöntem, öğünlerde tüketilen karbonhidrat miktarı ve postprandial glisemik yanıtın monitorize edilmesidir (1,14). İdeal makro besin öğeleri oranları ile ilgili yapılan pek çok çalışmada farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması (DCCT) programına katılan 532 kişinin, 5 yıllık diyetle alınan makro besin öğeleri sonuçları karşılaştırıldığında, yüksek karbonhidrat (%56) alan grubun Hba1c si %7,1 bulunurken, düşük karbonhidrat (%37) alan grubun Hba1c si %7,5 bulunmuştur (18). Bir diğer çalışma sonucu incelendiğinde, düşük karbonhidratlı (%46), doymuş yağ ve toplam yağ oranı yüksek (%37) olan diyet, yüksek karbonhidratlı (%50), düşük yağlı (%34) diyet ile kıyaslandığında daha kötü glisemik kontrolle ilişkili bulunmuştur (19). Bazı randomize kontrollü çalışmalarda ise, karbonhidratı azaltıp (17) doymamış yağ asitlerinden zengin, doymuş yağdan fakir bir diyet düzenlemenin lipid profilinde, kan glukozu kontrolünde ve diyabet için kullanılan ilaçların azaltılmasın- 56

59 Makronutrient Dağılım Oranları Ne Olmalı? da daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu diyet, düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı beslenme modeline alternatif bir yöntem olarak değerlendirilebilir (14,20). Tüm bu çalışmalara katılan kişilerin heterojen olması, farklı boy, kilo, HbA1c gibi başlangıç değerlerine sahip olması, kontrol diyetlerinin birbirinden farklı olması, çalışmalar arası metodolojik çelişkiler olması, örneğin bazı çalışmalarda düşük karbonhidratlı diyetin 20 gram karbonhidrat olarak tanımlanırken, bazı çalışmalarda Akdeniz diyetine benzer miktarlarda %45 olarak tanımlanması, çalışmaların genelde az sayıda kişi ile yapılması, uzun süreli sonuçların olmaması, karşılaştırma yapmayı oldukça zorlaştırmakta ve bir diyetin diğerinden üstün olması ihtimalini ortadan kaldırmaktadır (21). Diyabetli bireyin tedavi hedefleri de göz önünde bulundurulduğunda, iyi sağlık için, sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve az yağlı süt ürünlerinden gelen karbonhidratların tercih edilmesi, yağ, şeker ve sodyum ilave edilmiş karbonhidrat tüketiminin azaltılması doğru bir yaklaşımdır (1,14). Diyabetli ifadeleri değerlendirildiğinde günlük enerjinin %44-46 sının karbonhidratlardan alındığı görülmektedir. Bireyler eski alışkanlıklara dönmeye meyilli olduklarından uzun süreli bir beslenme modeli oluşturabilmek için bu alışkanlıklara benzer bir makro besin öğesi dağılımı sağlamak esastır (1). Glisemik indeks- glisemik yük Yüksek glisemik yüklü besinleri düşük glisemik yüklü besinler ile değiştirmek glisemik kontrolde iyileşme sağlayabilmektedir (1). Tek başına karbonhidrat alımı olduğunda, glisemik indeksi dikkate almak glisemik kontrole ek fayda getirebilir (14). Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA), Kanada Diyabet Cemiyeti gibi pek çok kuruluş, diyabetli bireyi, eğitim süresince glisemik indeks ve glisemik yük hakkında bilgilendirmeyi önermektedir (22-23). Glisemik indeks ve glisemik yükle ilgili meta analiz sonuçlarına bakıldığında 4 haftadan uzun süren, düşük glisemik indeksli diyetlerde HbA1c deki azalmanın daha belirgin olduğu (24) ve glisemik yükün azaltılmasının HbA1c de %0,2-0,5 düşme sağlayabildiği görülmüştür(25,26). 12 haftadan uzun bazı çalışmalar ise, glisemik indeks ve glisemik yükün ağırlık kaybından bağımsız belirgin etkisi olmadığını rapor etmektedir(1). Diğer taraftan glisemik indeks ve glisemik yükle ilgili çalışma sonuçlarını posadan ayrı değerlendirmek oldukça zordur çünkü bu çalışmalar aynı zamanda yüksek posa içermektedir (27). Posa Diyabetlilerde, çözünebilir posa müdahalesinin Hba1c ve açlık kan glukozunu düşürdüğünü gösteren çalışmalar bulunmaktadır (28,29). Doygunluğu arttırdığı (22), gastrointestinal geçiş süresini uzattığı ve kan glukozuna olumlu (23) etkileri olabileceğinden, diyet posasının arttırılması önerilmektedir (16). Diyabetli bireylere yapılan posa ve tam tahıl önerileri genel popülasyonla aynıdır kalori için 14 gram veya kadınlar için günde 25 gram, erkekler için günde 35 gram posa tüketimi idealdir (1). Eğer tolere edilebilirse, günde 50 gram veya daha fazla posa tüketiminin, glisemiyi iyileştirdiği, preprandiyal glukoz, postprandiyal hiperglisemi ve Hba1c de hafif düşme sağladığı rapor edilmiştir (30). Yapılan çalışmalar genellikle kısa sürelidir, katılan kişi sayısı azdır ve yine bu çalışmalarda posa ile düşük glisemik indeks aynı anda değerlendirilmektedir. Bu anlamda sadece posanın glisemik iyileşmeye etkisini görmek de oldukça zordur. Bazı kaynaklar, 50 gramlık bu miktarlara erişebilmek için sebze, meyve, tohumlar, yağlı tohumlar ve baklagiller gibi işlem görmemiş besinlerden gelen posanın tercih edilmesini veya ihtiyaç varsa psyllium, dirençli nişasta ve beta-glukan ilave- 57

60 si ile posa takviyesini önermektedir (31). ADA, 50 gramın üzerinde posa alımını gerçekçi olmayacak biçimde yüksek bulmakta ve böyle bir öneri getirmemektedir (29). Posanın kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine etkisi de karışıktır ama genellikle natürel kaynaklardan posa alımının, serum kolesterolü ve kan basıncı gibi diğer risk faktörlerini olumlu etkilediği bilinmektedir (32). Tam tahıl tüketiminin de, Tip 2 diyabette, glisemik kontrolde iyileşme ile ilişkili olmadığı fakat sistemik enflamasyonu azalttığı belirtilmektedir. Hemşire Sağlık Çalışması sonuçlarına göre, Tip 2 diyabetlilerde tam tahıl tüketiminin, azalan mortalite ve kardiyovasküler hastalık ile ilişkili olduğu görülmektedir. Genel popülasyonda olduğu gibi, diyabetlilerde de tahılların yarısının tam tahıllardan alınması önerilmektedir (32). Glisemik kontrolü sağlayabilmek için glisemik indeksi düşük, posadan zengin, şeker içermeyen veya az içeren karbonhidrat tüketimi yani karbonhidrat kalitesi önemlidir (21). Sukroz Sukroz içeren besinler, yeme planında diğer izokalorik besinlerle yer değiştirebilir (1-3) fakat diyabetlilerde de genel popülasyonda olduğu gibi kardiyometabolik risk profili ve ağırlık artışına olumsuz etkileri göz önünde bulundurulmalıdır (14). Sukroz, glukoz veya yüksek fruktozlu mısır şurubu gibi kalori içeren tatlandırıcıların tüketiminden sakınılmalı veya miktarları sınırlandırılmalıdır (1). Diyabetli çocuk ve yetişkinler, rafine karbonhidrat ve ilave şeker içeren meyve suları, buzlu çaylar, enerji içecekleri (28), az yağlı veya yağsız fakat şeker ilave edilmiş ürünlerin alımını azaltmak, bunun yerine sebze, meyve, baklagil, tam tahıl, şeker ilavesiz süt ürünleri gibi karbonhidratları tercih etmek konusunda desteklenmelidir (1,14,30). Dünya Sağlık Örgütü de, yaşam boyu şeker alımının azaltılmasını, çocuklarda ve yetişkinlerde tüketimin toplam enerjini %10 unun altında tutulmasını ve ilerleyen dönemde bu oranın %5 inin altına düşürülmesini önermektedir. Şeker yerine enerji içermeyen tatlandırıcıların kullanılması toplam enerjiyi (54) ve vücut ağırlığını azaltmak, glisemik kontrolü iyileştirmek için etkilidir (1,29). Fruktoz Besinlerle alınan serbest fruktoz, izokalorik sukroz veya nişasta ile kıyaslandığında, yavaş sindirim ve emilim sebebiyle (29) daha iyi glisemik kontrol sağlamakta ve toplam enerjinin %12 sini geçmediği takdirde trigliseritlerde olumsuz etkiye sebep olmamaktadır (32). Diyabetlilerde çok sayıda çalışma olmasa da, fazla kilolu ve obezlerde yüksek fruktozlu mısır şurubunun fazla tüketilmesinin, viseral yağ deposu, lipid metabolizması, kan basıncı, insülin duyarlılığı ve de novo lipogenezi olumsuz etkilediği göz önünde bulundurulmalıdır (21). Yüksek fruktozlu mısır şurubu ve sukroz karşılaştırıldığında açlık kan glukozu, insulin, leptin, ghrelin, enerji ve mikro besin öğeleri alımı arasında anlamlı fark olmadığı görülmektedir (33). Bu durumda metabolik anomaliye sebep olan yüksek fruktozlu mısır şurubunun da tüketiminin sınırlandırılması önerilmektedir (21). Protein Diyabetli ve böbrek hasarı olmayan kişiler için glisemik kontrolü optimize edecek veya kardiyovasküler risk faktörlerini olumlu etkileyecek ideal bir protein miktarı önerisi yoktur, hedefler bireyselleştirilmelidir (32). Diyabetli ve diyabete bağlı böbrek hastalığı gelişmiş, persistan albuminürinin 30 mg/24 saatin üzerinde olduğu bireylerde; protein alımının 0,8-1 g/kg ın altında olması önerilmez. Protein alımının daha da azaltılması albuminüriyi azaltabilmekte fakat GFR deki azalmanın seyrini veya 58

61 Makronutrient Dağılım Oranları Ne Olmalı? kardiyovasküler risk göstergelerini iyileştirmemektedir (14). Meta analiz sonuçları incelendiğinde, 0,91 g/kg/gün protein içeren diyet, 1,27 g/kg/gün protein içeren diyet ile karşılaştırıldığında, iki grubun albumin eksresyonu ve proteinürileri arasında fark olmadığı, aradaki farkın protein miktarı ile değil Hba1c deki azalma ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. DCCT de bildirildiği gibi, diyabetli bireyde kan glukoz kontrolü, renal yetmezliğin önlenmesinde protein kısıtlamasından daha etkilidir. Üstelik uzun süreli protein kısıtlamasının malnutrisyona sebep olabileceği ve malnutrisyonun da tek başına renal yetmezlik progresyonunu arttırabileceği göz ardı edilmemelidir (34). Sağlıklı bireylerde protein yükünü oluşturan yüksek AGE li diyetlerin renal hemodinamik değişikliklerden sorumlu olabileceği düşünülerek, diyabetik nefropatiden korunmak için AGE içeriği yüksek besinleri azaltmak tercih edilebilecek yollardan biridir (35). Böbrek hastalığı olmayan, Tip 2 diyabetli yetişkinler için de protein kısıtlaması önerilmemektedir. Özellikle kötü kontrollü ve yaşlı diyabetlilerde yetersiz protein alımı ve direnç egzersizi yapılmaması kas kaybını hızlandırmakta ve ciddi sarkopeniye sebep olmaktadır (16). Yine fazla kilolu ve enerjisi kısıtlanmış diyet yapanlarda, ideal protein yüzdelerine sadık kalmak yetersiz protein alımına ve kas kaybına neden olabilmektedir (29). İyi kontrollü Tip 2 diyabetli bireylerde proteini arttırıp, karbonhidrat alımını orta düzeyde azaltmak, postprandial hiperglisemide ve insülin hipersekresyonunda anlamlı bir azalma sağlayabilmektedir. Düşük karbonhidrat (%31), yüksek protein (%29), yüksek yağ (%40) içeren diyet, %54 karbonhidrat, %16 protein, %30 yağ içeren geleneksel diyet ile karşılaştırıldığında, postprandiyal glukozda %14, insulinde %22, glukoz bağımlı insülinotropik polipeptidde %17 azalma, glukagonda %33, kolesistokininde %24, tokluk skorunda %7 artış sağlamaktadır. Bu sonuçlar postprandiyal hiperglisemiyi tedavi etmede, bu beslenme modelinin ilaç dışı bir yaklaşım olarak kullanılıp-kullanılamayacağı sorusunu akla getirmektedir. (36) Yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışma sonuçları incelendiğinde, proteini arttırıp, karbonhidrat tüketimini azaltmak, uzun süre doymuş yağdan zengin besinlerin tercih edilmesine ve insülin direncinde artışa sebep olabilmektedir (30). Doymuş yağların, %5 tekli doymamış yağlarla yer değiştirmesinin, insülin direnci ve Tip 2 diyabeti olan bireylerde insülin yanıtını iyileştirebileceği unutulmamalı, yüksek proteinli diyetlerdeki yağın türü dikkatle değerlendirilmelidir (37). Yağlar Diyabetli bireyler için ideal yağ oranını gösterecek öneriler yoktur. Metabolik hedefler ve kardiyovasküler hastalık riski de göz önünde bulundurulduğunda, yağ kalitesinin yağın miktarından daha önemli olduğu söylenebilir (32). Özellikle Tip 2 diyabetli bireylerde Akdeniz tipi beslenmeye uygun, tekli doymamış yağ asitlerinden zengin yeme modelinin glisemik kontrolü ve/veya serum lipidlerini iyileştirdiği düşünülerek doymuş ve trans yağlar yerine doymamış yağları seçmek ve kilo vermek/korumak amacıyla yağ alımını azaltmak konusunda tavsiyelerde bulunulabilir (30,32). Diyabetli bireyler, genel popülasyonda olduğu gibi en az haftada 2 gün, 2 porsiyon uzun zincirli omega-3 yağ asidi içeren yağlı balık tüketmek (1,32) ve günlük beslenmelerine bitkisel yağlardan gelen uzun zincirli çoklu doymamış omega 3 yağ asitlerinden zengin kanola, mısır ve cevizi eklemek konusunda desteklenmelidir. Uzun zincirli omega-3 yağ asidi, Tip 2 diyabette lipid profilini iyileştirmekte, platelet agregasyonunu modifiye etmekte ve kardiyovasküler hastalıktan koruyucu etki göstermektedir (16). Yapılan çalışmalar, omega-3 içeren takviyele- 59

62 rin kardiyovasküler olaylardan korunma veya tedavide etkili olmadığını göstermektedir (1). Herkese uygun tek tip beslenmeden vazgeçmek, yeni alternatiflerle hastanın uyumunu arttırmak ve riskleri azaltmak için tekli doymamış yağ asitlerinden zengin beslenme modeli, yüksek karbonhidratlı ve az yağlı geleneksel yönteme alternatif olabilir. Enerjisi kalori kısıtlanmış, tekli doymamış yağ asitlerinden zengin, %45 karbonhidrat, %15 protein içeren diyet ile yüksek karbonhidratlı (%60 karbonhidrat, %15 protein) diyet karşılaştırıldığında her iki grupta da vücut ağırlığı, vücut yağı, bel çevresi, diastolik kan basıncı, HbA1c, açlık glukozu, insülin, insülin direnci azalmakta ve HDL kolesterol artmaktadır (38). Yeme modelleri Düşük karbonhidratlı Akdeniz diyeti, geleneksek Akdeniz diyeti ve ADA 2003 yılı beslenme önerileri karşılaştırıldığında, düşük karbonhidratlı Akdeniz diyetinin Hba1c ve LDL kolesterolde ADA dan daha fazla azalma sağladığı, trigliseritteki azalmanın geleneksel Akdeniz diyeti ve ADA dan daha fazla olduğu, HDL kolesteroldeki artışın ADA dan fazla olduğu görülmüştür. Beslenme müdahalesi, her grupta kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmakta, düşük karbonhidratlı Akdeniz diyeti, diğer yeme modellerinden daha etkili olmaktadır (39). ADA 2008 de, Tip 2 diyabetlilerde glisemik kontrolü ve vücut ağırlığını iyileştirici etki gösteren düşük karbonhidratlı diyet uygulamasını kılavuzuna dahil etmiştir. Sonuç: Yapılan çalışmalar incelendiğinde, herkes için uygun bir beslenme planından bahsetmek mümkün değildir. Uzun yıllardır, yüksek proteinli diyetlerle, yüksek karbonhidratlı diyetleri karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Oysa çalışmaya katılan kişilerin hom*ojen olmaması, çalışmalarda metodolojik farklılıklar olması, uzun süreli çalışma sayısının sınırlı olması, çalışmaya katılan kişi sayısının az olması gibi sebeplerden bir diyetin diğerinden üstün kabul edilmesi mümkün değildir. İyi sağlık için, sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve az yağlı süt ürünlerinden gelen karbonhidratların tercih edilmesi, yağ, şeker ve sodyum ilave edilmiş besinlerin tüketiminin azaltılması (1,14), kardiyometabolik risk profili ve ağırlık artışına olumsuz etkileri olan sukroz, glukoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu gibi kalori içeren tatlandırıcıların tüketiminden sakınılması veya miktarların sınırlandırılması, diyabetli ve böbrek hasarı olmayan kişiler için protein hedeflerin bireyselleştirilmesi (32), metabolik hedefler ve kardiyovasküler hastalık riski göz önünde bulundurularak, yağın miktarından çok kalitesine odaklanılması tıbbi beslenme tedavisini esaslarını oluşturmaktadır. KAYNAKLAR 1- American Diabetes Association. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1): S38-S50 2. Kulkarni K, Castle G, Gregory R, Holmes A, Leontos C, Powers M et al. The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. Nutrition practice guidelines for type 1 diabetes mellitus positively affect dietitian practices and patient outcomes. J Am Diet Assoc 1998;98: Rossi MC, Nicolucci A, Di Bartolo P, Bruttomesso D, Girelli A, Ampudia FJ et al. Diabetes Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin therapy while improving quality of life: an open-label international, multicenter, randomized study. Diabetes Care 2010;33: Scavone G, Manto A, Pitocco D, Gagliardi L, Caputo S, Mancini L et al. Effect of carbohydrate counting and medical nutritional therapy on glycaemic control in type 1 diabetic subjects: a pilot study. Diabet Med 2010;27: Franz MJ, MacLeod J, Evert A, Brown C, Gradwell E, Handu D, et al. Academy of Nutrition and Dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: sys- tematic re- 60

63 Makronutrient Dağılım Oranları Ne Olmalı? view of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process. J Acad Nutr Diet 2017;117: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352: Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, El-Kebbi IM, Musey VC, Anderson LA et al. A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26: Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Hazen KY,L Nadler J, Oneiba B et al.; Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) Study. Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care 2004;27: Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c Pastors JG, Franz MJ. Effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes. In: Franz MJ, Evert AB, eds. American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2012; Franz MJ. Diabetes Nutrition Therapy: Effectiveness, Macronutrients, Eating Patterns and Weight Management. Am J Med Sci 2016;351(4): Gannon MC, Nuttall FQ (2004) Effect of a high-protein, low- carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53(9): Samkani A, Skyette MJ, Kandel D, Kjaer S, Astrup A, Deacon CFet al. A carbohydrate-reduced high-protein diet acutely decreases postprandial and diurnal glucose excursions in type 2 diabetes patients. Br J Nutr 2018;119, Diyabet Diyetisyenliği Derneği. Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi Hockaday TDR. Should the diabetic diet be based on carbohydrate of fat restriction? Turner M, Thomas B, editors. Nutrition and diabetes. London : Libbey; p Hamdy O, Barakatun-Nisak MY, PNutrition in Diabetes. Endocrinol Metab Clin N Am 2016; Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2014;31(1): Delahanty LM, Nathan DM, LachinJM, Hu FB, Cleary PA, Zieglar GK, et al Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(2): Xu J, Eilat-Adar S, Loria CM, Howard BW, Fabsitz RR, Beguum M et al. Macronutrient intake and glycemic control in a population-based sample of American Indians with diabetes: the Strong Heart Study. Am J Clin Nutr 2007;86: Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA et al. Comparison of low- and high- carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2015;102(4): Koloverou E, Panagiotakos DB. Macronutrient Composition and Management of Non-Insulin- Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM): A New Paradigm for Individualized Nutritional Therapy in Diabetes Patients. Rev Diabet Stud 2016; Vol 13 no Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003;46: Rejeski WJ, Ip EH, Bertoni AG, Bray GA, Evans G, Gregg EW et al. Look AHEAD Research Group. Lifestyle change and mo- bility in obese adults with type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366: Thomas DE, Elliott EJ. The use of low-glycaemic index diets in diabetes control. Br J Nutr. 2010; 104(06): Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, KArmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, Diabetes Care 2012;35: Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz M, Mayer-Davis EJ et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(Supplement 1):S120 S Silva FM, Kramer CK, de Almeida JC, Steemburgo T, Gross JL, Azevedo MJ. Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analy- 61

64 sis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2013;71(12): Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Dietary Components and Nutritional Strategies. Lancet. 2014;383(9933): Franz MJ, Boucher JL, Evert AB. Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is individualization. Diabetes Metab Syndr and Obes 2014; Joslin Diabetes Centre, Joslin Clinic. Clinical nutrition guideline for overweight and obese adults with type 2 diabetes, prediabetes or those at high risk of devel- oping type 2 diabetes Boston: Available at: joslin. org/bin_from_cms/nutrition_guidelines (1).pdf. 32. Evert AB, Boucher JL, Dunbar SA, Cypress M, Franz MJ, Mayer-Davis EJ et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2014 Jan; 37(Supplement 1): S120-S Melanson KJ, Zukley L, Lowndes J, Nguyen V, Angelopoulos TJ, Rippe JM. Effects of high-fructose corn syrup and sucrose consumption on circulating glucose, insulin, leptin, and ghrelin and on appetite in normal-weight women. Nutrition 2007;23(2): Pan Y, Guo LL, Jin MJ, Low-protein diet for diabetic nephropaty: a meta- analysis of randomized controlled tirals Am J Clin Nutr 2008;88: Normand G, Lemoine S, Villien M, LEbars D, Merida İ, İrace Z et al, AGE Content of a Protein Load is responsible for renal performances: A Pilot Study Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 2, Samkani A, Skytte MJ, KAndel D, Kjaer S, Astrup A, Deacon CF, et al A carbohydrate-reduced high-protein diet acutely decreases postprandial and diurnal glucose excursions in type 2 diabetes patients. Br J Nutr 2018;119, Academy of nutrition and dietetics evidence analysis library 38. Brehm BJ, Lattin BL, Summer SS, Boback JA, Gilchrist GM, Jandacek RJ et al. One-Year Comparison of a High Monounsaturated Fat Diet With a High-Carbohydrate Diet in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2009;32: , A. Elhayany, A. Lustman, R. Abel, J. Attal-Singer, S. Vinker. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes Obes Metab 2010;12:

65 Oral antidiyabetikler ve İnsulinomimetik Ajanlar ORAL ANTIDIYABETIKLER VE İNSULINOMIMETIK AJANLAR Doç. Dr. F. Ela KESKİN SBÜ Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji, Diyabet ve Metabolizma Hastalıkları Diyabet tedavisinin temelini eğitim, plazma glukozunun normale çekilmesi, mikro ve makrovasküler komplikasyonların ve kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrol altına alınması oluşturmaktadır. Diyabetin tipi yada ön planda etkili olan mekanizma her ne olursa olsun, hastanın eğitimi, diyet ve egzersiz tedavinin değişmez öğeleridir. Bu tedavilere her hastada tanı anından itibaren başlanmalıdır. Medikal tedaviler ise önerilen tedavi hedeflerine ulaşmak üzere hastaların hiperglisemi dereceleri, ek hastalıkları, alışkanlıkları göz önünde bulundurularak düzenlenir. Oral antidiyabetik ilaçlar (OAD), tip 2 diyabette yaşam tarzı önerilerine (TBT ve fiziksel aktivite) ilave olarak kullanılır. OAD ler gebelikte kullanılmaz (çoğunun gebelikte kullanımı ile ilgili yeterli verileri yoktur veya kontrendikedir). Metformin ve bazı sulfonilüre (SU) lerin gebelikte kullanımlarına dair çalışmalar varsa da, FDA, Avrupa İlaç Kurumu (EMA) ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından gebelikte kullanımı onaylanmış herhangi bir OAD bulunmamaktadır. Ülkemizde başlıca, insülin salgılatıcı (sekretogog), insülin duyarlılaştırıcı (sensitizer) ve insülin direncini azaltmaya yönelik insülinomimetik (inkretin-bazlı) ilaçlar, alfa glukozidaz inhibitörleri (AGİ) ve sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri (SGLT2-İ; glukoretikler; gliflozinler) olarak beş grup anti-hiperglisemik ilaç bulunmaktadır. İnsülin salgılatıcı (sekretegog) ilaçlar Bu grupta, pankreas b-hücrelerinden insülin salınımını artıran sulfonilüreler (SU) ile, etki mekanizması benzer, ancak etki süresi daha kısa olan glinidler (GLN; meglitinidler) yer alır. Her ikisi de B hücresi plazma membranındaki KATP kanallarını kısa süreli olarak kapatarak insulin sekresyonunu artırmaktadır. Hipoglisemi, allerji, kiloartışı, deri döküntüsü, hepatotoksisite gibi yan etkileri bulunmaktadır. Açlık plazma glukozunda mg/dl, A1c de ise %1-2 düşme sağlarlar. SÜ ler genellikle karaciğerde metabolize olup, idrar ile atılmaktadır bu nedenle SÜ tedavisi ağır karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. İnsülin duyarlaştırıcı ilaçlar Bu grupta insülin direncini azaltan biguanidler ve tiazolidindionlar bulunmaktadır. Biguanidler ağır- lıklı olarak karaciğerde, tiazolidindionlar ise daha çok yağ dokusunda insülin duyarlılığını arttırıcı etki gösterirler. (i) Biguanidler (Metformin): Metformin, hem karaciğerin hem de periferik dokuların insüline duyarlılığını arttırır. Karaciğerde hem glukoneo- genezi hem de glukojenolizi baskılar. Daha belirgin olarak açlık, kısmen de tokluk kan şekerini düşürür. En önemli yan etkileri bulantı, kusma, gaz, karın ağrısı, diyare gibi gastrointestinal şikâyetlerdir. Met- formin ayrıca ağızda metalik tat hissine ve uzun süreli kullanımda vitamin B12 eksikliğine neden olabilir. (ii) Tiazolidindionlar (Glitazonlar): PPAR-γ (Peroksizom Proliferator-Aktive Reseptör-γ) ago- nistleridir. PPAR akti- 63

66 vasyonu ile insüline cevap veren genlerin transkripsiyonunu düzenlerler. Bu gruptaki ilaçlar özellikle iskelet kasında olmak üzere periferik dokuların insülin duyarlılığını arttırarak etkili olurlar. Açlık plazma glukozunda mg/dl, A1C yi % oranında düşürürler. Sıvı retansiyonu ve ödeme neden olabilecekleri için kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca bu ilaçların postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde özellikle el ve ayakta kırık riskini arttırdığı da bildirilmiştir. Alfa-glukozidaz inhibitörleri: İnce barsakta α-glukozidaz enzimlerini inhibe ederek karbon- hidrat emilimlerini geciktirirler. Akarboz, miglitol ve vogliboz bu grupta yer alan ilaçlardır. Açlık plazma glukozunda mg/dl, A1C de % azalmaya neden olmaktadır. Gaz, şişkinlik, abdominal ağrı, diare gibi gastrointestinal şikayetlere neden olur. İnkretin mimetik ajanlar İnkretinler (GIP = gastrik inhibitör polipeptid veya glukoz bağımlı insülinotropik polipeptid; GLP-1 = glukagon like polipeptid-1) gıda ile alınan karbon- hidratlara cevap olarak ince barsak K ve L hüc- relerinden salgılanırlar. Pankreastan insülin sal- gısını arttırırlar, gastrik boşalmayı yavaşlatırlar, T2DM de artmış olan postprandial glukagon salgısını baskılarlar ve merkezi sinir sistemi üzerine olan etkileriyle gıda alımını azaltırlar. T2DM nin patofizyolojisindeki unsurlardan biri de inkretin hormonların düzeyi ve/veya etkisinin azalmasıdır. İnkretin mimetik ilaçlar, inkretin hormonları taklid ederek yada inkretinlerin degredasyonunu inhibe ederek etki gösterirler. Bu yeni grup ajanlar içinde GLP-1 analogları ve dipeptidil peptidaz IV (DPP-IV) inhibitörleri yer almaktadır. Endojen GLP- 1 in yarılanma ömrü DPP-IV enziminin neden olduğu yıkım nedeniyle oldukça kısadır (1-2 dk). Eksenatid ve Liraglutid, DPP-IV etkisine dirençli, uzun etkili GLP-1 analoglarıdır. GLP-1 analogları enjeksiyon yoluyla uygulanan ajan- lardır. GLP-1 analoglarının başlıca yan etkileri bulantı, kusma ve diyaredir. Glukoz-bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye sebep olmazlar. Kilo kaybettirici etkileri de bulunmaktadır (ör. eksenatid ile ortalama 2-4 kg kilo kaybı). Hayvan çalışmalarında eksenatid in β hücre rejenerasyo- nunu arttırdığı gösterilmiştir. Bu diyabet seyrinde gelişen β hücre kaybının önlenebilmesi açısından umut vericidir. DPP-4 inhibitörleri oral ajanlardır. T2DM nin tedavisinde ülkemizde özellikle metformin, SÜ ve tiazolidindionlar ile tedaviye iyi yanıt vermeyen hastalarda 2. veya 3. kombinasyon ajanı olarak tedavide yer alırlar. Bazı ülkelerde 1. basamakta monoterapi olarak da kullanılırlar. Bu grup ajanlardan sitagliptin 100mg/ gün dozunda günde tek sefer, vildagliptin mg günde 1-2 kez, saksagliptin mg, Linagliptin 5 mg günde tek sefer olarak kullanılmaktadır. Genel olarak iyi tolere edilen ajanlardır. Hipoglisemi yaratıcı etkileri bulunmamaktadır. Kilo üzerine etkisizdirler. Böbrek yetmezliği olanlarda doz azaltılması gereklidir. Sodyum glukoz kotransporter 2 inhibitörleri (glukoretikler, gliflozinler) Yeni geliştirilen ve oral olarak kullanılabilen sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri renal proksimal tubuluslarda SGLT-2 inhibisyonuna yol açarak, böbrekten glukoz reabsorpsiyonunu azaltır ve idrar yolu ile glukoz ekskresyonunu artır. İnsülinden bağımsız olarak etki gösterdiklerinden, diyabetin herhangi bir aşamasında kullanılabilir. Başlıca avantajları; bir miktar kilo kaybı (ortalama 2 kg kadar) sağlaması, hipoglisemi riskinin düşük olması ve kan basıncını (2-4 mmhg), serum ürik asit düzeyini ve albuminüriyi düşürmesidir. başlıca dezavantajları; genitoüriner (özellikle kadınlarda) infeksiyonlara yol açması, poliüri, sıvı kaybı, hipotansiyon, baş dönmesi, LDL kolesterol ve serum kreatinin düze- 64

67 Oral antidiyabetikler ve İnsulinomimetik Ajanlar yini bir miktar (başlangıçta geçici olarak) yükseltmesidir. Riskli vakalarda ürosepsis ve piyelonefrit bakımından dikkatli hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. egfr <45 ml/dk/1 olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir. KAYNAKLAR 1- TEMD Diabetes Mellitus Çalışma Grubu. Diabetes Mellitus Tanı, İzlem ve Tedavi Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: The management of type 2 diabetes. 2010, NICE short clinical guideline Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008;31: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29: Liao H-W, Saver JL, Wu Y-L, et al. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes. a systematic review and meta-nalysis. BMJ Open 2017;7:e Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Chapter 30 Type 2 Diabetes Mellitus, Buse BJ, Polonsky KS, Burant CF, Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed: Saunders, Philadelphia, , Gardner DG, Shoback D. Chapter 18, Pancreatic hormo- nes and diabetes mellitus, 8 th ed, Mc Graw Hill Medical, New York, , Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin s Diabetes Mellitus. 14 th ed: Lippincott Williams & Wilkins, , ADA Clinical Practice Recommendations 2010: Exe- cutive summary: Standards of medical care in diabe- tes Diabetes Care; 33 Suppl 1:S Levetan C. Oral antidiabetic agents in type 2 diabetes. Current medical research and opinion, 23 (4): , G Ayvaz, G AYVAZ, UDE KAN - Diyabet ve Obezite - eski.teb.org.tr. Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisinde Oral Antidiyabetik İlaçlar Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisi. Mised;Mayıs 2010.sayı

68 66

69 Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği MESLEKI BRANŞLAŞMADA 22 YIL: DIYABET DIYETISYENLIĞI Prof. Dr. Dyt. Emel ÖZER Diyabet Diyetisyenliği Derneği Diyetetik, farklı hastalık ve ekonomik şartlar altında olan bireylerin beslenmesinde, beslenme biliminin uygulanmasıdır. Beslenme tedavisi uygulama aşamaları için gerekli pek çok beceri gelişimi, yoğun tıp ve beslenme bilgisine dayanmaktadır. Çağdaş klinik diyetisyeni olmak, ilgili alanda yeterli bilgi donanımı ile birlikte eleştirel düşünme ve iletişim becerisine sahip olmayı gerektirir. Günümüzde diyetisyenlik mesleğinin bilinen işlevlerinden başka, sağlık bakımında çekirdek sağlık ekibinin (hekim, hemşire, diyetisyen) bir üyesi olan diyetisyenlerin mesleklerini icra ettikleri farklı uygulama alanlarında branşlaşması zorunluluk haline gelmiştir. Diyetetikte branşlaşma, ilgili alanlarda performans standartlarının belirlenmesi ile birlikte tedavi kalitesinin ve meslek statüsünün yükseltilmesinde önemli bir adımdır. Diyetisyenlik Mesleğinde Branşlaşma 26 Nisan 2011 tarihli Resmi Gazete de yayınlanan 6225 sayılı Kanunun 9. Maddesi ile 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna eklenen ek madde 13 ün ç bendinde Diyetisyen kimliği tanımlanmıştır. 22 Mayıs 2014 tarih, sayılı Resmi Gazete de, Ek 1 sayfa 22 de yer alan Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik dahilinde, diyetisyenlerin iş ve görev tanımları belirtilmiştir. Bu meslek ve görev tanımlarının yasalaşması ile birlikte dolaylı olarak diyetisyenlikte branşlaşmaya (toplum sağlığı diyetisyenliği, klinik diyetisyenlik, toplu beslenme sistemleri diyetisyenliği) adım atılmıştır-ki bu akademik alanda zaten var olan çekirdek bir branşlaşmadır (Diyetetik, Toplum Sağlığı, Toplu Beslenme Sistemleri Anabilim Dalı/ Programı). Amerikan Diyetisyenler Birliği, diyabet, pediatri, geriatri, enteral ve parenteral beslenme, onkoloji, nefroloji, sporcu beslenmesi, alanlarında mesleki uygulama ve performans standartlarını yayınlamıştır. İngiltere de diyabet diyetisyenliği, renal diyetisyenlik, onkoloji diyetisyenliği, nöroloji diyetisyenliği, toplum sağlığı diyetisyenliği adı altında branşlaşmalar tanımlanmaktadır. Meslekte branşlaşmanın meslek statüsünün yükselmesinde etkin olduğunu gösteren en önemli gelişme, beslenme hizmet bedelinin sosyal güvenlik kurumları tarafından geri ödeme kapsamına alınmasıdır. Amerika da diyabet ve nefroloji alanında çalışan diyetisyenler yaptıkları çalışmalarla, beslenme tedavisinin metabolik parametreler üzerindeki etkinliğini ve maliyet etkinliğini göstermişlerdir. Bu çalışma bulgularına dayalı olarak, 2002 yılında her iki alanda verilen beslenme tedavisi hizmeti ulusal sosyal güvenlik kurumu tarafından geri ödeme kapsamına alınmıştır. 67

70 Türkiye de Diyabet Diyetisyenliği nin Tarihçesi Dünya Sağlık Örgütü, Avrupa Bölge Ofisi ve Uluslararası Diyabet Federasyonu tarafından 9 Avrupa ülkesinde 1982 yılında başlatılan, diyabetli hastalarda kendi kendine izlem ve yoğun hasta eğitimi ile etkin metabolik kontrolün sağlandığını gösteren bir çalışmayı takiben, Avrupa ülkelerinde diyabetin ulusal otoriteyi de içine alan bir program olarak yürütülmesini öngören çalışmalar başlatıldı yılında başlayan bu çalışmalar, üye ülkelerde ortak hedeflerin ve standartların benimsendiği, nitelikli hizmet sunan diyabet merkezlerinin bulunduğu, ilgili sektörlerin ve kişilerin görev aldığı diyabet programlarının hazırlanmasını ve yürütülmesini amaçlamaktaydı. WHO Avrupa Bölge Ofisi ve Uluslararası Diyabet Federasyonu nun girişimi ile hazırlanan ve 1989 yılında ilan edilen St.Vincent Deklerasyonu nun, 1992 yılında T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından imzalamasını takiben, 1994 yılında T. C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Diyabet Programı kapsamında çalışma grupları oluşturuldu. Ulusal Diyabet Eğitim Grubu nda, multidisipliner bir yaklaşımla, diyabet alanında çalışan hekim, diyetisyen ve hemşire yer aldı. Ulusal Diyabet Eğitim Grubu üyeleri (Prof. Dr. Sema Akalın, Prof. Dr Metin Arslan, Prof. Dr. Nilgün Başkal, Prof. Dr. Ahmet Çorakçı, Doç. Dr. Şükrü Hatun, Prof. Dr. Hasan İlkova, Prof. Dr. Şazi İmamoğlu, Doç. Dr. Hem. Hülya Okumuş, Uz. Dyt. Emel Özer, Doç. Dr. Sena Yeşil, Prof. Dr. Candeğer Yılmaz, Prof. Dr. Temel Yılmaz) diyabetli bireylerin diyabet konusunda bilinçlendirilmesi ve diyabet konusunda çalışan profesyonellerin güncel diyabetoloji bilgisi ile donatılması misyonu ile önce diyabetli bireylere yönelik Diyabet ve Siz kitabını hazırladı ve çok sayıda eğitim toplantısı düzenledi. Nisan 1995 tarihinde basılan Diyabet ve Siz kitabı, Türkiye de diyabetli bireyler için multidisipliner katılımla hazırlanmış ilk eğitim materyalidir. T.C. Ulusal Diyabet Programı, Diyabet Eğitim Grubu nun hedefi, Türkiye genelinde önce sağlık çalışanlarına (hekim, hemşire, diyetisyen ve diğer) ve daha sonra diyabetli bireylere yönelik eğitimlerin düzenlenmesiydi. Bu hedef doğrultusunda Diyabet Eğitim Grubu üyelerinin eğitici olarak katıldığı Diyabet Eğiticisi Eğitimi konulu ilk toplantı, Mart 1995 de Ankara-Bilkent Otel de 20 hastaneden 43 hekim, hemşire ve diyetisyen katılımı ile gerçekleşti. Bu ilk toplantıdan sonra düzenlenecek eğitim programları kapsamında, çekirdek diyabet ekibinin her bir üyesi için ayrı eğitim programlarının organize edilmesine karar verildi. Bu karar, diyabet alanında meslekte branşlaşmanın günümüze kadar gelen 22 yıllık tarihsel sürecini başlattı. Ankara da düzenlenen ilk toplantıdan sonra Ulusal Diyabet Programı, Mezuniyet Sonrası Diyabetoloji Eğitim Kursu Nisan 1995 tarihinde İstanbul da, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deneysel Tıp Araştırma ve Uygulama Enstitüsü kütüphanesinde düzenlendi. Eskişehir, İzmir, Trabzon, Erzurum, Çanakkale, Samsun ve Adana eğitim toplantıların yapıldığı diğer illerdi. Bu toplantıların bünyesinde Türkiye Diyetisyenler Derneği ile de iş birliği yapılarak Eskişehir, İzmir ve Adana da diyetisyenlere yönelik Diyabet Diyetisyenliği eğitim kursları düzenlendi. Türkiye de Diyabet Diyetisyenliği kimliği ve kavramını duyuran ilk toplantı 3-4 Nisan 1997 tarihinde Eskişehir de gerçekleştirildi. Bu tarihte, T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Diyabet Programı, Diyabet Eğitim Gurubu, Güncel Diyabet Tedavisi konulu Mezuniyet Sonrası Hekim, Hemşire, Diyetisyen Eğitim Kursu düzenledi. Türkiye Diyetisyenler Derneği (TDD) Merkezi 68

71 Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği ve İstanbul şubesi ile yapılan iş birliği sonucunda oluşturulan programda eğitimci olarak T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Diyabet Programı Diyabet Egitim grubu üyesi ve TDD İstanbul Şubesi Eğitim Komitesi Başkanı Uz. Dyt Emel Özer, TDD yi temsilen Uz. Dyt. Emine Akal, TDD İstanbul Şube başkanı Dr. Dyt. Şule Teko ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi diyetisyeni Doç. Dr. Emel Alphan görev aldı. Kursa, üniversite ve devlet hastanelerinden görev yapan 50 ye yakın diyetisyen katıldı. Kurs sonunda katılımcılara, T. C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından onaylanan sertifikaları verildi. Bu sertifika ile birlikte T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Diyabet Diyetisyeni kimliğini tanımış oldu. Türkiye de klinik diyetisyenliği çatısı altında mesleki branşlaşma için Eskişehir de atılan bu ilk adım, daha sonraki yıllarda Nefroloji Diyetisyenliği, Obezite Diyetisyenliği, Onkoloji Diyetisyenliği, Sporcu Diyetisyenliği, Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Diyetisyenliği, Pediatri Dyetisyenliği kimliğinin ve kavramının oluşmasına öncülük yaptı. Ulusal Diyabet Eğitim Grubu nun İzmir de düzenlediği Mezuniyet Sonrası Diyabet Eğitim Kursu kapsamında, TDD İzmir Şubesi Başkanı Uz. Dyt. Zuhal Eskişar ve Başkan Yardımcısı Yrd. Doç. Rüksan Çehreli nin desteğiyle 3-4 Aralık 1999 tarihleri arasında İzmir de Diyabet Diyetisyenliği Eğitim Kursu düzenlendi. Kursta eğitimci olarak Doç. Dr. Muazzez Garipağaoğlu, Yrd. Doç. Dr. Emine Akal, Uz. Dyt. Nilgün Gözalan, Dyt. Selda Seçkiner, Yrd. Doç. Dr. Rüksan Çehreli, Prof. Dr. Candeğer Yılmaz, Dr. Dyt. Emel Özer ve Prof. Dr. Perihan Arslan görev aldı. Dört yıl sonra, 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi önderliğinde, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ve İzmir de bulunan devlet hastanelerinin de iş birliği ile, Kasım 2003 tarihleri arasında İzmir de, Ege Üniversitesi, Atatürk Kültür Merkezi nde, I. Ege Diyabet Günleri eğitim toplantısı gerçekleştirildi. Yıllar sonra aramızdan ayrılan merhum Prof. Dr. Sena Yeşil in desteği ve Yrd. Doç. Dr. Rüksan Çehreli nin koordinatörlüğü ile Diyetisyen Eğitim Kursu program dahilinde yer aldı. Kursa eğitimci olarak Yrd. Doç. Dr. Rüksan Çehreli, Dr. Dyt. Emel Özer, Uz. Dyt. Gülay İşmen, Uz. Dyt. Hülya Gökmen Özel, Dr. Dyt. Emine Akal Yıldız, Uz. Dyt. Nilgün Gözalan, Dyt. Canan Değirmenci, Dyt. Aliye Çönkü görev aldı. Ege Diyabet Günleri 11 yıl boyunca, İzmir ve çevre illerden fazla sayıda hekim, hemşire ve diyetisyenin aktif katılımıyla hem disiplinler arası paylaşıma açık hem de branşlara özgü kurs programları ile sürdürüldü yılından itibaren toplantı her yıl, tek bir salonda mültidsipliner katılımla devam etmektedir. Türkiye de Ulusal Diyabet Kongreleri, 1999 yılına kadar Türk Diyabet Cemiyeti tarafından düzenlendi yılından itibaren Ulusal Diyabet Kongrelerinin, Uluslararası Diyabet Federasyonu na üye olan Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı nın müşterek katılımı ile düzenlenmesine karar verildi. Bu karar doğrultusunda, 35. Ulusal Diyabet Kongresi, Mayıs 1999 tarihleri arasında, Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı şemsiyesi altında, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyabet Bilim Dalı öğretim üyelerinin organizasyonu ile İstanbul da düzenlendi. 35. Ulusal Diyabet Kongresi programı üzerinde çalışmalar yoğunlaşırken, Türkiye Diyabet Vakfı Başkanı ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Diyabet Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Temel Yılmaz, diyabetin bir ekip çalışması olduğunu bu nedenle de kongrenin çekirdek diyabet ekibinin diğer üyeleri olan diyetisyen ve hem- 69

72 şirelere de yönelik olmasını önerdi. Bu önerinin, Türk Diyabet Cemiyeti tarafından da desteklenmesi üzerine diyetisyenlere ve hemşirelere ayrı toplantı salonunda sempozyum düzenleme olanağı sağlandı. Kongre kapsamında diyetisyenlerden istenen Diyabette Medikal Nütrisyon Tedavisi Sempozyumu organizasyonu için Türkiye Diyetisyenler Derneği Başkanı Dr. Dyt. Sema Atilla ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü Başkanı Prof. Dr. Perihan Aslan ile görüşüldü ve verdikleri destekle sempozyumun 1. duyurusu oluşturuldu. Düzenlenecek sempozyumun adının Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu olması için Dr. Dyt. Emel Özer tarafından sunulan önerinin kabulü ile birlikte, Nisan 2018 de 54. Ulusal Diyabet Kongresi kapsamında 20.si düzenlenen, Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu nun ilki 35. Ulusal Diyabet Kongresi bünyesinde yer aldı. 14 Mayıs 1999 tarihinde düzenlenen I. Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu açılışı, Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü Başkanı Prof. Dr. Perihan Arslan ve Türkiye Diyetisyenler Derneği Başkanı Dr. Dyt. Sema Atilla tarafından yapıldı. Türkiye de Beslenme ve Diyetetik Bölümünün kurucusu ve Diyetisyenlik mesleğinin öncüsü, alanının duayeni merhume Prof. Dr. Ayşe Baysal, katılımıyla sempozyumu onurlandırdı yılında Beslenme eğitiminin yetişkin şişman Diabetes Mellitus lu hastaların vücut ağırlığı, kan bulguları ve beslenme alışkanlıklarına etkisi üzerinde bir araştırma başlıklı doçentlik tezi ile beslenme eğitiminin ve eğitimi veren diyetisyenlerin diyabet tedavisindeki etkinliğini vurgulayan, diyetetik dalının öncülerinden merhume Prof. Dr. Nazan Bozkurt, Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesinde Pediatrik Endokrinoloji alanında uygulamalarda görev alan ilk diyetisyenler olarak bilinen Prof. Dr. Perihan Arslan ve Prof. Dr. Gülden Köksal ile Türkiye de Sporcu Beslenmesi alanının öncüsü olan Prof. Dr. Gülgün Ersoy un başkanlığında 5 oturumla sürdürülen sempozyum, büyük bir katılım ile gerçekleşti. Sempozyuma Prof. Dr. Temel Yılmaz, Doç. Dr. Nevin Dinççağ, Doç. Dr. Muazzez Garipağaoğlu, Dyt. Selda Seçkiner, Dr. Dyt. Emine Akal, Prof. Dr. Perihan Arslan, Dr. Dyt. Emel Özer, Uz. Dyt. Meryem Yılmaz, Uz. Dyt. Hülya Gökmen, Uz. Dyt. Dilşat Baş, Uz. Dyt. Aylin Hasbay, Doç. Dr. Emel Alphan ve Doç. Dr. Sevil Başoğlu bilimsel destek verdi yılında kurulan TDD nin 30. kuruluş yılında düzenlenen 1. Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu sunuları, Dr. Dyt. Emel Özer in editörlüğünde Diyabet Diyetisyenliği, Diyabette Beslenme Tedavisi 1 adıyla, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksekokulu ve Türkiye Diyetisyenler Derneği yayını olarak 1999 yılında yayınlandı. 20 yıl süresince kongre kapsamında gerçekleştirilen Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu mesleki branşlaşmanın temellerini güçlendiren bilimsel ve sosyal paylaşımlara olanak sağlamış olmasının yanı sıra Türkiye de hem branş düzeyinde hem de diyetetik alanında 20.si düzenlenen ilk ve tek organizasyon olma özelliğini taşımaktadır. Global olarak bakıldığında, Amerika da Uluslararası Genetik, Metabolizma Diyetisyenliği oluşumunun 2006 dan itibaren her iki yılda bir düzenlediği toplantı dışında, diyetetik alanında branşlara yönelik sürekliliği sağlanmış tek bir kongre/sempozyum organizasyonu yoktur. St. Vincent Deklarasyonunun Uygulanması ile ilişkili 5. toplantı Dünya Sağlık Örgütü, Avrupa Bölge Bürosu, Uluslararası Diyabet Federasyonu Avrupa Bölge Bürosu nun organizasyonunda, T.C. Sağlık Bakanlığı nın ev sahipliğinde, Türkiye Diyabet ve Te- 70

73 Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği davi Vakfı ile Türk Diyabet Cemiyeti ortak koordinatörlüğünde 9-12 Ekim 1999 tarihinde İstanbul da düzenlendi. Toplantı programında yer alan Diyabet Bakımının Geliştirilmesinde Beslenmenin Rolü konulu çalışma grubu toplantısını Almanya dan Dr. Monica Toeller Suchan ve Türkiye den Dr. Dyt Emel Özer yürüttü. Diyetisyenlerin diyabet alanında çalışmaları ve diyabet alanında branşlaşmanın diyabet bakımının gelişmesine sağlayacağı katkılar paylaşılarak, Türkiye de ki çalışmalar ve hedefler aktarıldı yılları arasında, Türkiye Diyabet Vakfı tarafından projelendirilen, Güneydoğu Anadolu Diyabet Destek Projesi, Doğu Anadolu Diyabet Destek Projesi, Çukurova Diyabet Destek Projesi kapsamında Gaziantep, Şanlıurfa, Kahramanmaraş, Diyarbakır, Malatya, Elazığ, Van, Sivas, Erzurum ve Antakya illerinde hekim, hemşire, diyetisyenlere yönelik çeşitli eğitim toplantıları ve ayrıca diyabetli bireylere yönelik halk eğitim programları düzenlendi. Bölgedeki üniversitelerde, Diyabet Hemşireliği Derneği ve TDD nin katılımı ile gerçekleşen toplantılara TDD adına Yrd. Doç. Dr. Emine Akal ve Uz. Dyt. Hülya Gökmen ve Türkiye Diyabet Vakfı adına Dr. Dyt. Emel Özer eğitmen olarak katıldı. Proje kapsamında yılları arasında düzenlenen bu eğitim toplantıları, özellikle Ankara, İstanbul, İzmir, Antalya gibi illerde düzenlenen bilimsel faaliyetlere katılamayan meslektaşlarla, güncel bilimsel bilgilerin paylaşılmasına ve diyabet tedavisindeki gelişmelerde diyetisyenin rolünün farkındalığına olanak sağladı. TDD, 6 Haziran 2002 Diyetisyenler Günü etkinliği dahilinde Diyetisyenlik Mesleğinde Branşlaşma konulu panel düzenledi. Panelde, Çocuk Sağlığı Diyetisyenliği, Diyabet Diyetisyenliği, Nefroloji Diyetisyenliği, Enteral Nutrisyon ve Total Parenteral Nutrisyon Ünite Diyetisyenliği ve Onkoloji Diyetisyenliği başlıkları altında branşlaşmanın önemi ve atılması gereken adımlar paylaşıldı. Marmara Üniversitesi Eğitim Fakültesi, Sağlık Eğitimi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Emel Alphan ın koordinatörlüğünde, Ekim 2003 ve Ekim 2005 tarihlerinde, İstanbul da Sertifikalı Diyabet Diyetisyenliği Eğitim Kursu düzenlendi Ekim 2003 tarihinde düzenlenen kurs, TDD Başkanı Doç. Dr. Seyit Mercanlıgil ile kurs koordinatörü Prof. Dr. Emel Alphan ın açılış konuşması ile başladı. Beş gün süren kurs kapsamında Prof. Dr. Türkan Kutluay Merdol, Yrd. Doç. Dyt Emine Akal, Prof. Dr. Emel Alphan, Doç. Dr. Muazzez Garipağaoğlu Denizhan, Prof. Dr. Perihan Arslan, Prof. Dr. Gülden Köksal eğitmen olarak katıldı. Türkiye Diyabet Vakfı koordinatörlüğünde yürütülen Diyabet 2020 Vizyon ve Hedefler projesi kapsamında düzenlenen Türkiye de Diyabette Mevcut Durum ve Hasta Bakım, İzlem ve Tedavi Kalitesindeki Sorunlar çalıştayı Eylül 2009 da Bodrum da düzenlendi. Çalıştaya, TDD yi temsilen katılan diyetisyenler 11 farklı çalışma grubunda yer aldı. Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneğinin Kasım 2011 tarihleri arasında İzmir de düzenlediği XV. Ulusal Pediatrik Endokrin ve Diyabet Kongresi 6. Diyabet Ekibi Sürekli Eğitim Kursu kapsamında ekip çalışmasında diyetisyenin rolü ve sorumlulukları irdelendi. XXII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi kapsamında bu yıl 7. si düzenlenecek olan Diyabet Ekibi Kursu yer almaktadır yılında kurulan Diyabet Diyetisyenliği Derneği üyesi olan meslektaşlarımız, Prof. Dr. Muzazez Garipağaoğlu, Prof. Dr. Hülya Gökmen Özel, Doç. Dr. Alev Keser, Uz. Dyt. Yasemin Atik Altınok, Dr. Dyt. Bezya Eliuz Tipici Diyabet Diyetisyenliği kimliğini uzun yıllardır pediatri alanında başarıyla temsil ede- 71

74 rek meslektaşlarımızı bilgilendirmekte ve güçlendirmektedirler yılında kurulan Türk Diyabet Cemiyeti, 1995 yılında kurulan Diyabet Hemşireliği Derneği, 1996 yılında kurulan Türkiye Diyabet Vakfı ve 2010 yılında kurulan Diyabet Diyetisyenliği Derneği (DİYED) diyabet alanında faaliyet gösteren sivil toplum kuruluşlarıdır. Diyabet Diyetisyenliği Derneği nin kuruluş amacı diyabet diyetisyenliğini geliştirmek, bu alanda çalışan meslektaşlarımızın mesleki yeterliliklerini güçlendirmektir. Türkiye de diyetetik alanında ilk branş derneği olan Diyabet Diyetisyenliği Derneği nin kurucu üyeleri Doç. Dr. Emel Özer, Doç. Dr. Emine Akal, Prof. Dr. Seyit Mercanlıgil, Dyt. Meral Mercanlıgil, Uz. Dyt. Canan Uysal, Uz. Dyt. Neslihan Koyunoğlu ve Uz. Dyt. Nevin Avhan dır. Diyabet Diyetisyenliği Derneği, kuruluşundan bu yana Ankara, İstanbul ve İzmir illerinde düzenlediği çeşitli eğitsel faaliyetlerle bilimsel, güncel diyabet ve beslenme bilgisinin meslektaşlara ulaşmasına, uygulama yeterliliklerinin geliştirilmesine ve alanla ilgili deneyimlerin paylaşılmasına olanak sağladı. TDD İzmir Şubesi iş birliği ile 19 Mart 2011 tarihinde İzmir de Karbonhidrat Sayımı kursu, TDD iş birliği ile 1 Ekim 2011 tarihinde Ankara da, TDD İstanbul şubesi iş birliği ile 3 Kasım 2012 de İstanbul da Güncel Bilgiler Işığında Diyabet ve Beslenme Tedavisi Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu düzenledi. Türkiye Cumhuriyeti Cumhurbaşkanlığı himayelerinde, Türkiye Diyabet Vakfı koordinatörlüğünde 31 Mart 2001 de başlatılan Diyabeti Durduralım projesine destek veren sivil toplum örgütleri arasında yer alan Diyabet Diyetisyenliği Derneği, Ağustos 2011 tarihleri arasında proje kapsamında Ankara da başlatılan Akran Eğitim Programına eğitmen desteği sağladı. Gelecek kuşakları diyabetten korumak için gerekli olan stratejileri geliştirmek üzere 2011 yılında kurulan Diyabet Parlamentosu nun 19 Kasım 2011 de İstanbul da, 24 Mart 2012 de Ankara da, 14 Kasım 2012 de TBMM de, 14 Kasım 2013 de Ankara da düzenlenen toplantılarına katılan Diyabet Diyetisyenliği Derneği yönetim kurulu üyeleri, alanla ilgili mesleki sorunları aktardı Aralık 2012 tarihleri arasında, T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Kurumu tarafından Ankara da düzenlenen Diyabetli Hasta Eğitimci Rehberi Hazırlık Çalıştayı na katıldı. Türkiye Diyabet Vakfı nın 2011 yılından itibaren yayınladığı Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi ile Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği nin yayınladığı Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu nun 2014 yılında yayınlanan 6. baskısından itibaren Beslenme Tedavisi bölümlerini hazırladı. Literatür bilgileri ışığında, diyabetin farklı tiplerine göre Algoritmalarla Diyabette Beslenme Tedavisi ni yayınladı, diyabet diyetisyenliği uygulamaları için Karbonhidarat Sayımı Yol Haritaları nı oluşturdu. Diyetetik alanında ilk kez oluşturulan ve yayınlanan algoritmalar, TDD nin 6 Haziran 2011 tarihinde Ankara da düzenlediği Diyetisyenler Günü Buluşması kapsamında, Diyabet Diyetisyenliği Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Doç. Dr. Emel Özer tarafından katılımcılara anlatıldı. Günümüzde hastalıkların tedavisi, kanıta dayalı tıp uygulamalarına dayalı olarak yapılmaktadır. Diyabetin Önlenmesinde ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi-2014 dernek üyelerinden oluşan uzmanlar kurulunun görüşüne sunuldu ve 2014 yılında yayınlandı. Rehber, Türkiye de ulusal düzeyde, diyetetik alanında tedaviye yönelik yayınlamış ilk rehber olma özelliğini taşımaktadır. Diyabet Diyetisyenliği Derneği, Ha- 72

75 Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği cettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümünün düzenlediği VIII. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresi (4-8 Nisan 2012-Antalya) ve IV. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu (27-29 Haziran 2013-Ankara) bünyesinde, 8 Nisan 2012 de ve 29 Haziran 2013 de Diyabet Diyetisyenliği Kursu düzenledi. IX. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresi nde 5 Nisan 2014 de Diyetisyenlikte Branşlaşma paneli yer aldı. 6 dalda branşlaşmanın ele alındığı panelde diyabet diyetisyenliğinin dünü, bugünü ve geleceği anlatıldı. Diyetisyenlerin, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında yer almayan hizmet bedellerinin belirlenmesi ve SUT kapsamına alınması için T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu yetkilileri ile 2014 yılında toplantı yapıldı. Toplantı sonrasında, diyabette beslenme tedavisinin SUT kapsamında değerlendirilmesinin gerekçelerinin kaynak olarak gösterildiği bir rapor hazırlandı ve ilgili makamlara iletildi. Bu konudaki mağduriyetler ve diğer mevcut sorunlar TBMM, T.C. Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu yetkililerinin dikkatine sunuldu. Diyabet Diyetisyenliği Derneği, T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu tarafından 9-11 Kasım 2015 tarihleri arasında Ankara da düzenlenen Obezite ve Diyabet ile Mücadele Eğitici Eğitimi ne katılım sağladı. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu nun Temmuz 2016 tarihleri ile Eylül 2016 tarihleri arasında Ankara da düzenlediği Türkiye Diyabet Programı, Diyabetli Bireyler için Eğitici Eğitimi programı kapsamında diyetisyenlere verilen eğitim programlarını planladı ve sürdürdü. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu nun Aralık 2016 tarihleri arasında düzenlediği Diyetisyenler için Hasta İzleme Rehberi Ağırlık Yönetimi El Kitabı Çalıştayı na katıldı. Türkiye Diyabet Vakfı Şişli Diyabet Merkezi nde, Ocak 2017 tarihleri arasında Karbonhidrat Sayımı kursu düzenledi. Kurs, İstanbul ve çeşitli illerden gelen diyetisyenlerin katılımı ile sürdürüldü. Kastamonu Üniversitesi, Fazıl Boyner Sağlık Bilimleri Fakültesi nin talebi üzerine Mart 2017 tarihleri arasında Beslenme ve Diyetetik Bölümü 3. ve 4. sınıf öğrencilerine Diyabet ve Beslenme eğitimi verdi. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü nün 7 Nisan 2017 tarihinde düzenlediği Diabetes Mellitus Klinik Rehber ve Protokol Geliştirme ve T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu nun Mayıs 2017 tarihleri arasında düzenlediği 1. Basamak Sağlık Kurumları Diyabet Eğitici Eğitimi çalışmasına yönetim kurulu üyeleri Dyt. Meral Mercanlıgil ve Uz. Dyt.Selda Seçkiner katıldı. Diyabet Eğitici Eğitimi kapsamında Ekim 2017 tarihleri arasında, T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu tarafından düzenlen, 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerinde görev yapan diyetisyenlere yönelik Karbonhidrat Sayımı Eğitimi programını sürdürdü. 14 Kasım 2017 de Ankara da düzenlenen 7. Diyabet Parlamentosu na katılarak, diyabet diyetisyenlerinin beklentilerini aktardı. Türk Diyabet Cemiyeti himayeleri, Diyabet Diyetisyenliği Derneği ve Diyabet Hemşireliği Derneği iş birliği ile Aralık 2017 de İstanbul da Diyabet Tedavisinde Teknolojik Yenilikler Sempozyumu düzenlendi. Sempozyumun ilk oturumunda dernek üyeleri tarafından karbonhidrat sayımı aşamaları, insülin pompası ve CGMS uygulamasında beslenme tedavisi konulu sunumlar yapıldı. T.C. Sağlık Bakanlığı Diyabet Kontrol ve Önleme Programı çerçevesinde hazırlanan Diyabet Eğiticisi Eğitimi Çalıştayı na katılan dernek üyeleri, T. C. 73

76 Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Kurumu tarafından yayınlanan Çocukluk Çağı Diyabeti Eğitici Rehberi ve Yetişkin Diyabetli Bireyler için Eğitici Rehberi nin ve masa üstü eğitim setinin hazırlanmasına destek verdi. Ayrıca, T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu nun, Kamu Hastaneleri Birliği nin organizasyonunda, kamu hastanelerinde ve 1. basamakta çalışan diyetisyenler yönelik olarak Diyabette Beslenme Tedavisi ve Karbonhidrat Sayımı konulu eğitim serisinin programlarını planladı ve gerçekleşmesinde görev aldı. Karbonhidrat sayımı kurslarında, Yönetim Kurulu Üyeleri Uz. Dyt. Selda Seçkiner, Uz. Dyt. Nevin Avhan, Uz. Dyt. Canan Uysal ve Uz. Dyt. Neslihan Koyunoğlu Bingöl vaka yönetimi çalışmalarını kurguladı ve yönetti. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu tarafından yayınlanan Birinci Basamak Sağlık Kurumları için Diyabet Klinik Rehberi ne, Yönetim Kurulu Başkanı Doç. Dr. Emine Akal Yıldız ve Yönetim Kurulu Üyesi Dyt. Meral Mercanlıgil, Diyetisyenler İçin Hasta İzlem Rehberi, Ağırlık Yönetimi El Kitabı na, Yönetim Kurulu Başkanı Doç. Dr. Emine Akal Yıldız ve Yönetim Kurulu Üyeleri Prof. Dr. Emel Özer, Uz. Dyt. Selda Seçkiner bilimsel destek verdi. Kazanımlar ve Hedefler 1995 yılında başlayan eğitsel girişimlerin varlığı, içeriklerdeki bilimsel düzey, disiplinler arası gerçekleştirilen bilimsel paylaşım diyabet alanında görev alan sağlık çalışanlarında Diyabet Diyetisyenliği kimliği farkındalığını yarattı. Diyabet konusunda bilgi ve becerisini arttıran ve bu alanda çalışmak isteyen diyetisyenlerin sayısı arttı. Diyetisyenlerin diğer disiplinlerle bilgi ve deneyimi paylaşmasına olanak sağlayan bu girişimler, disiplinler arası iletişimin arttırılmasında oldukça etkili oldu. Ekip içinde diyetisyen ile birlikte çalışmayı talep eden, vizitlere katılacak, hastaya verilecek diyabet eğitimlerinde sorumluluk alacak, vaka yöneticisi olarak görev alacak bir diyetisyenle çalışmak isteyen kliniklerin sayısı artmaya başladı. Birçok kamu ve özel sağlık kurumunun bünyesinde, diyabette ekip çalışmaları yaygınlaşmaya başladı. Diyetisyenin özellikle de diyabet diyetisyeninin diyabet ekibinde yer alması, ekip içinde bilgi akışına değer kattı, diyabet bakımının iyileştirilmesinde etkili oldu. İkinci basamak sağlık hizmetlerinde, kurumun koşulları ve kurumda çalışan diyetisyenlerin sayısal olarak az olması v.b. birçok nedene bağlı olarak ekip çalışması veya var olan ekiplerin devamlılığı sağlanamadı Buna rağmen, çoğu üniversite hastanesinde Diyabet Diyetisyenliği kimliğine ve kavramına uygun olarak gerek Endokrin ve Metabolizma klinik ve polikliniklerinde, İç Hastalıkları/Dahiliye klinik ve polikliniklerinde görev alan gerekse diyabet eğitim programlarının planlanması ve uygulanmasında çekirdek diyabet ekibi içinde yer alan diyabet diyetisyenlerinin sayısı gün geçtikçe artmaya başladı. Son yıllarda, T. C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu tarafından planlanan ve Diyabet Diyetisyenliği Derneği desteğiyle yürütülen, 1. ve 2. basamak sağlık hizmetlerinde görev alan diyetisyenleri mesleki yeterliliklerinde güçlendirmeyi hedefleyen eğitim faaliyetleri ivme kazandı. Mevcut tüm girişimlerin, 2. basamakta sağlık hizmeti veren sağlık kurumlarının klinik ve polikliniklerinde, toplum sağlığı merkezlerinde, aile sağlığı merkezlerinde, diyabet ve obezite merkezlerinde diyetisyen istihdamının sağlanmasını destekleyeceğini umuyoruz. Türkiye de diyabetli bireylere beslenme tedavisi sağlayan diyetisyenlerin güçlendirilmesi için yirmi iki yıl boyunca epey yol alındı. Yapılması planlanan birçok proje ve eğitsel faaliyetler 74

77 Mesleki Branşlaşmada 22 Yıl: Diyabet Diyetisyenliği bu alanda çalışan meslektaşlarımızın ilgisine ve desteğine açıktır. Gelecekte, diyabet alanında olduğu gibi diğer klinik alanlarda da branşlaşmanın gerçekleşmesi en büyük arzumuzdur. Diyabet ve diğer klinik uygulama alanlarında, tedavi ve izlem aşamalarını içeren süreçte diyetisyeninin kullanacağı dökümantasyonun sağlanması, branşlaşmanın tedavi sürecindeki etkinliği ile birlikte maliyet etkinliğinin gösterilmesi, branşlaşmaya yönelik lisansüstü eğitim programlarının oluşturulması, farklı branşlarda çalışan meslektaşlarımızın mesleki uygulama ve performans standartlarının belirlenmesi Diyetisyenlik mesleğinin güçlenmesinde etkili olacaktır. Teşekkür Diyabet ekibi üyesi olarak diyetisyenlerin güçlendirilmesini sağlayan girişimleri ve Türkiye genelinde çalışan meslektaşlarımızla iletişim olanakları sağladıkları için T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu adına; Doç. Dr. Nazan Yardım ve Uz. Dr. Özlem Sarışen Adıgüzel e, Diyabet Diyetisyenliği Sempozyumu nun sürekliliğine destek veren ve 20 yıl boyunca kongre kapsamında diyetisyenlerin bilimsel gelişmeleri takip etmesine olanak sağlayan, diyabette mültidisipliner birlikteliğin getirdiği ortak kazanımlara ev sahipliği yapan Türk Diyabet Cemiyeti ve Türkiye Diyabet Vakfı nın değerli başkanlarına; Prof. Dr. Nazif Bağrıaçık, Prof. Dr. Hasan İlkova ve Prof. Dr. Temel Yılmaz a; 22 yıl süresince mesleki branşlaşmanın oluşumu ve gelişiminde destekleriyle yanımızda olan TDD nin değerli başkanlarına; Prof. Dr. Sema Atilla, Prof. Dr. Seyit Mercanlıgil, Doç. Dr. Emine Akal Yıldız, Dyt. Sacide Gümüşel, Prof. Dr. Yasemin Beyhan, Dyt. Mine Akın, Dr. Öğr. Üyesi. Doç. Dr. Ayhan Dağ ve Prof. Dr. Muhittin Tayfur a, Hacettepe Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü nün değerli başkanlarına; Prof Dr. Perihan Arslan, Prof. Dr. Türkan Kutluay Merdol ve Prof. Dr. Tanju Besler e, Süreç içinde bilimsel, yön veren özverili destekleri için Dr. Öğr. Üyesi Rüksan Çehreli ye, Bu yolculuğa emek verip desteklerini esirgemeyen herkese, Meslektaşlarım ve şahsım adına teşekkür ediyorum. 75

78 76

79 Uygulamadaki Gerçekler: Sağlığı Olumsuz Etkileyen Diyetler UYGULAMADAKI GERÇEKLER: SAĞLIĞI OLUMSUZ ETKILEYEN DIYETLER Prof. Dr. Dyt. Emel ÖZER Diyabet Diyetisyenliği Derneği Tip 2 diyabet ve obezitenin beslenme tedavisinde, geçmiş yıllarda olduğu gibi günümüzde de, enerji alımının oldukça sınırlandırıldığı (çok düşük kalorili diyetler, ketojenik diyetler, aralıklı açlık diyetleri), kısa dönemde aşırı kilo kaybı sağlayan, belirli besin öğesi veya besin grubunun sınırlandırılmasını veya sınırsız tüketilmesini öneren, enerjinin makro besin öğelerinden karşılanma oranının standart olduğu, öğün yerine geçen ürünlerin kullanımını içeren, yaşam tarzı değişikliği sağlayamayan ve uzun dönemli etkileri kesinleşmemiş beslenme modelleri/popüler diyetler, kanıta dayalı beslenme önerilerine alternatif oluşturmaktadır. Bunlar arasında; çok düşük karbonhidratlı ketojenik diyet, düşük karbonhidratlı yüksek proteinli, yüksek yağlı v.b. diyet modellerini temsil eden Atkins diyeti, Dukan diyeti, Paleo (Taş devri) diyeti, Eskimo diyeti, Alkali diyeti, Protein Power diyeti, Cambridge diyeti, South Beach diyeti, 5:2 diyeti, Weight Watchers diyeti, Zone diyeti, Karbonhidrat Bağımlısı diyeti, İnsülin Direnci diyeti gibi birçok diyet modeli sayılabilir. Obezite ve diyabetin epidemik boyuta ulaşması, 1960 lı yıllarda başlayan düşük karbonhidratlı-yüksek proteinli diyet, ketojenik diyet önerilerine, sayısı giderek artan çeşitli diyet modellerine olan ilgiyi arttırmıştır. Çeşitli tedavi rehberlerinde yer alan ortak öneri 6 ay içinde >%5-10 ağırlık kaybı sağlanmasıdır. Kilo vermek isteyen çoğu birey hem diyet yapmakta zorlandıkları hem de kısa sürede fazla kilo vermeyi hedefledikleri için popüler diyet önerilerini kolaylıkla benimseyebilmektedirler. Amozon.com da en çok satılan zayıflama kitapları arasında üst sırada ketojenik diyet, paleo (taş devri diyeti) ve bu diyet modelleri ile ilişkili yemek kitapları yer almaktadır. Popüler diyetler sağlıklı mı? Bilgilerin bilimsel dayanağı güçlü mü? Ağırlık kaybı ve/veya kaybedilen ağırlığın korunmasında etkili mi? Mikro besin öğelerinin yeterli düzeyde alımını sağlayabiliyorlar mı? Metabolik parametreler (örn. kan şekeri, insülin duyarlılığı, kan basıncı, lipid parametreleri, ürik asit ve keton cisimleri) üzerinde kısa ve özellikle uzun dönemli etkileri nedir? Açlığı, iştahı, iyilik halini ve kronik hastalık riskini (örneğin koroner kalp hastalığı, diyabet ve osteoporoz) azaltıyorlar mı? Yan etkileri var mı? Bu derlemenin amacı soruların yanıtlarını bilimsel literatür verilerine dayalı olarak gözden geçirmektir. Sağlıklı-Sağlıksız Diyet? Sağlıksız diyet tanımı genellikle yağ, şeker, tuz gibi spesifik öğelerin tüketiminin yüksekliğini vurgulamaktadır. Makro ve mikro besin öğelerinin alımından ziyade yağ, şeker, tuz tüketimindeki fazlalık ve fiziksel inaktivite kronik hastalıkların (kardiyovasküler hastalıklar-kvh, tip 2 diyabet ve belirli kanser türleri) gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. WHO, ulusal sağlık politikaları kapsamında yağ özellikle doymuş yağ ve trans yağ ile eklenen şeker tüketiminin 77

80 azaltılması, sebze ve meyve tüketiminin artırılması yönünde eylem planları geliştirilmesinin kronik hastalık riskinin azaltılmasın etkili alacağını bildirmektedir. Sağlıklı diyet önerileri sebze, meyve, tam taneli tahıl, kabuklu yemişler, balık ve işlenmemiş kırmızı et tüketimine odaklanmıştır. Türkiye Beslenme Rehberi TÜBER ile Amerikalılar için Diyet Rehberi sağlıklı beslenmek için tüketilen besinlerin çeşitlendirilmesini önermekte ve sağlıklı beslenme örüntüsünün çeşitli sebzeler, meyveler, tahıllar (yarısı tam tahıl), yağsız ve düşük yağlı süt ürünleri, protein içeren çeşitli besinler (deniz ürünleri, yağsız et ve kümes hayvanları, yumurta, kuru baklagiller, kabuklu yemişler ve yağlı tohumlar, soya ürünleri) ile yağları içermesi gerektiğini vurgulamaktadır. Amerikalılar için Diyet Rehberi , önceki yıllardaki önerilerine benzer olarak, sağlıklı beslenme modelinde doymuş yağ, eklenen şeker, sodyum ve alkol alımının sınırlandırılması gerektiğini bildirmiştir (doymuş yağ ve eklenen şeker için günlük enerji gereksiniminin <%10 u, <2300 mg/gün Na, alkol alımı var ise erkekler için 1, kadınlar için 2 birim alkollü içki). WHO, sağlıksız diyetlerin sağlık harcamalarını artırdığını, yıllık maliyetin kişi başı euro arasında değiştiğini rapor etmiştir. Enerjinin Makro Besin Öğelerinden Karşılanma Oranı Amerikan Bilimler Akademisi Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine-IOM) tarafından saptanan Makro Besin Ögelerinin Referans Alım Aralığı (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges-AMDR) günlük enerji alımının makro besin öğelerinden karşılanma oranını ifade etmektedir. Aralık değerler, esansiyel besin öğeleri alımını sağlayan, kronik hastalık riskini azaltan değerler olarak kabul edilmektedir. IOM, AMRD yi proteinler için %10-%35, yağlar için %20-35, karbonhidratlar için %45-65 olarak bildirmiştir. Türkiye Beslenme Rehberi 2015 (TÜBER), yetişkinlerde günlük enerji alımının %10-%20 sinin proteinlerden (yaş ve cinsiyete göre değişmekte), %20-35 inin yağlardan, %45-60 ının karbonhidratlardan sağlanmasını önermektedir. Türkiye Beslenme ve Sağlık ve Araştırması-TBSA sonuçlarına göre ülkemizde 18 yaş ve üzeri yetişkinlerin %54.6 sı AMDR dahilinde (%45-65), %28.2 si AMRD nin altında (<%45), %17 si AMRD nin üstünde (>%65) karbonhidrat tüketmektedir. AMRD nin (%20-35) üstünde yağ tüketenlerin oranı %48, enerjinin %10 undan fazla doymuş yağ tüketenlerin oranı ise %56 tır. Diyabetli bireylerde enerjinin karbonhidrat, protein ve yağdan karşılanan oranlarının standardı yoktur. Beslenme tedavisinde, beslenme alışkanlıklarına göre bireye özgü olarak belirlenecek makro besin alımına yönelik öneriler, AMRD ye göre planlanır. Ketojenik, Düşük Karbonhidratlı, Çok Düşük Kalorili Diyet Tanımları Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association-ADA), düşük karbonhidratlı diyet tanımının geniş bir karbonhidrat alım aralığı içerdiğini ve diyabet tedavisinde ki etkisinin belirsizliğini koruduğunu bildirmektedir. Düşük karbonhidratlı veya ketojenik diyetlerin kısa süreli uygulanmasının ılımlı etki gösterdiği, uzun dönemde etkisini gösteren çalışmaların yetersiz olduğu, bu tür diyetlerin hasta tarafından uygulanabilir bulunması durumunda kullanılabileceği vurgulanmaktadır. ADA nın da bildirdiği gibi düşük karbonhidratlı diyetlerdeki karbonhidrat miktarının tanımlanmasında fikir birliği yoktur. Araştırma yöntemlerinde düşük karbonhidratlı diyet uygulamaları için baz alınan değerler ile derlemelerde yer alan tanımlamalar değişiklik göstermektedir. Çok Düşük Karbonhidratlı Ketojenik Diyet (Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet -VLCKD), çoğu insanda ketozisi indüklemek için gerekli karbonhidrat düzeyine göre belirlenmiş olan miktarlarda, g/gün veya <%10 (2000 kcal/gün) karbonhidrat içerir. Bir derleme kapsamın- 78

81 Uygulamadaki Gerçekler: Sağlığı Olumsuz Etkileyen Diyetler da, çok düşük karbonhidratlı diyet g/gün karbonhidrat alımı olarak tanımlanmıştır. Atkins diyeti, protein power diyeti gibi popüler diyetlerin başlangıç fazında 30 g/gün karbonhidrat alımı önerilmektedir. VLCKD için önerilen düzeyler AMRD nin altındadır. Düşük Karbonhidratlı Diyet, <130 g/gün veya toplam enerji alımının %26 sından az karbonhidrat tüketimi olarak tanımlanır. IOM, karbonhidratlar için RDI düzeyini minumum 130 g/gün olarak belirlemiş olup TÜBER ve ADA, IOM un önerisini desteklemektedir. Ilımlı-Karbonhidratlı Diyet günlük enerji alımının %26-%45 inin karbonhidratlardan sağlandığı diyetler olarak tanımlanmaktadır. Öneriler aralık değerleri AMRD önerilerinden düşük olup farklı bir derlemede aynı tanım kapsamındaki aralık değer %40-65 olarak belirtilmiştir. Ilımlı Düşük Karbonhidratlı Diyet toplam enerji alımının %30-40 ının karbonhidrat tüketimi ile sağlandığı diyetlerdir. Bu tanım kapsamındaki aralık değerlerde IOM un önerdiği düzeylerden düşüktür. Yüksek-Karbonhidratlı Diyet, karbonhidratlarla sağlanan enerjinin toplam enerji alımı içindeki payı >%45 olan diyet olarak tanımlanmıştır. Bu tanıma göre başta IOM olmak üzere, TÜBER ve çeşitli ülkelerin beslenme rehberlerinde sağlığın geliştirilmesi ve korunması için yüksek karbonhidrat tüketimi önermektedir oysaki bu değer karbonhidratlar için AMRD alt sınırını oluşturmaktadır. Zaten, sistematik bir derlemede, AMRD ye uygun olarak, enerjinin >%65 ini karbonhidratlardan sağlayan diyetler yüksek karbonhidratlı diyetler olarak tanımlanmıştır. Tanımlamadaki farklılıklar nedeniyle, literatürde yer alan çalışmaların yöntemleri iyi irdelenmediğinde sonuçlar farklı değerlendirilebilmektedir. Örneğin, çalışma bulgularının düşük karbonhidratlı-yüksek proteinli beslenme modelinin yüksek karbonhidratlı-düşük yağlı beslenme modeline kıyasla gerek vücut ağırlığı gerekse metabolik parametrelerde anlamlı sonuçlar sağladığını işaret eden çoğu çalışmada, yüksek karbonhidratlı diyetlerde enerjinin karbonhidratlardan karşılanma oranı %45 veya >%45 (AMRD %45-65), yüksek proteinli diyetlerde enerjinin proteinlerden karşılanma oranı %25 veya %30 (AMRD %10-35) olup bu oranlar AMRD değerleri dahilindedir. Bir başka örnek ile açıklayacak olursak düşük karbonhidratlı yüksek proteinli diyetlerin uzun dönemde ağırlık yönetimine etkisi sistematik bir değerlendirme ve meta analizde ele alınmış ve meta analiz kapsamındaki çalışmalarda enerjinin %30 unun proteinlerden sağlandığı diyetler yüksek proteinli, enerjinin %55 inin karbonhidratlardan sağlandığı diyetler yüksek karbonhidratlı diyetler olarak isimlendirilmişlerdir. Bu ve benzer değerlendirmeler hiç kuşkusuz çalışmaların bilimsel yeterliliğine kuşku düşürmektedir. Ketojenik diyetler ile düşük karbonhidratlı diyetlerin etkinliğinin araştırıldığı, adı geçen diyet modellerinin savunulduğu çalışmalarda yer alan bazı araştırmacıların Atkins Vakfı nda danışmanlık yapması, öğün yerine geçen ürünlerle ilişkili danışmanlıklarının olması, bu konuda yazılmış kitaplarının olması da ayrıca dikkat çekicidir. Popüler Diyetler Sağlıklı mı? Ketojenik, düşük karbonhidratlı -yüksek proteinli diyetlerin obezite, diyabet, insülin direnci, Alzheimer hastalığı, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığının tedavisinde olumlu etkileri olduğu bildirilmektedir. İlaca yanıt vermeyen dirençli epilepsi hastalarında ketojenik diyet, tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Düşük ve yüksek karbonhidratlı diyetlerin vücut ağırlığı, kan glukoz, HbA1c düzeyi ile kan lipid profiline etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, her iki diyetin benzer etkiye sahip olduğu hatta yüksek karbonhidratlı diyetlerin uygulanabilirliğinin yüksek olması nedeniyle olumlu etkisini uzun sürede koruduğu gösterilmiştir. Araştırmacılar, keteojenik (500 kkal/gün), çok düşük kalorili (<800kkal/gün), düşük karbonhidratlı ( kkal/gün) diyetlerin obezite 79

82 tedavisindeki etkisinin makro besin öğelerinin oranlarından ziyade enerji kısıtlanmasından kaynaklandığını bildirmektedirler. BKİ kg/m2, enerji alımı kkal, karbonhidrat alımı g/gün olan kötü kontrolü tip 2 diyabetli bireyde 130 g karbonhidrat alımının etkisini değerlendiren bir çalışmada, 6. ayda 130 g karbonhidrat alımı önerilen grupta karbonhidrat alımının g, enerji tüketiminin ortalama 1371 kkal ( kkal) olduğu, kontrol grubunda ise karbonhidrat alımının g, enerji tüketimin 1605 kkal/gün ( ) olduğu belirtilmiştir. Araştırmacılar, 130 g karbonhidrat tüketen grupta LDL kolesterol, A1c, ve BMI düzeylerinin azaldığı, diğer parametrelerde anlamlı bir değişiklik olmadığı ve düşük karbonhidratlı diyetini beslenme tedavisinde etkili olduğunu bildirilmişlerdir. 130 g karbonhidrat alımı önerilen grupta vücut ağırlığı kaybı ortalama 4kg/6 ay olarak saptanmıştır. Kanıta dayalı öneriler ağırlık kaybının sağlanmasında besin tüketiminin değerlendirilmesini ve günlük alınan enerjinin besin tüketim kayıtları üzerinden hesaplanmasını önermektedir. Vücut ağırlığında azalama sağlamak için günlük enerji alımından kkal eksiltme yapmak, ayda 2-3 kg ağırlık kaybı sağlayabilmektedir. Yukarıdaki çalışma sonuçlarında 6 ayda sağlanan 4 kg ağırlık kaybı, 130 g karbonhidrat tüketiminin etkisi midir? Yoksa enerji alımının bu grupta ortalama olarak 300 kkal azalmış olması mı etkili olmuştur? Çok düşük kalorili diyetler, başlangıçta hızlı ağırlık kaybı sağlıyor olmasına karşın, gelişebilecek sağlık sorunlarının kontrol altına alınması için klinik koşullarında, ekip yönetiminde ve gözlem altında uygulanması önerilmektedir. Öğün yerine geçen ürünlerle oluşturulan çok düşük kalorili diyetlerin uygulama maliyeti de oldukça yüksektir ve davranış değişikliği sağlamadığı için diyet sonrası ağırlık artışı saptanmaktadır. Düşük karbonhidratlı diyet tüketenlerin yüksek karbonhidratlı diyetlere kıyasla daha fazla kırmızı et, yağlı balık, kabuklu yemiş, yağlı tohum, yağ ile daha az sebze, meyve ve tahıl tükettikleri bildirilmektedir. Düşük karbonhidratlı diyetlerin sağlıklı beslenme indeksi, besin çeşitliliğine sahip yüksek karbonhidratlı diyetlere kıyasla düşük bulunmuştur, düşük karbonhidratlı yüksek proteinli diyetlerin maliyeti de yüksektir. Dünya genelinde gastrointestinal sistem kanserlerinin %19 unun, koroner kalp hastalığının %31 inin sebze ve meyve tüketiminin yetersizliğinden kaynaklandığı bildirilmektedir. TÜBER, sebze ve meyve kombinasyonu tüketiminin günde en az 5 porsiyon (en az 400 g / gün) olmasını önermektedir (sebze tüketiminin porsiyon, meyve tüketimi 2-3 porsiyon). Bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilişkili besin gruplarının global, bölgesel ve ülkelere göre tüketim düzeylerinin değerlendirildiği NutriCode çalışmasında, kronik hastalık riskinin düşük düzeyi ile ilişkili besin gruplarının optimal alım düzeyleri tanımlanmıştır. Çalışmada, 300 g/gün meyve, 400 g/ gün sebze, için 113 g/hafta kabuklu yemiş/ yağlı tohum, 100 g/gün tam tahıl, 350 g/ hafta deniz ürünleri, için 100 g/gün işlem görmemiş kırmızı et, 0 g/gün işlem görmüş et tüketiminin düşük kronik hastalık riski ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Sebze, meyve ve sebze-meyve kombinasyonunun tüketimindeki her 200g/gün artışın KKH riskini %8-16, inme riskini %13-18, KVH riskini %8-13 total kanser riskini %3-4 ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskini %10-15 azalttığı bildirilmektedir. Aynı sistematik derleme ve meta analiz bulgularına göre, 800 g/gün sebze ve meyve alımında KKH, inme, KVH, total kanser ve tüm nedenlere bağlı mortalite riski sırasıyla %24, %33, %28, %14 ve %31 oranında azalmaktadır. PURE çalışmasında da araştırmacılar, yüksek sebze, meyve ve kuru baklagil tüketiminin düşük kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Sebze ve meyvelerin antioksidan ve polifenol içeriğinin arter duvarında lipid oksidasyonunu önlediği, kan basıncını dü- 80

83 Uygulamadaki Gerçekler: Sağlığı Olumsuz Etkileyen Diyetler şürdüğü, endotel fonksiyonu iyileştirdiği bildirilmektedir. Sebze ve meyve potasyum ve magnezyum kaynağıdır. Potasyum ve magnezyum alımı ile yüksek kan basıncı arasındaki negatif bağlantının varlığı bilinmektedir. Sebze ve meyveler karbonhidrat alımına insülin cevabını azaltan diyet posası için de iyi kaynaklardır. Benzer şekilde kuru baklagillerde karbonhidrat, posa ve fitokimyasal olarak adlandırılan biyolojik aktif birleşenleri içerir ayrıca bitkisel protein kaynağıdır. Kuru baklagil tüketimi, kan basıncının, total ve LDL kolesterol ve trigliserid düzeylerinin azalmasında etkilidir. 50 g ve daha düşük düzeyde karbonhidrat içeren diyetlerde (ketojenik diyetler) ve düşük karbonhidratlı diyetlerde tahıl ve tam tahıl tüketimi de sınırlıdır. TÜBER, 3-7 porsiyon/gün tahıl tüketilmesini, yarısının da tam tahıllardan karşılanmasını önermektedir. Düşük yağlı diyetle birlikte, düzenli tam tahıl tüketimi KKH, inme ve tip 2 diyabet riskini %30 a kadar azaltmakta, mikrobiyotayı desteklemekte, kolon kanseri gibi bazı kanser formlarının gelişme riskini azaltmakta, postprandial glisemi regülasyonunda etkili olmaktadır. Ulusal beslenme araştırmalarını baz alan sistematik bir çalışmada, Türkiye, 113 ülke arasında tam tahıl tüketimi en az olan ilk altı ülke arasında yer almaktadır. Atkins ve Dukan diyetleri, uygulama başlangıcında ketojenik olan, keton cisimlerin düzeylerinin izlenmesini gerektiren, ileri aşamalarında karbonhidrat tüketimini sınırlandıran, yüksek proteinli, yüksek yağlı, çok düşük karbonhidratlı diyetlerdir. Çok düşük kalorili, düşük karbonhidratlı, ketojenik diyetlerde tahıl, meyve gibi karbonhidrat kaynağı besin gruplarının yanı sıra posa, vitamin ve mineral kaynağı olan besin gruplarının yetersiz tüketimini söz konusudur. Bu tür diyetlerin yan etkilerinin; hipoglisemi, konstipasyon, dehidratasyon, yorgunluk, halsizlik, konsantrasyon kaybı, baş dönmesi, sersemlik hissi, uyku hali, ağız kuruluğu, nefes kokusu, bulantı, duygu durumu bozukluğu, kas krampları ve besin öğesi (kalsiyum, demir, çinko, tiamin, magnezyum, potasyum, folat, Vit B6, A ve E vitamini) yetersizliği olduğu bildirilmektedir. Alışılmışın üzerinde yağ tüketimi ise diare nedeni olabilmektedir. Ketojenik, düşük karbonhidratlı, çok düşük kalorili diyetlerin kısıtlayıcı ve besin seçiminde bireysel tercihleri göz önüne almayan baskıcı yönü vardır. Beslenme davranışını değiştirmeyen uygulayıcıların, karbonhidrat içeren veya sevdiği besin tüketimine özlem duyması, Karbonhidrat kirizi olarak adlandırılan yüksek karbonhidrat alımına, tıkanırcasına yeme sendromuna ve kaybedilen kilonun kazanımına yol açabilir. Taş Devri Diyeti daha az işlem görmüş besin, daha fazla sebze ve meyve tüketimi öneren, sağlıklı beslenmek için önemli bir besin grubu olan süt ürünlerini ve tam tahılları yasaklayan bir diyet modelidir. Et, yumurta, deniz ürünleri tüketimi olmaksızın uygulamak mümkün olmadığından vejetaryenler için uygun değildir. Tüm yüksek proteinli diyetler gibi Taş Devri Diyeti ni uygulama maliyeti yüksektir. Yüksek protein alımı, idrarla kalsiyum atımını arttırarak ostopeni ve osteoporotik kırık riskini artırmaktadır. Karbonhidrat alımının azalması ile gelişen ketozis ve hayvansal protein tüketiminin artması, idrar ph sının azalmasına, kalsiyumun renal tübüler reabsorpsiyonunun azalmasına, hiperkalsiüri, hipositratüri, hiperoksalüri, hiperürikozüri gelişimine ve taş oluşumuna zemin hazırlar. Alkali Diyet, et, buğday ve diğer tahıllar, rafine şeker, süt ürünleri, kafein, alkol ve işlenmiş gıdaların alkali gıdalar lehine yenilmemesini kapsar. Bu, bol meyve ve sebze tüketilmesi anlamına gelir. Alkali diyetin farklı versiyonları vardır. Uygulayıcıların, 80/20 kuralını (%80 meyve ve sebze ve %20 tahıl ve protein içeren diyet) benimsediği bildirilmektedir. Omega 3, esansiyel yağ asitleri ve süt ürünlerini içermeyen bu diyet modelinin uygulanması besin öğesi desteğini gerekli kılmaktadır. 81

84 Ne Yapmalı? Hasta Merkezli Tedavi aklaşımı ile Beslenme Tedavisi Bireyselleştirilmeli Diyabetli bireyler için tedavinin en zor kısmı ne yiyeceğini belirlemek ve bir öğün planını izlemektir. Oysa ki diyabetli bireylere önerilecek tek bir öğün planı/modeli olmadığı gibi makrobesin öğeleri için belirlenmiş kesin sınırlar yoktur. Bireyselleştirilmeyen beslenme tedavisi önerileri, yaşam tarzı değişikliğinin sağlanmasında etkili olamamakta ve tedavi hedeflerine ulaşımı engellemektedir. Beslenme tedavisi; değerlendirme, beslenme tanısı koyma, ulaşılabilir ve uygulanabilir hedefleri saptama ve izlem olarak belirlenen aşamaları kapsar. Diyetisyen ve diyabetli bireyin iletişim içinde olduğu, dört aşamalı beslenme tedavisi ile A1c düzeyinde Tip 1 diyabetlilerde % , Tip 2 diyabetlilerde % 0,3 2 azalma sağlandığı gösterilmiştir. ADA, 2018 yılında yayınladığı Diyabet Bakım Standartları kapsamında B kanıt düzeyi önerisinde, Diyabetli bireyin tedavi odağında olduğu iletişim tarzı (kullanılan dil, aktif dinleme, hasta tercihlerini ve inançlarını ortaya çıkarma, okur yazarlılığı ve uygulamalara yönelik potansiyel engelleri değerlendirme) sağlık çıktılarını ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesini optimize eder yer almaktadır. Tedavi planı, diyabetli bireyin yaşı, bilişsel yetenekleri, günlük yaşam programı ve koşulları, sağlık inançları, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite düzeyi, sosyal durumu, finansal endişeleri, diyabet komplikasyonlarının varlığı, hastalık süresi, komorbiditelerin varlığı, sağlık öncelikleri, tedavi tercihleri ve yaşam beklentisi gibi birçok öğeyi dikkate almalıdır. Tedaviyi veren sağlık profesyoneli ve diyabetli birey arasındaki iletişimin hedefi iş birliği sağlamak, tedavi hedeflerine ulaşımdaki engelleri tanımlamak ve saptanan engellere karşı birlikte çözüm geliştirmektir. Optimize sonuçlar sağlanmadığı durumda diyabetli bireyi tedaviye uyumsuz olarak değerlendirerek suçlamamalı, yargılamamalıdır. Diyabetli bireye, tedaviye itaatkar olmadığını vurgulayan ifadeler, bireyi pasifize ederek, sağlığını geliştirmesinde aktif rol almasını önleyecektir. Sonuç İlk kez 1860 lı yıllarda adını duyuran, 1970 li yıllarda popüler olmaya başlayan çok düşük, düşük karbonhidratlı diyetlerin ve hatta ketojenik diyetlerin diyabet, obezite, insülin direnci tedavisinde olumlu etkileri olduğunu bildiren çalışmaların sayısı 2000 li yıllardan itibaren ivme kazanmıştır. Ancak, olumlu etkileri vurgulayan derlemeleri göz ardı eden çalışmaların varlığı da dikkat çekicidir. Kanıta dayalı tedavi rehberlerinde henüz kanıt düzeyinde öneriler arasında yer almayan ketojenik, çok düşük ve düşük karbonhidratlı yüksek proteinli, yüksek yağlı diyet modellerinin kısa vadede sağlayacağı olası faydaların yanında besin öğesi ve besin grubunun yetersiz alımına bağlı olarak uzun vadede getireceği muhtemel sağlık riskleri çok iyi değerlendirilmelidir. Diyabetli bireylerde, vücut ağırlığının yönetimi ve metabolik profillerde iyileşme sağlamak için beslenme tedavisi uygulanabilir ve sürdürülebilir olmalıdır. Temel yaklaşım enerji gereksiniminin, makro besin öğelerinin, vitamin ve mineral gereksiniminin yeterli düzeyde karşılanması, yeterli sıvı alımının sağlanması ve fiziksel aktivitenin artırılmasıdır. Optimal sağlık çıktılarının sağlanabilmesi için beslenme tedavisinin her hasta için bireyselleştirilmesi gerektiği, hasta merkezli bakımın sağlığın geliştirilmesinde önemli olduğu unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. American Diabetes association. Lifestyle management: Standards of medical care in Diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1): S38 S Anderson JW, Major AW. Pulses and lipaemia, short- and long-term effect: potential in the prevention of cardiovascular disease. Br J Nutr 2002; 88 (suppl 3): S Anderson JW, O Neal DS, Riddell-Mason S, Floore TL, Dillon DW, Oeltgen PR. Postprandial 82

85 Uygulamadaki Gerçekler: Sağlığı Olumsuz Etkileyen Diyetler serum glucose, insulin, and lipoprotein responses to high- and low-fiber diets. Metab Clin Exper 1995;44: Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin P-H, karanja N, Simons-Morton D, McCullough M, Swain J, Steele P, Evans MA, Miller ER, Harsha DW. For the DASH Collaborative Research Group A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997; 336: Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, Greenwood DC, Riboli E, VattenL J, Tonstad S. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality a systematic review and döşe response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol 2017; 46(3): Calton JB.Prevalence of micronutrient deficency in popular diet plans. J Int Soc Sports Nutr 2010; 7: Candari CJ, Cylus J, Nolte E. Assessing the economic costs of unhealthy diets and low physical activity. An evidence review and proposed framework. Health Policy Series 47. World Health Organization Lifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets-a sistematic review and meta analysis. Nutr Met Cardiovasc Dis 2014; 24: Denke MA. Metabolic effects of high-protein, low-carbohydrate diets. Am J Cardiol 2001; 88: Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: A Scientific review. Obesıty Research 2001;9: 1S-40S. 11. Foster GD, Wyatt,HR,. Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed S, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003; 348: Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53: Guldbrand H, Lindström T, Dizdar B, Bunjaku B, ÖsBachrach-LindströmM. Randomization to a low-carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similar weight loss in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2014; 106: Ince BA, Anderson EJ, Neer RM. Lowering dietary protein to U.S. recommendeddietary allowance levels reduces urinary calcium excretion and bone resoption in young women. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: John JH, Ziebland S, Yudkin P, Roe LS, Neil HA. Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359: Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag MJ. The effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Hypertens 2002;15: Kennedy ET, Bowman S, Spence J, Freedman M, King J. Popular diets: Correction to health, nutrition, and obesity. J Am Diet Assoc. 2001; 101: Lean MEJ, Wilma S, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenel Ml, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391: Meng Y, Bai H,Wang S, Li Z,Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 2017; 131: Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Andrews K, Engell R, Mozaffarian D & Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (Nutricode) (2015). Global, regional and national consumption of major food groups in 1990 and 2010: a systematic analysis including 266 country-specific nutrition surveys worldwide. BMJ Open, 5:e Miller V, Mente A, Dehghan M, Rangarajan S, Zhang X, Swaminathan S, Dagenai Gs, Gupta R, Mohan V, Lear S, Bangdiwala S I, Schutte A E, Wentzel-Viljoen E, Avezum A, Altuntas Y, Yusoff K, Ismail N, Peer N, Chifamba J, Diaz R, Rahman O, Mohammadifard N, Lana F, Zatonska K, Wielgosz A, Yusufali A, Iqbal R, Lopez-Jaramillo P, Khatib R, Rosengren R, Kutty V R, Li W, Liu J, Liu X, Yin L, Teo K, Anand S, Yusuf S, on behalf of the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390: Noakes TD, Windt J. Evidence that supports the prescription of low-carbohydrate high-fat diets: a narrative review. Br J Sports Med 2016; 51:

86 23. Ripsin CM, Keenan JM, Jacobs DR Jr, Elmer PJ, Welch RR, Van Horn L, Liu K, Turnbull WH, Thye FW, Kestin M, Hegsted M, davidson DM, Davidson MH, Dugan LD, Demark-Wahnefried W, Beling S. Oat products and lipid lowering. a meta-analysis. JAMA 1992; 267: Sato J, Kanazawa A, Makita S, Hatae C, Komiya K, Shimizu T, Ikeda F, Tamura Y, Ogihara T, Mita T, Goto H, Uchida T, Miyatsuka T, Takeno K, Shimada S, Ohmura C, Watanabe T, Kobayashi K, Miura Y, Iwaoka M, Hirashima N, Fujitani Y, Watada H. A randomized controlled trial of 130 g/day low carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic control. Clin Nutr 2017; 36: Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1: CD Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ,Follmann D, Klag Mj. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997; 277: Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, Yancy WS. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, Diabetes Care 2012; 35: van Wyk HJ, Davis RE, Davies JS. A critical review of low-carbohydrate diets in people with type 2 diabetes. Diabet Med 2016; 33:

87 Farklı Yaş Gruplarında Diyabet Tedavisi: Hedefler ve İlaç Seçimi FARKLI YAŞ GRUPLARINDA DIYABET TEDAVISI: HEDEFLER VE ILAÇ SEÇIMI Prof. Dr. Zeliha FULDEN SARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Geriatri Bilim Dalı Yaşam beklentisinin artışıyla birlikte; yaşlılarda diyabetin varlığı en önemli sorunlar arasında yer almaya başlamıştır. Yaşın artışıyla birlikte; diyabet sıklığıda artmaktadır. Diyabetin akut ve kronik komplikasyonlarının yanında; hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, artrit, görme ve duyma bozuklukları gibi birçok ek hastalık görülebilir. Ayrıca; düşme, idrar inkontinansı, demans, depresyon, kronik ağrı ve polifarmasi gibi geriatrik sendromlar oldukça sıktır. Tedaviye uyum eksikliği, sık hipoglisemi atakları ve glisemik kontrol bozulduğunda; kognitif bozukluk ve depresyon açısından muhakkak değerlendirilmelidir (1). Yaşlı (>65 yaş) diyabetiklerde; mikrovasküler değişiklikler, genç yetişkin diyabetiklere göre benzerdir. Ancak, makrovasküler olaylar, genç diyabetiklere göre yaşlılarda yüksek orandadır (2). Diyabet tedavisi; hastanın bilinç durumuna, komorbidite, yaşam beklentisine, diyabet tanısını ne zaman aldığına, kronik komplikasyonların varlığına, hipoglisemi gelişme riskine ve hastanın tedavisini kimin tarafından uygulanacağına göre bireyselleştirilmelidir. Kırılgan yaşlı diyabetiklerde; hiperglisemiyi tedavi ederken, hipoglisemi, hipotansiyon ve ilaç etkileşimi açısından da dikkatli olmalıyız (3). Yaşlı hasta grubunda glisemik hedefler; fonksiyonel, kognitif durum ve yaşam beklentisine göre belirlenir (Tablo 1). Glisemik kontrolün belirlenmesinde; birçok Tablo 1: Yaşlı hasta grubunda glisemik hedefler 85

88 geniş popülasyonda yapılmış çalışma ve klinik tecrübe önem kazanır. Böylece, önerilen birçok kılavuz ile diyabetin hem önlenmesine ve etkin bir tedavi oluşturulması sağlanır (4-12). Hiperglisemi kontrolü Yaşlı diyabetinde; optimum glisemik hedeflerin belirlenmesine ve komplikasyonların yönetimine yönelik dikkatli davranmak gereklidir (13, 14). Oldukça heterojen bir gruptur. Toplumda, bağımsız yaşayan diyabetik bir yaşlı olduğu gibi bakıcıyla veya bakım evinde yaşayan bir yaşlı olabilir. Sağlıklı olabildikleri gibi; birçok komorbidite ve fonksiyon yetersizliği olan kırılgan olabilirler. Bu nedenle; glisemik hedefler bireye özgü oluşturulmalıdır. A1c ölçümlerinin; birçok özel durum varlığı nedeniyle, yeterli doğrulukta olmayabileceği unutulmamalıdır. Bu durumun, yaşlı kişilerde sıklıkla görülebileceği unutulmamalıdır. Bunlar; anemi ve kronik karaciğer hastalıkları, yeni uygulanmış transfüzyonlar, eritropoetin kullanımı, kronik böbrek hastalıkları ve son dönemdeki akut hastalıklar nedeniyle gelişen eritrosit yaşam değişikliklerine bağlı gelişen diğer durumlardır (15). Hiperglisemi; dehidratasyonu arttırır, infeksiyon riskini arttırır, görmeyi ve kognitif durumu bozar. Fonksiyonel bozulmayla birlikte; düşmelerde artış görülür. Ayrıca, hipoglisemi gelişmesi de travmatik düşmeler ve komorbid durumlarda kötüleşmeye neden olur (16). Hipoglisemiden kaçınılmalı Hipoglisemiye duyarlılık; yaşlı kişilerde artmıştır. Diyabet tedavisi düzenlenirken, hipoglisemi gelişiminden sakınılmalıdır. Özellikle, hipogliseminin adrenerjik belirtilerine göre (tremor, terleme); nöroglikopenik bulguları (baş dönmesi, yorgunluk, deliryum, konfüzyon) belirgindir. Bu nedenle hipoglisemiler tanınmayabilir. Nöroglikopenik bulgular tanınmayabilir veya nörolojik hastalıklar (geçici iskemik atak gibi) ile sıklıkla karışıklığa uğrar. Hipoglisemik olaylar; kardiyovasküler olayların gelişimini ve kardiyak otonomik disfonksiyonu da arttırır (17, 18). Hastane yatışları gerektiren şiddetli hipoglisemik ataklar; demans gelişimi açısından da önemli bir risk oluşturur (19). Ayrıca, sık hipoglisemk ataklar; düşme ve kırıklara da neden olur (20). Kardiyovasküler risk azaltımı Yaşlı kişilerde; kardiyovasküler risk azaltımı sonucu morbidite ve mortalitedeki azalma daha belirgindir (21). Risk azaltımı; genç tip 2 diyabetiklerde olduğu gibi; Sigaranın kesilmesi Hipertansiyon tedavisi Dislipidemi tedavisi Aspirin tedavisi Ekzersiz olarak kabul edilir (20). Diyabet tedavisi Yaşam düzeni değişiklikleriyle birlikte, beslenme düzeninin ve fizik aktivitenin; bireye özgü planlanması gereklidir. Komorbid ve yaşam beklentisi değerlendirilerek; optimum metabolik kontrol planlanır. Yaşam stili modifikasyonu Diyabet önleme programında (Diabetes Prevention Program) (>60 yaş grubu); yaşlı hasta grubu, yaşam sitili programına (düşük yağ diyeti ve haftada 150 dk ekzersiz) gençlerle karşılaştırıldığında daha iyi uyum gösterdikleri saptanmıştır (22, 23). Fiziksel aktivite Yaşlı yetişkinler: fonksiyonel durumları yeterli olduğu sürece fiziksel aktivite yapmalıdır.; tüm yaş gruplarında yararlıdır. Morbiditede azalma ve uzun yaşam süresini sağlayıcıdır. Fonksiyonel olarak bağımsız kişilerde; haftada en az 5 gün 30 dakika orta yoğunlukta aerobik aktivite (tempolu yürüyüş) önerilebilir. Ancak, tüm hastalar, kardiyovasküler hastalık, denge bozuklukları veya düşme riskleri açısından değerlendirilmelidir. Ekzersiz; fiziksel fonksiyonn korunmasında, kardiyak risk azaltımında ve insülin duyarlılığının arttırılmasında yararlıdır. Ayrıca, yaşlı kişilerde; vücut kompozisyonunun iyileştirilmesi, artritik ağrının azaltıl- 86

89 Farklı Yaş Gruplarında Diyabet Tedavisi: Hedefler ve İlaç Seçimi ması, düşmelerin önlenmesi ve depresyonun engellenmesi üzerine olumlu etki gösterir. Kas, denge gücü ve yaşam kalitesini arttırdığı gibi yaşamı da uzatır (24-27). Medikal nütrisyon tedavisi Yaşlı diyabetiklerde beslenme düzeni; kişinin yaşamsal özelliklerine göre belirlenmelidir. Tıbbi beslenme programının düzenlenmesiyle, 65 yaş hastalarda; açlık plazma glukozunda (-8.9 vs -1.4 mg/dl) ve A1C (-0.5 vs 0.0) düzeylerinde belirgin düzelmeler sağlanmıştır (28). Ancak, beslenme düzenlemeleri planlanırken; dişlerin olmaması, diş protezlerinin yetersizliği, tad değişiklikleri, çok sayıda hastalık varlığı, gastrointestinal fonksiyon değişiklikleri, kognitif yetersizlikler, alışverişi yeterli oranda yapamamak veya besini hazırlayamamak gibi durumların unutulmaması gereklidir. Diyabetik obez yaşlılar; kalori kısıtlaması ve fiziksel aktivitenin arttırılmasından yarar sağlayabilir (29, 30). Ancak, yaşlılar; obeziteye göre daha sıklıkla, düşük kiloluluk riski vardır. Kilo kaybı; yaşlı kişilerde; morbidite ve mortalite riskini arttırır. İstemsiz kilo kaybı; ileri incelemeyi gerektirir (31). Diyetteki kolesterol oranı 200 mg/dl altında ve satüre yağ oranı; total kalorinin %7 sinden az olmalıdır. Total kalorinin; %25-35 i total yağ, %50-60 ı karbonhidrat ve yaklaşık olarak %15 i proteinden oluşur (29). İlaç seçimi nasıl olmalıdır? Farmakolojik tedavi bireyselleştirilir. Düşük dozda başla, yavaş arttır prensibiyle tedavi düzenlenir. Metformin: Oral antidiabetik ilaç tedavisinde; kontrendikasyon olmayan, dinç yaşlıda metformin ilk seçenektir. Tek olarak kullanıldığında hipoglisemi riski düşüktür. En sık yan etki gastrointestinal kaynaklıdır (32). Ancak, tedaviye başlamadan önce, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) değerlendirilmelidir. Üç veya 6 altı aylık kontrollerle GFR kontrolleri yapılmalıdır. Kreatinin klirensi 60ml/dk da tam doz kullanılabilir. GFR ml/dk düzeyinde metformin yarı doza indirilir (günde 1000 mg dan fazla değil) ve 30 ml/dk veya altında kullanılmaz. Çok yaşlı kişilerde ( 80 yaş), renal fonksiyonlardaki azalma olabileceği için önerilmez. Renal fonksiyon, 3-6 aylık periyotlarda kontrol edilmelidir. Sülfanilüre: İleri yaştaki kişilerde; yemek yemeyi unutabilecekleri için sülfanilüre seçilmesinde dikkatli olunmalıdır. Sülfanilüre kullanımıyla görülen en sık yan etkiler; hipoglisemi ve kilo artışıdır. Kısa etkili (glipizid) olan, uzun etkililere (glimeprid, gliburid) tercih edilir (33). Sülfanilüreler içinde, gliklazid; hipoglisemi açısından en düşük riske sahiptir (glukoz 56 mg/dl için % 1.4 ve şiddetli hipoglisemi % 0.1). Genellikle, hipoglisemi nedeniyle hastaneye yatış; yaş grubuyla karşılaştırıldığında; >75 yaş üzeri kişilerde daha yüksek orandadır (34). A1c düzeyi <%7 olan vakalarda; iyi glisemik kontrol olduğu düşünüldüğü halde, hipoglisemi ataklarının atlanabileceği unutulmamalıdır. İlaca bağlı hipogliseminin gelişmesini kolaylaştırıcı faktörler; ekzersiz, yemek yenilmemesi, alkol kullanımı, renal, kardiyak fonksiyon bozuklukları ve farklı ilaç (salisilat, sülfaonamid, fibrik asid deriveleri (gemfibrozil), varfarin) kullanım birlikteliğidir (35). Glinidler: Nateglinid ve repaglinid; kısa yarı ömürleri ve düşük hipoglisemi etkileri ile tercih edilebilir. Ana öğünlerle birlikte oral alımları vardır. Sülfanilüre kullanımına benzer oranda kilo artışınna neden olurken, düşük hipoglisemi riski taşırlar. Başlıca metabolize oldukları yer karaciğer olup, renal ekskresyonları %10 dan azdır. Repaglinid; nateglinide göre daha güçlü A1c düşüşü sağlar. Repaglinid, özellikle karaciğerden metabolize olduğu için, böbrek yetmezliğinde kullanım avantajına sahiptir (36). Pioglitazon: İleri yaşta,, özellikle kadınlarda; periferal kemik fraktürleriyle ilişkilidir. Ayrıca, sıvı retansiyonu, kilo artışı, maküla ödemi ve artmış kalp yetmezliği riski açısından dikkatli olunmalıdır. Dipeptidil peptidaz -4 (DPP-4) inhibitörleri ve Glukagon benzeri peptid-1 (GLP- 1) analogları: Oral kullanımları olan DPP-4 87

90 inhibitörleri (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin, linagliptin) gastrik boşalımı ve doygunluğu etkilemez. Monoterapide hipoglisemi riski yok denilecek düzeyde ve çok düşük orandadır. A1c düşürme oranları % 0.6 düzeyindedir. Kilo nötral olup; linagliptin dışında, diğerlerinde böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarı gerekir. Hafif orta düzeyde hiperglisemisi ve hipoglisemi farkındasızlığı olan kırılgan yaşlılarda iyi bir seçenektirler. Bir çalışmada; metformin, sülfanilüre ve insülin tedavisine saksagliptinin eklenmesiyle, kalp yetmezliği nedeniyle hastane yatışlarının arttığı saptanmıştır (37). İleri yaş olgularda yapılan çalışmaları vardır. GLP-1 analogları; gastrik boşalmanın yavaşlaması nedeniyle, yiyecek alımında azalmaya neden olur. Beslenmesi yetersiz olgularda klinikte kötüleşmeye neden olabilir (4). SGLT2 inhibitörleri: Yaşlı diyabetiklerde kullanımına ait veriler sınırlıdır. Dinç, kilolu ve konntrolsüz hipertansiyonu olan diyabetiklerde tercih edilebilir. Ancak, kırılgan yaşlılarda ve kronik böbrek yetmezliğinde kullanımı önerilmez. Dehidratasyon açısından risk gelişimi yüksektir (38). Tek oral antidiabetik ilaç ile yeterli glisemik kontrol sağlanamadığında; ilaç yan etkileri, kognitif drurum, hipoglisemi farkındalığı, sosyal yapı ve nütrisyonel plan göz önünde bulundurularak diğer oral antidiabetikler tedaviye eklenir. Tedavide; aile üyelerinin ve bakım veren kişilerin yardımları sağlanmalıdır. İnsülin tedavisi: Oral antidiabetiklerle, istenilen hedefe ulaşılamadığı zamanda veya erken dönemde (insülin sekresyon kapasite kaybı) başlanabilir. Özellikle; A1C >%9, açlık plazma glukozu >250 mg/dl, random glukoz >300 mg/dl düzeyinde veya ketonüri varlığında erken dönemde de başlanabilir. Fiziksel ve kogitif özellikler göz önünde bulundurularak tedavi düzenlenmelidir. İnsülin dozları düşük düzeyde başlanmalı ve yavaşça arttırılmalıdır (39). Mikrovasküler komplikasyon takibi: Yaşlılarda da, genç yetişkinlerdekine benzer olarak yapılır. Retinopati, nefropati ve ayak problemleri yaşlı diyabetiklerde oldukça sıktır. Retinopati sıklığı; diyabetin süresinin uzamasıyla artma eğilimi gösterir. En az yılda bir kontrol gereklidir. Yaşlı diyabetiklerde; diyabetik retinopati yanında katarakt ve glokom görülme sıklığı da yüksektir. Bu nedenle yılda 2 kez kontrol önerilir (40). Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri ve anjiotensin reseptör blokerleri kullanımıyla; diyabetik nefropatinin efektif tedavisi mümkündür. Üriner albümin ekskresyonu yıllık takip edilmelidir. Yaşlı popülasyonda; artmış üriner albümin ekskresyon sıklığı yüksek olsa da diyabetik nnefropatiye bağlı olmayabilir. Farklı nedenleri de araştırmak gereklidir. Ayak problemleri; yaşlı diyabetiklerde, önemli bir morbidite nedenidir. Vasküler ve nörolojik nedenli olabilir. Diyabetik nöropati prevalansı; tip 2 diyabetiklerde %32 oranındadır. Ancak, % 50 den fazlası 60 yaş üzerinde görülür. Her vizitte ayaklar değerlendirilmelidir (41). KAYNAKLAR 1. Gates B, Walker K. Physiological changes in older adults and their effect on diabetes treatment. Diabetes Spectrum 2014; 27; Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2012; 60: Ligthelm RJ, Kaiser M, Vora J, Yale JF. Insulin use in elderly adults: risk of hypoglycemia and strategies for care. J Am Geriatr Soc 2012; 60: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2015; 58: Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37 Suppl 3:S Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35: International Diabetes Federation. Managing older people with type 2 diabetes, Global Guideline Guideline%20for%20Older%20People.pdf (Accessed on February 24, 2014). 8. American Diabetes Association. 11. Older 88

91 Farklı Yaş Gruplarında Diyabet Tedavisi: Hedefler ve İlaç Seçimi Adults: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018; 41:S American Geriatrics Society Expert Panel on Care of Older Adults with Diabetes Mellitus, Moreno G, Mangione CM, et al. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Soc 2013; 61: Abbatecola AM, Paolisso G. Diabetes care targets in older persons. Diabetes Res Clin Pract 2009; 86 Suppl 1:S Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Meneilly GS, Knip A, Tessier D. Diabetes in the elderly. Can J Diabetes 2013; 37 Suppl 1:S Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, et al. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2018; 168: Thorpe CT, Gellad WF, Good CB, et al. Tight glycemic control and use of hypoglycemic medications in older veterans with type 2 diabetes and comorbid dementia. Diabetes Care 2015; 38: Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA 2016; 315: Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: Mooradian AD, Perryman K, Fitten J, et al. Cortical function in elderly non-insulin dependent diabetic patients. Behavioral and electrophysiologic studies. Arch Intern Med 1988; 148: Adler GK, Bonyhay I, Failing H, et al. Antecedent hypoglycemia impairs autonomic cardiovascular function: implications for rigorous glycemic control. Diabetes 2009; 58: Khunti K, Davies M, Majeed A, et al. Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in insulin-treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort study. Diabetes Care 2015; 38: Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N, et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173: Bethel MA, Sloan FA, Belsky D, Feinglos MN. Longitudinal incidence and prevalence of adverse outcomes of diabetes mellitus in elderly patients. Arch Intern Med 2007; 167: Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: Wing RR, Hamman RF, Bray GA, et al. Achieving weight and activity goals among diabetes prevention program lifestyle participants. Obes Res 2004; 12: Christmas C, Andersen RA. Exercise and older patients: guidelines for the clinician. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Karani R, McLaughlin MA, Cassel CK. Exercise in the healthy older adult. Am J Geriatr Cardiol 2001; 10: Morey MC, Pieper CF, Crowley GM, et al. Exercise adherence and 10-year mortality in chronically ill older adults. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Heath JM, Stuart MR. Prescribing exercise for frail elders. J Am Board Fam Pract 2002; 15: Miller CK, Edwards L, Kissling G, Sanville L. Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized controlled trial. Prev Med 2002; 34: American Diabetes Association, Bantle JP, Wylie-Rosett J, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1:S Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: Wedick NM, Barrett-Connor E, Knoke JD, Wingard DL. The relationship between weight loss and all-cause mortality in older men and women with and without diabetes mellitus: the Rancho Bernardo study. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Colagiuri S, Cull CA, Holman RR, UKPDS Group. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?: U.K. prospective diabetes study 61. Diabetes Care 2002; 25: American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to JAMA Intern Med 2014; 174: Bressler P, DeFronzo RA. Drugs and diabetes. Diabetes Rev 1994; 2: Papa G, Fedele V, Rizzo MR, et al. Safety of type 89

92 2 diabetes treatment with repaglinide compared with glibenclamide in elderly people: A randomized, open-label, two-period, cross-over trial. Diabetes Care 2006; 29: Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369: Mikhail N. Use of sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors in older adults with type 2 diabetes mellitus. South Med J 2015; 108(2): Neumiller JJ, Setter SM. Pharmacologic management of the older patient with type 2 diabetes mellitus. Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7: Horwitz A, Petrovski BÉ, Torp-Pedersen C, Kolko M. Danish Nationwide Data Reveal a Link between Diabetes Mellitus, Diabetic Retinopathy, and Glaucoma. J Diabetes Res 2016; 2016: Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36:

93 Diyabetik Ayak Tedavisi ve Büyüme Faktörlerinin Tedavideki Yeri DİYABETİK AYAK TEDAVİSİ VE BÜYÜME FAKTÖRLERİNİN TEDAVİDEKİ YERİ Prof. Dr. Hakan UNCU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi Yara Ünitesi Sorumlusu Yara, ekstremite hastalıklarının en ciddi semptomudur. Doku bütünlüğünün farklı sebepler ile bozulmasına yara adı verilmektedir. Yara 4 haftadan daha uzun sürede iyileşmiyorsa ve derinin tam kat derinliğinde ise, o zaman kronik yara olarak adlandırılmaktadır. Kronik yaraları akut yaralardan ayıran en önemli özellikler; etyolojik etkenin geçici değil, devamlı olması ve iyileşmeyi önleyen çok sayıda faktörün bulunmasıdır. Kronik ekstremite yaralarının prevalansı %1 iken, 65 yaş üzeri nüfusta ise %4 tür. Ekstremite kronik yaraları içinde ilk sırada venöz ve arteriyel vasküler yaralar yer almakta, bunu diyabetik yaralar izlemektedir (1). Daha sonraki sıralarda bası ve yanık yaralarını da içine alan travmatik yaralar, infeksiyöz yaralar ve tümöral yaralar bulunmaktadır. Sonrasında hematolojik, metabolik, ilaca bağlı gibi daha nadir görülen yaralar sıralanır. Zaman içinde diyabetik ayak yaraları oranı ülkemizde çok daha yükselecektir. Satman ve arkadaşlarının TURDEP II çalışması bir dekatta diyabetli hasta sayımızda %90 oranında artış kaydedilerek, 2011 de diyabetli nüfus oranımızı %13.7, prediyabetik nüfus oranımızı %28.7 olarak bildirmiştir (2). Ülkemizde hatalı yaşam ve beslenme tarzımız sebebi ile, 2030 da diyabetli hastaların oranının nüfusumuzun %20 si olacağı tahmin edilmektedir. Diyabetin en önemli makro ve mikrovasküler komplikasyonlarından olan diyabetik ayak yaraları çok önemli sağlık sorunlarından bir tanesidir. Dünyada her 10 saniyede 1 kişi diyabet veya komplikasyonundan hayatını kaybetmekte, her 30 saniyede 1 kişi diyabet sebebi ile ekstremitesini kaybetmektedir. Non-travmatik ekstremite amputasyonlarının % inin sebebi diyabettir. Amputasyon sonrası artan sosyal sorunlar ve iş gücü kaybı gibi güçlüklerden başka, daha kötüsü amputasyon sonrası 3 yıllık sağkalım oranlarının % 50 lere düşmesidir (3). Diyabetik ayağı, deformite, inflamasyon, infeksiyon, iskemi, ülserasyon ve doku kaybı ile bir sendrom olarak adlandırmak mümkündür. Fizyopatolojisine baktığımızda yarayı merkezine koyduğumuz bir üçgeni oluşturan kenarlar nöropati, iskemi ve infeksiyondur. Diyabetik ayakta sensorial, otonom ve motor nöropati mevcuttur. Bu nöropatileri bulunduran diyabetik ayakların yarısında infeksiyon ortaya çıkmakta, yara iyileşmesi çok gecikmekte, hospitalizasyon ve amputasyon riski diğerlerine oranla kat fazla olmaktadır (4). Deride yüzeyde başlayan infeksiyon, derinde tendonlara, kemiğe kadar ilerleyip osteomyelite sebep olmaktadır. İnfekte yarada erken dönemde bulgular ısı artışı, kızarıklık, ödem, ağrı gibi iltihabın kardinal bulguları iken, ilerledikçe pürülan akıntı, apse bulguları ortaya çıkar. Daha da ciddileşirse SIRS ve sepsise kadar ilerleyen tablolar görülebilir. Öte yandan en az infeksiyon kadar önemli bir durum da, iskeminin varlığıdır. Kritik iskemisi olan hastaların %30 unda diyabet olduğu bilinmektedir. Diyabetli hastada ise kritik iskemi gelişme ihtimali, diyabeti olmayanlara oranla 5 kat fazladır. Kritik iskemi olan bu hastaların ancak %25 ini tedavi edebiliriz. Hastaların %25 i hayatını, %25 i bacağını kaybederken, kalan % 25 i adeta sürünmeye devam eder (5). Osteomyeliti ve birlikte kritik iskemisi bulunan diyabetik yaralı bir 91

94 ekstremitenin amputasyondan kurtulma ihtimali hiç yoktur. Ekstremite yarası olan bir hasta kabul edildiğinde yapılması gereken, yaralara doğru tanı koymak, iskemi ve infeksiyon bulgularını iyi değerlendirmektir. Diyabetik ayakla uğraşan bir cerrah yapacağı doğru tedaviler ile amputasyonların % 85 ini önleyebilir (6). Bunun için de öncelikle doğru tanı yöntemleri kullanılarak, doğru evrelendirme yapılmalıdır. Halbuki ülkemizde ekstremite ülserinin 1/3 üne etyolojiye yönelik hiçbir inceleme yapılmaksızın tedaviye başlanmakta, dahası basit bir kan şekeri ölçümü bile yapılmamaktadır. Diyabetik ayak yarasının iyileşmesini önleyen lokal faktörler; bölgede arteriyel veya venöz dolaşımın bozukluğu, doku gerginliği, yabancı cisim varlığı, nekrotik doku bulunması, hatalı ayakkabı ve sürekli travmadır. Olumsuz etkileyen en önemli sistemik faktörler ise glisemi kontrolünün yapılamaması, ileri yaş, üremi, malnutrisyon, obesite, tütün, immün yetmezlik, steroid kullanımı olarak sıralanabilir. Belki süreci bunlar kadar etkileyen önemli bir konu da, tedavi için uygun bir yara ünitesinin ya da eğitimli doktor/hemşirenin olmamasıdır. Diyabetik ayak tedavisinde ilk kural, bu faktörler arasında öncelikle düzeltebileceklerimizi düzeltmek olmalıdır. Diyabetik yara tedavisinde uygulanması gereken, TIME konseptidir ( Tissue debridment, Infection control, Moisture balance, Epithelization ). Her ne tedavi uygularsak uygulayalım, TIME konseptinden ayrılmamalıyız. Yara öncelikle iyi değerlendirilmeli, apse, tünel ve sinüslerin varlığı belirlenmelidir. Uygun insizyonlarla fasya kompartmanlarına girilmelidir. Debridman ile devitalize, nekrotik ve infekte dokular yaradan uzaklaştırılır (7). Böylece infeksiyon azalır, granülasyon ve epitelizasyon uyarılır. Yara ile ilgili cerrahi branşlarda yer alan genel cerrah, plastik cerrah, ortopedistler ve damar cerrahları bistüri ile yapılan cerrahi debritmanı tercih ederler, çünkü hızla sonuç alınabilir. Fakat cerrahi debridmandan başka, basınçlı su, ultrason, laser, osmotik, kimyasal, enzimatik gibi çok farklı debridman yöntemleri vardır. Yaralarda debridman kadar önemli bir konu da yaranın yıkanarak temizlenmesidir. Kolay bulunan %09 izotonik solüsyonu, hatta içilebilir çeşme suyu ile temizlenebilir (8). Fakat daha iyisi poliheksanid/betain, sodyum hipoklorid veya klorheksidin gibi antiseptik solüsyonlar kullanarak daha derindeki biyofilm tabakasını ortadan kaldırmaktır. Yaradan alınacak doku kültürlerinin sonucuna göre uygun sistematik antibiotik başlanır (9). Çoğu zaman birden fazla bakteriyolojik ajan patojen belirlenmektedir. Osteomyelit varliğında tedaviye 4-6 hafta devam etmelidir. Fakat güçlü antibiotiklerin karaciğer ve böbreklere verebileceği zararlar hep göz önünde bulundurulmalıdır. Resim 1 Resim 2 92

95 Diyabetik Ayak Tedavisi ve Büyüme Faktörlerinin Tedavideki Yeri Yaraların lokal tedavisinde prensibimiz, kuru ise ıslat, ıslak ise kurut olmalıdır. Bunun için farklı pasif kapama ürünleri seçebiliriz. Yarayı hızla iyileştirebilecek mucize bir ürünü henüz endüstri üretememiştir. Bizler doktor olarak yarayı iyileştiremeyiz, sadece iyileşmesi için ideal ortamı sağlayabiliriz. Yaralarda doğru pansuman yapılması kanıt A düzeyinde etkilidi.(10). Yarada eksuda az ise hidrokolloid, eksuda fazla ise aljinat, granülasyon dokusu ve orta şiddette eksuda var ise köpük örtüler tercih edilmektedir. Unutulmaması gereken bir ürün grubu da, kollajen matriks yapıda örtülerdir. İnfeksiyonu tedavi edilmiş ve yeterli granülasyonu sağlanmış yaralarda ise, gerçek deri greftleri veya deri eşdeğeri sentetik greftler ile çok başarılı tedavi sonuçlarına ulaşılabilir. Pasif pansumanlardan başka, son yıllarda önem kazanan bir diğer ürün grubu negatif basınçlı aktif pansumanlardır. VAC (vacuum assisted closure) adıyla da bilinen bu aktif pansumanları uyguladığımızda, mikroçevreyi sabitleyerek ödemi ve eksudayı kontrol edip, mekanik uyarı ile granülasyonu ve neovaskularizasyonu uyarmış oluruz. Böylece kronik yaraların iyileşme sürecine önemli katkı sağlanmaktadır. Bunlardan başka önemli yer tutan bir tedavi uygulaması da, özellikle çekiç parmak, Charcot ayağı gibi deformiteleri olan hastalarda direkt eklemlere, tendon ve kemiklere yönelik cerrahi girişimlerdir. Maalesef bu ameliyatlarda sonra 1/3 oranında nüksler görülmektedir. Belirgin deformitesi hastalarda off-loading adıyla bilinen yaralı bölgeye olan basıncı azaltmak amacı ile yapılan yükten kurtarma işlemleri tercih edilebilir. Yükten kaldırma uygulamaları için total temas alçısı veya özel ayakkabı/cihazlar kullanılmaktadır. Diyabetik ayak yaralarında dokunun yeterli arteriyel beslenmesi mümkün olur ise, iyileşme sürecine büyük katkı sağlanmış olur. Diyabetli hastalarda sıklıkla tıkanmakta olanlar, infrapopliteal distal arterlerdir. Doppler ultrasonografi, ankle-brachial index ölçümleri ve gerektiğinde anjiografiler ile doğru tanıyı koymalı, tıkalı arter segmentlerini belirlemeliyiz. Kronik tıkalı damarlara girişimsel radyoloji ile yapılan başarılı anjioplasti ve stent uygulamaları sonucunda çok hızlı yara iyileşmesi görülmektedir. Arteriyel tıkanıklıklarda bir diğer başvurduğumuz tedavi yöntemi ise, ven greftleri ile yaptığımız distal bypasslar gerçekleştirerek dokularda yeterli oksijenasyonu sağlamaktır. Bu tedaviler ile yara iyileşmesini sağlayamadığımızda, son yıllarda ümitli sonuçlar aldığımız bir tedavi yöntemi de, büyüme faktörü ( growth faktör-gf ) uygulamalarıdır. Fibroblast GF, trombosit GF, epidermal GF, vasküler endotelial GF, keratinosit GF, transforming GF gibi farklı büyüme faktörleri vardır (11). Diyabetik ülserler, venöz ülserler ve bası ülserlerinde farklı faktörler ile Resim 3 Resim 4 93

96 farklı çalışmalar yapılmıştır. Büyüme faktörleri ilgili reseptöre yapışarak mitozu uyarır, neovaskülarizasyon yapar ve ekstraselüler matriks oluşumuna yardım ederler. Ülkemizde ruhsatlandırılan epidermal büyüme faktörüdür, intralezyoner ve topikal olarak iki farklı formu bulunmaktadır ve bunları kullandığımız kendi klinik deneyimimizde de kaydedilen başarılı sonuçlarımız vardır. İki hastamızın fotoğrafları ekde sunulmuştur (Resim 1,2,3,4). Epidermal GF, Cohen tarafından 1962 yılında farelerin submandibular bezlerinden izole edilmiştir. Günümüzde trombositlerden, makrofajlardan ve monositlerden elde edilmektedir. Epidermal GF yara iyileşme sürecinde fibroblast proliferasyonunu, kollajen sekresyonunu ve epitelial proliferasyonu artırır. Ürünün diyabetik yaralar için geliştirildiği Havana da yapılan çalışmada epidermal GF 25 mikrogr. olarak haftada üç kez intralezyoner uygulanmış, %59 oranında amputasyondan korunma sağladığı belirlenmiş, sonrasında doz 75 mikrogr.a çıkılarak diyabetik yaralarda %85 oranında tam kapanma sağlanmıştır(12). Epidermal büyüme faktörleri konusunda henüz Avrupa ülkelerinden bir çalışma yoktur. Öte yandan Hong Kong da yapılan çalışmada erken evre hastalarda 12 haftada tam kapanma bildirilirken, Güney Kore den gelen başarılı sonuçlarda sadece % 18 oranında hastaya etki edemediği, diğerlerinde diyabetik yara iyileşmesine farklı şekilde katkı sağladığı açıklanmıştır (13,14). Ülkemizde de kullanılan topikal jel ile yapılan Hindistan çalışmasında 10 haftada tam kapanma sonuçları açıklanırken, en olumlu sonuçlardan biri epidermal GF ün sprey formunun kullanıldığı Vietnam dan gelmiş, 8 haftada % 56 tam kapanma sonucu yayınlanmıştır.(15 Bu tedavilerin uygulanmasında önemle belirtilmesi gereken nokta, hamile ve lohusalarda, deri kanseri riski olanlarda, immün sistemi baskılı olanlarda ve ciddi sistemik hastalığı olanlarda kullanılmamaları şartıdır. Ayrıca büyüme faktörü kullanacağımız hastalarda pürülan direnaj, infeksiyon veya osteomyelit bulguları da olmamalıdır. Debridman yapılmamış, üzerinde devitalize dokuların bulunduğu diyabetik yaralarda kullanılması hata olur ve hiçbir fayda sağlamayacaktır. Uygulamalarda allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabileceğinden, bu konuda gerekli tedbirler alınmalı, bilgilendirmeler yapılmalıdır. Diyabetik ayak yarasını hiç iyileştirme şansımızın olmadığı olgularda, cerrahların duraksamadan vermesi gereken karar, doğru seviyeden amputasyon yapılmasıdır. Çünkü ampütasyon ameliyatı hayat kurtarıcı olabilir ve hastalar protez ile hayatlarına devam edebilirler. Fakat maalesef amputasyon yapılan hastalarda, karşı ekstremiteye de 2 yıl içinde % 50 oranında bir amputasyon ameliyatı gerekli olmaktadır. Öte yandan 5 yıllık mortalite oranlarının meme kanserinde % 20, kolon kanserinde %50 iken, dizüstü amputasyonlarda %50 den daha fazla olduğu da dikkatleri çeken bir veridir. Sonuç olarak, diyabetik ayak hastalarında yerleşik başarılı tedaviler ve geliştirilen yeni uygulamalar olsa da, herhalde en iyi tedavi yaranın açılmasını önlemektir. KAYNAKLAR 1. Kirsner RS, Vivas AC. Lower-extremity ulcers: Diagnosis and management. Br J Dermatol 2015; 173: Satman I, Alagol F,Omer B, et al. TURDEP II Study. Eur J Epidemiology 2013; 28: Servold SA. Growth factor impact on wound healing. Clin Podiatr Med Surg 1991;8: Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13: Nogren L, Hiatt WR, Darmondy JA, et al. TASC II Working Group. J Vasc Surg 2007; 45(Suppl) : Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: Jones V. Debridement of diabetic foot lesions. The Diabetic Foot 1998; 1: Bansal BC, Wiebe RA, Perkins SD, et al. Tap water for irrigation of lacerations. Am J Emerg Med 2002; 29: Wheat LJ, Allen SD, Henry M, et al. Diabetic foot infections: bacteriologic analysis. Arch Intern Med 1986; 246: Palfreyman S, Nelson EA, Micheals JA. Dres- 94

97 Diyabetik Ayak Tedavisi ve Büyüme Faktörlerinin Tedavideki Yeri sing for venous ulcers: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM. Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Surg 2003; 90: Fernández-Montequín JI, Betancourt BY, Leyva-Gonzalez G, et al. Intralesional administration of epidermal growth factor-based formulation (Heberprot-P) in chronic diabetic foot ulcer: treatment up to complete wound closure. Int Wound J. 2009; 6: Tsang MW, Wong WK, Hung CS, et al. Human epidermal growth factor enhances healing of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2003;26: Hong JP, Jung HD, Kim YW. Recombinant human epidermal growth factor (EGF) to enhance healing for diabetic foot ulcers. Ann Plast Surg. 2006;56: Tuyet HL, Nguyen Quynh TT, Vo Hoang Minh H, et al. The efficacy and safety of epidermal growth factor in treatment of diabetic foot ulcers: the preliminary results. Int Wound J. 2009; 6:

98 96

99 Diyabetli Bireylerde Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyum Sorunları DIYABETLI BIREYLERDE TIBBI BESLENME TEDAVISINE UYUM SORUNLARI Prof. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara, Türkiye ÖZET Tıbbi beslenme tedavisine uyum çoğu hastanın uyumluluk, kısmen uyumluluk ve uyumsuzluk arasında yer değiştirdiği dinamik bir süreçtir. Sağlık çalışanları çoğu zaman uyum sözcüğünü kullansalar da, doğru terminoloji hakkında çeşitli tartışmalar mevcuttur. Beslenme tedavisine uyumu tanımlamada üç terim kullanılmaktadır. Beslenme tedavisine uyum (compliance) diyetisyenlerin önerilerine hasta davranışlarının ne ölçüde uyduğudur. Diyetisyenlerin talimatların riayet etme veya itaat anlamına gelir. Bu terim içerisinde negatif anlamı barındırmaktadır. Zorlama ve utancı kapsar. Beslenme tedavisine bağlı kalma (adherence), diyetetisyenlerin hasta veya ailesi tarafından kabul edilmiş önerilerine hasta davranışlarının ne ölçüde uyduğudur. Beslenme tedavisine bağlılık ve sadakati içerir. Yargısal olmayandır. Beslenme tedavisinde ahenkli çalışma ise (concordance) hastanın inançlarına ve alışkanlıklarına saygı gösterecek şekilde, hasta ve diyetisyen arasındaki uzlaşmadan sonra ulaşılan anlaşma olarak tanımlanmıştır. Diyabette beslenme tedavisine uyumu ölçen tek parametre bulunmamaktadır. Diyabetle yaşayan bireylerin öneri ve tedavilerine ölçümü gösteren tanımlamalara gerek vardır. Beslenme tedavisine uyum konusunda hastalar desteklemeli suçlanmamalı, sağlık çalışanları da uyumu arttırma konusunda eğitilmelidir. Anahtar Kelimeler: Diyabet, tıbbi beslenme tedavisi, uyum GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü 2003 yılında kronik hastalıklarda tedaviye uyumla ilgili yayınladığı raporda, gelişmiş ülkelerde kronik hastalığı olan hastaların sadece %50 sinin tedavi önerilerine uyduğu, gelişmekte olan ülkelerde bu oranın daha düşük olduğunu belirtmiştir (1,2). Dimatteo (1) tarafından yapılan yılları arasında 50 yıllık bir sürede tedaviye uyumun değerlendirildiği 569 çalışmanın meta analizi sonucunda, 17 hastalık arasında tedaviye uyumsuzluk ortalama oranının %24.8 olduğu ve bu 17 hastalık arasında en sık tedaviye uyumsuzluk gösteren hastalıklardan birisinin diyabet olduğu bulunmuştur (tedaviye uyumsuzluk oranı %32.5) (1). Beslenme tedavisine uyum sorunları beslenme tedavisi uygulanması gereken tüm hastalıklarda ve tüm yaş gruplarında yaygın görülmektedir ve tedaviye uyum özellikle yaş arttıkça (özellikle 10 yaşından sonra) bozulmaktadır (3,4). Hastaların beslenme tedavisine uyumları, sağlık çalışanları için uzun yıllardır endişe kaynağı olmayı sürdürmektedir. Bu derleme makalede diyabet tedavisinin önemli bir parçası olan tıbbi beslenme tedavisine uyum sorunları, uyumun ölçülmesinde kullanılan parametreler ve uyumu arttırmak için uygulanacak stratejiler üzerinde durulacaktır. Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyumla İlişkili Tanımlar Beslenme tedavisine uyum çoğu hastanın 97

100 uyumluluk, kısmen uyumluluk ve uyumsuzluk arasında yer değiştirdiği dinamik bir süreçtir. Sağlık çalışanları çoğu zaman uyum sözcüğünü kullansalar da, doğru terminoloji hakkında çeşitli tartışmalar mevcuttur. Tedaviye uyumu tanımlamada üç terim kullanılmaktadır. Beslenme tedavisine uyum (compliance) diyetisyenlerin önerilerine hasta davranışlarının ne ölçüde uyduğudur. Diyetisyenlerin talimatların riayet etme veya itaat anlamına gelir. Bu terim içerisinde negatif anlamı barındırmaktadır. Beslenme tedavisine bağlı kalma (adherence), diyetetisyenlerin hasta veya ailesi tarafından kabul edilmiş önerilerine hasta davranışlarının ne ölçüde uyduğudur. Pozitif anlamı barındırdığı için son yıllarda uyum (compliance) yerine kullanılmaktadır. Yargısal olmayandır. Diyetisyen-hasta ilişkisinde uyumun barındırdığı sağlık çalışanı baskınlığını azaltır. Büyük Britanya Farmosötik Birliği tedaviye uyum ile ilgili eski yaklaşımların yetersiz kaldığı düşüncesi ile terminolojiyi anlaşma ve uygunluğu da içeren ahenke (concordance) dönüştürmeye karar vermiştir. Beslenme tedavisinde ahenkli çalışma (concordance) hastanın inançlarına ve alışkanlıklarına saygı gösterecek şekilde, hasta ve diyetisyen arasındaki uzlaşmadan sonra ulaşılan anlaşma olarak tanımlanmıştır. Paylaşımcıdır, interaktiftir. Tedavi hedefleri ve stratejileri hakkında karar verici davranışları içerir. Hasta ve diyetisyen ortaklığını barındırır ve diyetisyenin hasta ve ailesinin kararlarına öncelik verdiği bir anlaşmadır. Hasta ve ailesi karar verici pozisyondadır. Diyetisyen empati yapar. Uyum kelimesi tedaviye teorik yaklaşımı, ahenkli çalışma ise tedavinin pratik ve etik boyutlarını da içermektedir (5,6). Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyum Neden Zayıftır? Beslenme tedavisine uyum kognitif, duygusal, fizyolojik ve kültürel etmenlerden etkilenmektedir. Kronik bir hastanın başa çıkması gereken 3 önemli unsur vardır: (i) hastalığın kendisi (semptomları, tanı, tedavi vb), (ii) günlük yaşam ve (iii) biyografi (kişiliğinin/kimliğinin yeniden inşa edilmesi) (5). Diyabetli bireylerde beslenme tedavisine uyumun kötü olması ile ilişkili olabilecek etmenler Tablo 1 de görülmektedir (6). Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyumu Artırmak Neler Yapılmalıdır? Diyabetli bireylerin beslenme tedavisine uyumlarını geliştirmek için bazı pratik yak- Resim 1: Diyabetli hastalarda beslenme tedavisine zayıf uyuma ilişkin etmenler (6) 98

101 Diyabetli Bireylerde Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyum Sorunları laşımlar ve stratejiler geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlardan hiçbiri evrensel olarak etkili değildir ve beslenme tedavisine uyum sorunlarını düzeltmek için bireyselleştirilmiş yaklaşımların kullanılması gerekmektedir (6): Beslenme Eğitimi: Hastalığın iyi bilinmesi, hastalık tedavisine uyumu daha fazla arttırmamakla birlikte, hasta ve ailesinin beslenme konusunda eğitim alması, beslenme tedavisine uyumun artmasına yardımcı olacaktır. Hasta ve ailelerinin diyabetin etkilerini, beslenme tedavisinin yararlarını ve uyumsuzluk sonucunda ortaya çıkabilecek sorunları anlamaları gerekmektedir. Eğitim, bireysel veya grup olarak, yazılı ve görsel materyalden yararlanılarak yapılabilir. Eğitim tartışma ve açıklamaları içermelidir, sorular yanıtlanmalıdır (6). Eğitim materyali geliştirilirken, materyali kullanacak hastaların da bu sürece dahil olması gerekmektedir. Böylece hastaların kendi istekleri ve eksiklikleri doğrultusunda geliştirilen eğitim materyali daha etkili olacak, hastaların beslenme tedavisine uyumları da artmış olacaktır (7). Diyabetli bireylerde kullanılan eğitim yöntemleri, yüz yüze eğitim/bireysel danışmanlık, basılı materyal/broşürler, destek/aile grupları, besin hazırlama çalıştayları, eğitim günleri, seminerler, grup klinikleri, bilgisayar programları/oyunları, ev ziyaretleri, odak grupları, hafta sonu poliklinikleri, sosyal aktiviteler ve kamplardır (8,9). Beslenme Tedavisiyle İlgili Yeni Yaklaşımların Geliştirilmesi: Basit bir beslenme tedavisine uyum, karmaşık bir beslenme tedavisine uyumdan daha kolaydır. Diyabette beslenme tedavisinin aile tarafından anlaşılabilirliğini gösteren çalışma sayısı azdır. Beslenme tedavisi yönteminin karmaşık olması, çocuğun bakımından sorumlu olan kişinin bilgisinin de sınırlı olmasına neden olacaktır. Yaş arttıkça çocukların da beslenme tedavisi hakkındaki bilgi düzeyleri artmaktadır. Çocuğun beslenme tedavisine uyumunu sağlama konusunda çok katı olmak ve çok esnek olmak arasında hassas bir denge vardır. Beslenme tedavisinde çok sınırlı uygulama yapılması, kan glukoz kontrolünü bozabilmektedir. Tüm bu nedenlerle diyabetli bireylerde beslenme tedavisine uyumu arttırmak için, ulusal düzeyde değişim listelerinin oluşturulması, hastaların besinlerdeki karbonhidrat değerini tahmin etmesini/hesaplamasını kolaylaştırmak için fotoğraflı atlasların hazırlanması, diyetisyenlerin eğitimi için çalıştay ve uygulamaların yapılması, hastaların istek ve tercihleri gözönüne alınarak yeni yaklaşımlar geliştirilmesi önemlidir. Hasta ve Ailesinin Tedaviye Dahil Edilmesi: Çocuk hastalarda beslenme tedavisinin başarısı ebeveynlerin becerileri, disiplinleri, motivasyon ve organizasyon yeteneklerine ve devamlı uygulama ve denetleme gerektiren tedavi ile başa çıkma durumlarına bağlıdır. Aile ortamı, beslenme tedavisine uyumu destekleme veya uyumdan uzaklaştırma potansiyeline sahiptir. Ailedeki uyum sorunları, tek ebeveynli aileler ve boşanmalar beslenme tedavisine uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Diyabetli bir çocukla birlikte sağlıklı bir çocuğun aynı evde yaşaması aile için zorlayıcıdır. Tedavide aile desteği önemlidir, ancak bu desteğin aşırı müdahale şeklinde olmaması gerekir. Sağlık çalışanının tüm bu etmenleri değerlendirmesi gerekir (3). Kendine Güven ve Yeterliliğin Geliştirilmesi: Çocukların büyüdükçe kendi beslenme tedavilerine ilişkin daha fazla sorumluluk almaları beklenmektedir. Tedavinin gerektirdiği sorumluluklar aileden hastanın kendisine geçerken ailelerin daha geri plana çekilmesi ve hastaların pratik ve teorik anlamda hastalık ve beslenme tedavisi konusunda daha fazla bilgi sahibi olmaları gerekmektedir (3). Davranış Tedavisi: Davranış tedavisi, ipuçları, hatırlatıcılar ve ödülü kapsamaktadır. Bu yaklaşımlar beslenme tedavisine uyumla ilişkili davranışların pekişmesine yardımcı olacaktır. İpuçları uyumsuzluğun düzeltilmesine yardımcıdır. Diyabetli hastalarda kan glukoz izlemi yapılması ile ilgili hatırlatıcı iletiler kullanıldığında (otomatik telefon 99

102 çağrısı veya mektup), özellikle bu iletilerin sayısı bir yerine iki olduğunda uyumun arttığı gösterilmiştir. Mekanik veya otomatik hatırlatıcı notlar, otomatik veya kişisel telefon çağrıları veya SMS mesajları kullanıldığında, hastaların veya ailelerin evde zamanında kan glukoz ölçümü yapmaları sağlanmış olacaktır (6). Hasta/Ailesi ve Sağlık Çalışanı Arasındaki İletişimin Düzenlenmesi: Hasta/ailesi ve sağlık çalışanı arasında güçlü, açık ve dürüst bir ilişkinin kurulması önemlidir. Beslenme tedavisine uyma ve tedavinin yararlarına karşı gelişen bariyerler, hasa ve ailesinin görüşleri alınarak tartışılmalıdır. Tedavi hedeflerine birlikte karar verilmelidir (6). Özellikle adölesan dönemindeki hastalar için ebeveynle konuşmak yerine, hastanın kendisi ile samimi ve dürüst bir şekilde iletişim kurulması, adölesanın ciddi bir şekilde önemsendiği, dinlendiği ve düşünüldüğü duygusunun kurulmasına yardımcı olunacaktır. Güven duygusunun kurulması için, beslenme tedavisinin detaylarına yoğunlaşmak yerine, adölesanın endişeleri üzerine yoğunlaşılmalıdır (10). Diyetisyene Ulaşılabilirliğin Arttırılması: Beslenme tedavisine uyum, hafta sonları veya akşamları daha uzun organize edilmiş poliklinik hizmetleri ile, ev ziyaretleri yapılarak arttırılabilir (6). Ancak öncelikle diyabetin tüm türlerinde hasta, tedavinin en önemli basamağını verecek olan diyetisyene yönlendirilmelidir. Ülkemizde gestasyonel diyabet bakım ve tedavisi veren 2007 yılında 436 hekim (188 aile hekimi, 155 intern, 91 kadın doğum uzmanı) ile yapılan bir çalışmada, hekimlerin hastalarının %51.6 sını diyetisyene yönlendirmedikleri bulunmuştur. Hastalarını diyetisyene yönlendirmeyen hekimlerin %13.6 sı broşür ile eğitim vermekte, %25.6 sı ise beslenme eğitimini kendisi vermeyi tercih etmektedir. Hastaya hiç beslenme tedavisi önermeyenlerin oranı ise %12.4 tür (11). Avusturalya da gestasyonel diyabetli 1000 kadında yapılan başka bir çalışmada ise, tedavide tıbbi beslenme tedavisi alan, kan glukoz izlemi yapılan ve gerekli olanlarda insülin tedavisi alan hastaların %92 sinin diyetisyene yönlendirildiği saptanmış ve bu kadınlarda ciddi perinatal komplikayonların oranı %1 olarak bulunmuş, rutin prenetal bakım alan ve sadece %10 unun diyetisyene yönlendirildiği grupta ise ciddi perinatal komplikayonların oranı %4 çıkmıştır (12). Tedaviyi Uzman Bir Ekibin Yönetmesi: İdeal tedavi ve başarılı klinik sonuç için hasta mutlaka alanında uzman sağlık ekipleri tarafından izlenmeli ve tedavi edilmelidir. Diyabetin beslenme tedavisinde en başarılı sonucu elde edebilmek için tedavi bireysel, klinik, sosyal, psikolojik, kültürel ve ekonomik gereksinmelere göre düzenlenmelidir ve ekip içerisinde yer alan diyetisyenlerin besin ve beslenmeye dair bilimsel bilgileri, pratik ve uygulanabilir hale dönüştürebilme yeterliliğine sahip olmaları gerekmektedir. Diyabet alanında çalışan diyetisyenlerin kendi aralarında iletişimlerini sağlamak, deneyim ve proje paylaşımlarına yardımcı olmak, gerekli bilgi kaynaklarını sağlamak, hem mezuniyet öncesi hem de mezuniyet sonrası eğitimi desteklemek amacıyla kurulmuş Diyabet Diyetisyenliği Derneği bu görevi üstlenmiştir. Tedavide Standart, Tutarlı ve Uyumlu Bilginin Kullanılması: Diyabet ile ilgili uzlaşı sonucunda oluşturulmuş ulusal veya uluslararası düzeyde birçok rehber bulunmaktadır. Uygulanacak rehberlerde uzlaşının olmaması ve hastalar için belirlenmiş farklı kan glukoz düzeyi hedeflerinin olması, hasta ve ailelerin farklı bireysel tercihler yapmalarına neden olabilir veya aynı sağlık ekibinin üyeleri hasta ve ailelerine farklı önerilerde bulunabilirler. Hasta ve aileleri sosyal medya hesaplarından, çeşitli internet sitelerinden ve diğer bilgi kaynaklarından diyabet hastalığı ve tedavisi konusunda denetlenmemiş çok sayıda miktarda bilgiye kolaylıkla ulaşabilirler. Bu nedenle hasta ve ailelerinin ulaştıkları bilgi kaynakları denetlenmeli, tedavi ile ilgili standart, tutarlı ve uyumlu hedefler 100

103 Diyabetli Bireylerde Tıbbi Beslenme Tedavisine Uyum Sorunları içeren ulusal veya uluslararası rehberler geliştirilmeli, zaman içerisinde bu rehberler güncellenmelidir. SONUÇ ve ÖNERİLER Sonuç olarak beslenme tedavisine uyumu sağlamak için Dünya Sağlık Örgütü nün 2003 yılında kronik hastalıklarda tedaviye uyumla ilgili yayınladığı raporda belirtiği gibi hastalar desteklemeli suçlanmamalı, sağlık çalışanları da uyumu arttırma konusunda eğitilmelidir (2). Uluslararası tıbbi pediatri alanında etiğin temel prensibi olan Çocuğun Üstün Yararı yaklaşımına göre çocuk ailenin ayrılmaz bir parçasıdır, hasta çocuğa ailenin eğitim, kültür ve sosyo-ekonomik durumuna göre aile merkezli bir beslenme tedavi planı uygulanmalıdır (37). KAYNAKLAR 1. DiMatteo MR. Variations in patients adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004;42(3): WHO. Adherence to Long Term Therapies: Evidence for Action, Geneva, MacDonald A, van Rijn M, Feillet F, Lund AM, Bernstein L, Bosch AM, Gizewska M, van Spronsen FJ. Adherence issues in inherited metabolic disorders treated by low natural protein diets. Ann Nutr Metab 2012;61(4): García MI, Araya G, Coo S, Waisbren SE, de la Parra A. Treatment adherence during childhood in individuals with phenylketonuria: Early signs of treatment discontinuation. Mol Genet Metab Rep 2017;11: Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001;26(5): MacDonald A, Gokmen-Ozel H, van Rijn M, Burgard P. The reality of dietary compliance in the management of phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2010;33(6): Durham-Shearer SJ, Judd PA, Whelan K, Thomas JE. Knowledge, compliance and serum phenylalanine concentrations in adolescents and adults with phenylketonuria and the effect of a patient-focused educational resource. J Hum Nutr Diet 2008;21(5): MacDonald A. Diet and compliance in phenylketonuria. Eur J Pediatr 2000;159 Suppl 2:S Bernstein LE, Helm JR, Rocha JC, Almeida MF, Feillet F, Link RM, Gizewska M. Nutrition education tools used in phenylketonuria: clinician, parent and patient perspectives from three international surveys. J Hum Nutr Diet 2014;27Suppl2: Gentile JK, Ten Hoedt AE, Bosch AM. Psychosocial aspects of PKU: hidden disabilities-a review. Mol Genet Metab 2010;99Suppl 1:S Akinci B, Tosun P, Bekci E, Yener S, Demir T, Yesil S. Management of gestational diabetes by physicians in Turkey. Primary Care Diabetes 2010;4: Reader DM. Nutrition therapy for pregnancy, lactation, and diabetes. franz MJ, Evert AB, editors. ADA Guide to Nutrition Therapy for Diabetes, 2nd Ed. Virginia: American Diabetes Association; p. 101

104 102

105 Monojenik DM-Kim-Ne Zaman-Nasıl Tanınır? MONOJENİK DM--KİM-NE ZAMAN-NASIL TANINIR? Prof. Dr. M. Eda ERTÖRER Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi/Endokrinoloji Diyabetes Mellitus (DM) heterojen kökenleri olan bir bozukluktur. Sık görülen formları olan Tip 1 ve Tip 2 DM un pek çoğu polijeniktir; bozukluktan birden fazla gen sorumludur. Monojenik DM ise nadir görülen bir diyabet türüdür. Tek bir gende oluşmuş mutasyon sonucu gelişir ve genç bireylerde görülen diyabetin %1-5 kadarını oluşturur. Çoğu olguda kalıtsal iken, mutasyon nadiren spontan gelişir. Günümüze kadar, monojenik DM ve ilintili sendromlarla ilişkili yaklaşık 30 gen saptanmıştır. Monojenik DM dört grupta irdelenmektedir: - Otoimmun Poliendokrin Sendrom-Tip 1 (AIRE gen mutasyonları) (APS-1) - X e bağlı Poliendokrinopati-İmmun Bozukluk-Diare (Scurfy Gen) - Neonatal DM - MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) Genetik test yapılmadığı takdirde, pek çok monojenik DM u, sık görülen Tip 1 ve Tip 2 DM den ayırt etmek mümkün olmayabilir. Erişkinde ortaya çıkan bazı monojenik DM, oral antidiyabetikler veya insülin ile tedavi edilebildiği için Tip 2 DM ile karıştırılabilir. Doğru tanı, iyi glisemik kontrole ve uzun dönem sorunların daha güçlüi kontrol altına alınabilmesine olanak sağlar. Otoimmun Poliendokrin Sendrom- Tip 1 (AIRE gen mutasyonları) (APS-1) Otoimmun Poliendokrin Sendrom-Tip 1 (APS-1), kromozom 21 de bulunan ve bir DNA bağlayıcı protein sentezleyen AIRE geninde, genellikle otozomal resesif mutasyonlar sonucu gerçekleşen nadir bir sendromdur. Çalışmalar, bu genin self-toleransın idamesinde ve periferik antijenlerin ifadesinde önemli olduğunu göstermektedir. Tüm dünyada 500 den az APS-1 olgusu bildirilmiştir. Mukokutanöz kandidiazis, Tip 1 DM, hipoparatiroidizm, Addison Hastalığı, hepatit tablonun bileşenleri olabilir. X e bağlı Poliendokrinopati-İmmun Bozukluk-Diare (Scurfy Gen) Bu sendrom literatürde IPEX olarak da tanınmaktadır. Bir transkripsiyon faktörü olan forkhead box P3 (FOXP3) ü kodlayan gendeki mutasyonlar sonucu, regülatuar T hücrelerinin yokluğu, abartılı otoimmüniteye neden olur. Tablodan, pankreas da dahil olmak üzere pek çok organda biriken lenfositler ve neden oldukları inflamasyon sorumludur. İnsülitis ve beta hücre yıkımı, intestinal villüslerde lenfositik inflamasyona bağlı düzleşme ve ağır malabsorbsiyon görülür. X e bağlı çekinik olarak kalıtılır, erkek çocukları etkiler. Etkilenen bireylerin pek çoğu neonatal dönemde hayatını kaybeder. Neonatal DM ve MODY DM Neonatal DM ve MODY DM, monojenik diyabetin çok önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Her ikisinde de endokrin pankreas gelişim ve fonksiyonlarını düzenleyen transkripsiyon faktörlerinde mutasyonlar bulunmaktadır. Neonatal DM yaşamın ilk altı ayında görülürken, MODY DM genelde çocuklarda ve adolesanlarda izlenir ve hafif formları erişkin döneme kadar tanı alamayabilir. Neonatal DM, nadir bir durumdur, canlı doğumda 1 görülür. Yaşamın ilk 6 ayından sonra ortaya çıkan Tip 1 DM ile karıştırılabilir. Bu DM formu; ömür boyu kalıcı (%45), geçici (%45) ve sendromlar-pankreatik aplazi ile ilişkili (%10) olabilir. Geçici formu, infant döneminde silinip erişkinde tekrar ortaya çıkabilir. Semptomla- 103

106 rı Tip 1DM gibidir. Bazen anne karnında büyüme gelişme geriliği veya doğum haftasına göre düşük ağırlıklı bebek olarak kliniğe gelebilir. Yaklaşık yarısı, pankreas ATP duyarlı potasyum kanalının (KATP) iki alt ünitini; KCNJ11 veya ABCC8, kodlayan genlerde aktive edici mutasyonlarla karakterizedir ve insulin yerine oral sülfonilürelerle kontrol edilebilir. Çok ağır formlarında insülin eksikliği ketoasidoza neden olabilir. MODY DM, monojenik diyabetin en sık görülen formudur ve tüm diyabetiklerin %1-2 sini oluşturur. Otozomal dominant geçişlidir. Prevalansı çocuklarda 21-45/ , erişkinde 100/ dür. Araştırmalar, 45 yaş altında tanı alan diyabetik olguların %5 inin MODY DM olduğunu göstermektedir. İlk tanımlandığı 1975 yılından beri, 10 dan fazla gen, MODY DM ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, halen olguların %15-65 inde sorumlu gen belirlenememektedir. MODY DM e neden olan genler, pankreas beta hücre gelişimi ve insulin salgısında görevlidir. MODY-ilişkili transkripsiyon faktörleri, beta hücresinin nükleusu içinde fonksiyon gösterir ve doğrudan ya da dolaylı olarak insulin geninin transkripsiyonunu dengeler. Ayrıca, beta hücresinin normal fonksiyonları için gereken protein ve glukozun transport ve metabolizmasında görevli enzimleri kodlayan genlerin transkripsiyonunu düzenler. Glukokinaz (GCK), Hepatosit Nükleer Faktör 1A (HNF1A), HNF4A ve HNF1B mutasyonları; MODY DM nin en sık sebepleridir, ancak bu durum, tarama programlarındaki farklılıklar, taranan olguların yaş gruplarının farklılığı nedeni ile ülkeler arasında değişebilir. Karakteristik özellikleri; otozomal dominant kalıtım, genellikle 25 yaş altında ortaya çıkan diyabet, otoimmünite ve insulin direncine işaret edecek bulguların yokluğudur. Sık görülen MODY alt tipleri MODY 1-HNF4A Mutasyonları (%10) Hepatosit Nükleer Faktör 4A (HNF4A); pankreas, böbrekler ve özellikle karaciğerden ifade edilen, glukoz metabolizmasının farklı yolakları üzerinde etkiyen bir transkripsiyon faktörüdür. Yüzüçten fazla farklı mutasyonu tanımlanmıştır. Heterozigot HN- F4A mutasyonları HNF1A-MODY DM ye benzer. Klinikte; neonatal hiperinsülinemi, düşük trigliserid, mikrovasküler komplikasyonlara yatkınlık ve sülfonilürelere karşı duyarlılık izlenir. MODY 2-Glukokinaz (GCK) mutasyonları (%30-50) Obez olmayan, genç erişkinlerde tesadüfen saptanan ılımlı hipergliseminin yaklaşık yarısının glukokinaz mutasyonuna bağlı olduğu tespit edilmiştir. Gereksiz ve etkisiz olacak tedavi uygulanmasını engellemek için tanı önemlidir. Glukokinaz, glukoz metabolizmasının ilk basamağında görevlidir ve ATP den glukoza fosfat transfer eder, karaciğer ve pankreas hücrelerinde glukoz-6-fosfat oluşumunu sağlar. Bu; glukoz metabolizmasında hız kısıtlayıcı basamaktır ve GCK aktivitesi ortam glukoz konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Glukoz sensörü gibi davranarak kan glukoz düzeyine göre insülin salınımını kolaylaştırır. İnaktive edici heterozigot GCK gen mutasyonları MODY 2 deki tablodan sorumludur. Günümüze kadar 600 üzerinde farklı mutasyonu saptanmıştır. Temel sorun; fosforilasyon defektine bağlı azalmış B hücresi glukoz duyarlılığı ve azalmış glukojen depolamasıdır. MODY2 lerin ebeveynlerinde hafif bir açlık hiperglisemisi (99-153mg/dl arası) ve Tip 2 veya gestasyonel DM öyküsü bulunur. Olgular asemptomatiktir. Pankreatik otoantikorları negatiftir. Uyarılmış insülin salgıları, glukoz düzeyleri mg/dl civarı iken başlar. HbA1c nadiren % u geçer ve hatta HbA1c > %7.5 ise MODY 2 dışlanabilir. Oral glukoz tolerans testinde 0.dakika ile 120. dakika arası glukoz farkı genellikle 104

107 Monojenik DM-Kim-Ne Zaman-Nasıl Tanınır? 54mg/dl nin altındadır. Nadiren mikrovasküler komplikasyonlar izlenir. MODY 3-HNF1A mutasyonları (%30-50) Hepatosit Nükleer Faktör 1A (HNF1A) mutasyonları; Avrupa, Amerika ve Asya da en sık görülen mutasyonlardır. Bugüne kadar, bu geni taşıyan 1247 ailede 414 farklı mutasyon tanımlanmıştır. Penetransı yüksektir. Temel sorun; ilerleyici beta hücre hasarı ve insülin salınımında azalmadır. HNF1A, pankreas beta hücrelerinde, karaciğerde ve barsaklarda ifade edilir. İnsülin geni (INS) ve önemli bir glukoz taşıyıcısı olan GLUT2 (glucose transporter2) için önemli bir transkripsiyon faktörüdür. Yokluğunda, farelerde azalmış insülin salgısına bağlı olarak diyabet geliştiği gösterilmiştir. Bu faktörün, proksimal renal tübüllerde sodyum glukoz transporter-2 aracılığı ile glukoz geri-emiliminde de rol aldığı gösterilmiştir. Bu nedenle, HNF1A mutasyonu taşıyıcılarında, diyabet gelişmeden önce Tablo 1: Nadir görülen MODY tipleri, sorumlu genler, fizyopatoloji ve klinik bulguları 105

108 glukozüri izlenebildiği bildirilmektedir. Heterozigot HNF1A mutasyon taşıyıcılarında, ilerleyici beta hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak erken erişkinlikte diyabet gelişir. Erken dönemde, oral glukoz tolerans testinde 2. saatte belirgin glukoz artışı izlenir ve bu dönemde insülin kullanımı genellikle gerekmez. Düşük dozda insülinle iyi metabolik kontrol sağlanan çocuklarda, insülin kesilse bile, ketoasidoz izlenmez. Ortalama tanı yaşı 14 dür, nadiren 10 yaş altında tanı alır. Hiperglisemi şiddeti zamanla artar. Mikro ve makrovasküler komplikasyon geliştirme riski Tip 1 ve Tip 2 DM ile benzerdir, bu nedenle sıkı glisemik kontrol gereklidir. MODY 3 olgularının tedavisinde sülfonilüreler, ATP-duyarlı potasyum kanalları üzerinden etkili olabilir. Ortalama 4 yıl süreyle insülinle tedavi edilmiş olan MODY3 olgularının %80 inde, gliklazide geçildiğinde, iyi glisemik kontrol sağlanabildiği gösterilmiştir. MODY 5-HNF1B (%5) Bu gende, günümüze kadar MODY sebebi olmuş 65 farklı mutasyon tanımlanmıştır. Hepatosit Nükleer Faktör 1B (HNF1B); pankreas, böbrekler, karaciğer ve genital yolun erken embriyonik gelişiminde ifade edilir ve mutasyonlarında anılan organlarda gelişimsel anomaliler saptanır. MODY 5 te renkli bir fenotip sergilenir. Renal kistik hastalık ve toplayıcı system anomalileri tipik olarak izlenir. Pankreatik displazi, karaciğer ve safrakesesi sorunları, gut, hiperürisemi, genitor-üriner anomaliler, azospermi eşlik edebilen diğer bozukluklardır. Diğer MODY tiplerinde beta hücre fonksiyon bozukluğu temel sorun iken, HNF1B mutasyon taşıyıcılarının yarısında diyabet; insülin direnci ve beta hücre fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Sülfonilüre yanıtları zayıftır ve erken dönemde insülin gerekir. Diğer nadir görülen MODY tipleri, sorumlu genler, fizyopatoloji ve klinik bulguları Tablo 1 de listelenmiştir. MODY tip diyabette genetik çalışma yapılması; doğru tedavi ve prognozu belirlemek için önemlidir. Eşlik edebilecek anomalilere dikkat çeker. Aile taramasını mümkün kılar. KAYNAKLAR 1. Williams Textbook of Endocrinology, 13th Ed. Chapter 31. Type 2 Diabetes Mellitus, pg: Yang Y, Chan L. Monogenic Diabetes: What It Teaches Us on the Common Forms of Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocr Rev 2016; 37: Anık A, Çatlı G, Abacı A, Böber E. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): an update. J Pediatr Endocrinol Metab 2015; 28: Pihoker C, Gilliam LK, Ellard S, Dabelea D, Davis C, Dolan LM ve ark. Prevalence, characteristics and clinical diagnosis of maturity onset diabetes of the young due to mutations in HNF1A, HNF4A, and gluco*kinase: results from the SEARCH for Diabetes in Youth. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: Naylor R, Philipson LH. Who should have genetic testing for maturity-onset diabetes of the young? Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75:

109 Olgu: Kanser Kemoterapisi Alan Diyabetliyi, Tetkik ve Tedavi Aşamalarında Nasıl Yönetelim? OLGU: KANSER KEMOTERAPISI ALAN DIYABETLIYI, TETKIK VE TEDAVI AŞAMALARINDA NASIL YÖNETELIM? Doç. Dr. Meral MERT Bakıköy Dr. Sadi Konuk SUAM, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği Kanser hastası bir diyabetli hasta, tetkik aşamasından tedavi sürecine kadar dikkatle yönetilmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme, Bilgisayarlı Tomografi, PET ve Endoskopik işlemlerin yapılma sürecinde aldığı ilaçlardan kan şeker değerlerinin uygun aralıkta tutulması önem taşır. Hastaya uygulanacak operasyonlar ve sonrasında kemoterapi sürecinde glisemik yönetim, total parenteral nutrisyon sürecinin yönetimi, nutrisyonel faktörler, kilo yönetimi, beslenme ürünlerinin yönetimi önem taşımaktadır. Glisemik kontrol diyabetik hastada komplikasyonlar açısından önem taşır. 12 haftalık bir takipte başlangıç A1c 7.0 olan hastalarda daha fazla infeksiyon, hastane yatışı ve kemoterapi dozuna ara verme gereksinimi olduğunu göstermiştir. İyi glisemik kontrole sahip diyabetiklerin kötü kontrollü diyabetiklerden daha kötü surveye sahip oldukları gösterilmiştir. Mortalite ve rekürrens daha yüksek, tedavi sürecinde yaşam kalitesi daha düşük, ağrı daha fazla ve kemoterapötiklerin nöropatik etkisi dışında daha fazla nöropati semptomu olabilir. Diyabetik hastada kolonoskopi Diyabetes mellitus kolon ve GİS te peristaltizme etki eder. Kolon boşalma süresinde gecikme ye neden olabilir. Otonomik nöropati suçlanan faktörlerdendir. Diyabet kontrolünün kolon temizliği ve kolonoskopi sonuçları üzerine etkileri tartışmalıdır. Kolonik atoni her glisemik kontrol düzeyinde görülebilir. Taylor C ve arkadaşları kolonoskopi öncesi hazırlığa ciddi önem vermiş, diyabetik kontrolden bağımsız olarak polietilen glikol ile hazırlığa cevabın diyabetik olmayanlara göre daha kötü olduğunu bildirmişlerdir (1). Kolonoskopi öncesi laksatif kullanımına ek olarak, 1-4 gün süreyle düşük lifli diyet ve son gün sıvı diyet önerileri yapılmaktadır. Bu süreçte diyabet tedavisinde hipoglisemiden sakınmak amacıyla antidiyabetik ajanlarda düzenlemeye gitmek önemlidir. Diyabet yetersiz kolon temizliği için bağımsız risk faktörüdür (2). Diyabetik hastalarda daha yoğun kolon temizlik preparatları seçilmelidir. Verilen ajanların şeker ihtiva etmesi durumunda kan şeker üzerine etkileri dikkate alınmalıdır. Hazırlık sürecinde sıvı gıda tüketimi ve gıda alımında kısıtlanma nedeniyle hipoglisemi açısından dikkatli olunmalıdır. Kolonoskopi öncesi premiks insülin kullanan hastalarda; İşlem öncesi açlık süresine kadar normal dozda devam edilmelidir. 2-4 saat aralıklarla kan şeker kontrolü yapılmalıdır. İşlemden önceki gece hastanın akşamki insülin dozu %75 olarak uygulanabilir. Sabah dozu atlanıp, işlem sonrası %75 i olarak yapılabilir. Eğer işlem öğleden sonra yapılacaksa sabah dozu kan şekeri çok yüksek değilse atlanabilir, yüksekse 2/3 ü olacak şekilde verilip kan şeker takibi yapılabilir. Öğleden sonra işlem yapılan ve sabah azaltılmış doz insülin alan hastaya öğleden sonra ara öğün verilip akşam rutin dozuna dönmesi önerilebilir. İşlem sonrası hasta oral alıma geçene kadar saatlik kan şeker takibi yapılmalıdır (The Royal Children s Hospital Melbourne) Kolonoskopi öncesi bazal bolüs insulin kullanan hastalar Bir gün önce kısa etkili insülinlerini alabilir, akşam bazal insülin dozu rutin dozunun %80 i olarak yapılabilir. İşlem günü sabah kısa etkili insülin verilmemeli, kan şeker 107

110 ölçümü yapılmalıdır. Minör cerrahi işlem hazırlığı gibi davranılabilir (3). Diyabetik hastada 18F-FDG PET-BT Evreleme ve tedaviye yanıt değerlendirmesi amacıyla çekilen PET uygulamalrında, malign hücrelerde metabolizma hızı ve glukoz taşıyıcılarının arttığı, tümör içindeki glukoz uptakein arttığı unutulmamalıdır (4). 18F-FDG, yapısal olarak glukoza benzer,glukoz taşıyıcıları aracılığıyla hücre içine alınır, hücre içine alınırken birbirleriyle yarışırlar ve tümör içinde glukoz ve 18F-FDG uptake artar. Kan glukozu yükseldikçe tümörün 18F-FDG alımı azalır ve FDG-PET duyarlılığı düşer (5). Hastanın kan şeker değerlerinin < 130 mg/dl olması ideal olarak Kabul edilirken, >200 mg/dl olması durumunda çekimin ertelenmesi önerilir. Kullanılan ilaçlardan metfromin ve insülinde yöntemin duyarlılığını etkilemektedir. 18F-FDG uygulamasının hemen öncesi ve hemen sonrasında insülin uygulaması önerilmez. FDG-PET/BT çekiminden en az 4 saat önce aç olmak gerekir. Çekim öğleden sonra ise, çekimden 4 saat öncesinde aç olacak şekilde hafif bir kahvaltı yapılabilir. Çekim öncesi hidrasyon yeterli olmalı. İnjeksiyondan 2 saat öncesinde 1 lt su tüketilmelidir. Tip 1 Diyabetik veya insülin Kullanan Tip 2 Diyabetlide, çekim sabah ise gece uzun etkili insülin yerine orta etkili insülin uygulanır ve çekim sonrası rutin tedavisi devam eder. Eğer çekim öğleden sonra ise, hızlı etkili insülinden en az 4 saat, kısa etkili insülinden en az 6 saat sonra yapılabilir. O günkü çekim öncesi orta ve uzun etkili insülin yapılmamalıdır (6). Diyabetik hastada onkolojik nedenlerle yapılacak her türlü girişimde majör ve minör cerrahi işlem protokollerine uyulmalıdır. Yine aynı şekilde total parenteral nutrisyon uygulanacaksa (TPN), sürekli insülin infüzyonu ve saatte bir kan şeker ölçümü ile tedaviye başlanmalıdır. TPN solüsyonları yüksek oranda glukoz içerdiklerinden, ayrıca glukoz infüzyonu yapmaya gerek yoktur. Başlangıçta insülin infüzyonu TPN solüsyonundan ayrı bir yol ile verilmelidir. Saatlik PG ölçümlerine göre insülin infüzyon dozu ayarlanıp stabil hale geldikten (genellikle saat) sonra, son 24 saatte verilen toplam insülin dozu TPN solüsyonuna katılabilir. Bu noktadan itibaren PG düzeyi 2-4 saatte bir ölçülmelidir. Hastanın metabolik durumu ve insülin direncine göre regülasyon için gerekli insülin dozu >100 IU/24 sat olabilir (7). Kanser tedavisi süresince, hastanın nutrisyon durumu yakından izlenmeli, hızlı kilo kaybı durumunda nutrisyon takviyesi yapılması gereği unutulmamalıdır. Bulantı-kusma dönemlerinde hipoglisemi ve dehidratasyon açısından önlem alınmalı, tedavi açısından uzun süreli hipoglisemi yapıcı ajanlardan sakınılmalıdır. Tüm onkoloji hastalarına glukozdan fakir beslenme önerilmektedir. Hastalara nutrisyon takviyesi yapılacaksa diyabetik ürünler seçilmelidir. Kanser tedavisi sürecinde enteral beslenme gerekebilir. Hiperglisemi gelişebilecek durumlardandır. Kan şeker hedefleri: mg/dl olarak önerilmektedir. Premixed insülinler veya isophane insülin kullanılabilir. Metformin ezilerek nazogastrik sondadan verilebilir. Daha önce bazal insülin alıyorsa devam edilebilir, beslenme başında veya ortasında bolüs insülin eklenebilir. Bu hasta grubunda sık beslenme ihtiyacı aynı zamanda sık ve ani plazma glukoz artışları ile beraber olabilir. Hipoglisemi gelişirse gram karbonhidrat hızla gönderilmelidir. Hipoglisemide Glukagon veya bukkal glukojel kullanımı düşünülebilir. Bu süreçte verilecek olan kemoterapötik ajanların glisemik kontrol üzerine etkileri mutlaka yakından izlenmelidir. Konvansiyonel ajanlardan glukokortikoidler,5-fluorourasil, aandrojen kesme tedavileri, karboplatin, cisplatin, paklitaksel, docetakse gibi ajanlar ve hedefe yönelik tedavi ajanlarından tirozin kinaz inhibitörleri, IGF-1R inhibitörleri, EGFR inhibitörleri,pi3k, AKT ve mtor inhibitörleri,pd-1 inhibitörleri gibi ajanlar kan glukozu üzerine olumsuz etkilere sahip olabilir. Hastaların kan şeker takipleri yapılır diyabet tedavilerinde düzenlemeye gidilmelidir. Kemote- 108

111 Olgu: Kanser Kemoterapisi Alan Diyabetliyi, Tetkik ve Tedavi Aşamalarında Nasıl Yönetelim? rapi süresince, uzun süreli diyabetiklerde, kardiyovasküler ko-morbiditeler, renal veya nöropatik komplikasyonların artabileceği hatırda tutulmalıdır. Renal fonksiyonlarda ve nöropatik komplikasyonlarda kötüleşme kemoterapi sürecinde akılda tutulmalıdır. Bulantı-kusmaya ve dehidratasyona dikkat edilmelidir. Kanser hastası bir diyabetik hastada aralıklı veya uzun surely glukokortikoidlerin kullanıldığı bilinmektedir. Özellikle hematolojik malinitelerde; yüksek doz kullanılmaktadırlar. Plazma glukoz düzeyi hepatik glukoneogenezi artırarak, insülin direncini artırarak, insülin sekresyonunu azaltarak artırabilirler. Sıklıkla günde bir defa yüksek doz olarak uygulanmaktadırlar. Ancak sık aralıklarla uygulanan küçük dozlarda steroid benzer şekilde hiperglisemik etkiye sahiptir. Bilinen diyabeti olmayan tüm hastalar steroid kullanırken diyabet için düzenli olarak taranmalıdır. A1c, steroid öncesi diyabet varlığı açısından tarama testi olarak kullanılabilir, ancak anemi, hgb turnoverını etkileyen durumlar göz önüne alınmalıdır. WHO; steroide bağlı diyabet gelişiminin tanısında A1c yi kullanma, steroid akut hiperglisemiye neden olabilir. Aralıklı glukoz ölçümü tanıda esastır. Daha önce diyabeti olan yatan hastalarda kapiller kan şeker takibi yapılabilir. Ayaktan hastalarda da kan şeker takibi, diyabet açısından yüksek riskli tüm hastalarda steroid kullanımı sürecinde önerilmelidir. Bilinen diyabetikler ise kan şeker takiplerini daha sık yapabilirler ve bu konuda uyarılmalıdırlar. Aralıklı kemoterapi ve aralıklı steroid kullanımı beraberinde daha esnek diyabet yönetimini gerektirir. Her zaman oral veya injektabl antidiyabetik tedavilerin aralıklı kullanımı sıklıkla gerekmemektedir. Glukokortikoid tedavide sıklıkla post-prandiyal hiperglisemi gelişebilir. Glukokortikoide kullanılan hastada, diyabet eğitimi yapılmalı, hasta ve yakınlarına diyabet eğitimi verilmelidir. Özellikle Deksametazon gibi ilaçların siklik olarak kullanıldığı protokoller sırasında dozun esnek olması gerektiği ve doz titrasyonunu nasıl yapabilecekleri anlatılmalıdır. Oral antidiyabetikler kullanılacaksa, metformin kontrendikasyon yok ise mutlaka kullanılmalıdır. Sulfonilüreler: Post-prandiyal hiperglisemi varsa kısa etkili (ör: gliklazid) düşünülebilir. Glinidler: Bulantı, kusma nedeni ile hastanın besin tüketimi öngörülemiyor ise kullanılabilir. TZD, DPP-IV inhibitörleri: Etki başlangıcı yavaş olduğu için seçilmiş uygun hastalarda düşünülmelidir. İnsülin uygun doz ve tirasyon şemalarıyla sıklıkla kullanılmaktadır (8). Tek doz steroid alan hastada AKŞ nispeten normaldir. Buna karşılık öğle ve akşam tokluk kan şekerleri yüksektir. Bu hastalarda sabah bazal insülin uygulanması uygundur. Gerekirse öğünlere kısa/hızlı etkili insülin eklenebilir (özellikle öğle ve akşam öğünlerine). Steroidi bölünmüş dozlarda alan hastalarda bifazik insülin yararlı olabilir. Hiperglisemi kontrol altına alınamaz ise bazal+bolus insülin tedavisi başlanmalıdır (9). Yeni ajanlardan SGLT-2 inhibitörlerinin kullanımlarına bağlı kanser risk artışı yok, yararları açısından uzun dönem takibe ihtiyaç var (10). GLP-1 ve insülin analogları kombinasyonu kullanımında ise, kilo ve iştah üzerine etkileri ve GLP-1 kaynaklı GİS yan etkiler düşünülmeli. Yeni insülinler için de genel insülin önerileri geçerlidir. Terminal dönem Bu kritik dönemle ilgili çok fazla çalışma yok. Quinn ve arkadaşları çok seyrek kan şeker takibinin bu dönemdeki semptomların ölüm ile mi yoksa diyabet nedeni ile mi olduğuyla ilgili karmaşaya yol açabileceğini bildirdiler (11). Parmaktan kan şekeri takibi gereksiz ağrılı ve rahatsız bir uygulamadır (12). Bu nedenle genel öneri, hipoglisemi ve hiperglisemik hiperosmolar durum yaratmadan bu süreci en konforlu şekilde yönetmeye çalışmaktır. Olgu: 61 yaş erkek hasta,16 yıl Tip 2 DM tanısı mevcut. Sigara alkol yok, kardeş diyabetik. Detemir 34 ü, sitagliptin+metformin 2x1, aspart 3x22 alıyor İskemik kalp hastalığı 109

112 öyküsü yok, retinopati, nöropati var. Hipertansiyon ve dislipidemi var:atorvastatin, karvedilol, ASA alıyor. Hemogram WBC: 5400, Hgb: 9.1,Hct:27.2, RDW:17,M- CV:51, Plt: 37500, Demir:17, Demir bağlama kapasitesi: 386, Ferritin: 21 saptanması üzerine endoskopi öneriliyor. Gastroskopi: gastrit. Kitle yok. Kolonoskopi öneriliyor. Hastanın kolonoskopi sürecinde: Sitagliptin ve metformin kesildi.1 gün önceki akşam detemir dozu 10 ü yapıldı, kan şeker takibine göre bolüs verildi.(aspart 3x8 ü yaptı). Sabah AKŞ: 138 mg/dl iken işleme alındı.sonrasında kan şeker takibi yapıldı. Yemeğini yedikten sonra ilk bolüs dozu yarı doz, sonrasında rutin uygulamasına dönüldü. Kolonoskopide kitle sapatanan hastanın patolojisi adenokanser gelmesi üzerine, uygun hazırlıkları yapılarak, oral antidiyabetikleri 2 gün önce kesilerek,genel anestezi altında per-op GIK ile opere ediliyor.post-op TPN ihtiyacı oluyor, kan şekerleri açısından konsültasyon isteniyor. Bu süreçte hastaya ayrı yoldan insülin infüzyonu yapılıyor. Saatlik kan şeker takibi yapılıyor. 2 gün sonra TPN kesilerek sık aralıklı insülin tedavisine geçiliyor. :Detemir 16ü, aspart 3x 9 alıyor. Hasta ameliyattan 3 hafta sonra kontrole geldiğinde, bulantı-kusmaları az, ancak arada oluyor. İştahsızlığı var ve 5 kilo vermiş. Arada kısa etkili insülinlerini atlamış. Kan şekerleri arasında seyretmiş. Kemoterapi planlandığını ve tedaviye başlayacağını ifade ediyor. 6 ay süreyle, 2 haftada bir, oksaliplatin ve FU alması planlanıyor. Kemoterapi esnasında prednol amp 20 mg 100 cc içinde infüze ediliyor. 2. Kemoterapi seansı öncesi diyabeti açısından konsülte ediliyor. Detemir 16ü, aspart alıyor. Metformin 500 mg 2x1 alıyor.diyetine uyuyor ve önerilen mama takviyelerini alıyor. Verdiği kiloları geri almış. Detemir 16ü, aspart alıyor, metformin 500 mg 2x1 devam ediyor.hastaya detemir 14-12, aspart ise kan şekerine göre yapılmak üzere skala verildi.kemoterapi aldığı günlerde ve sonrasındaki 3 gün bolüs insülin doz ihtiyacı belirgin olarak yüksek, sonrasında ise yarıya iniyordu. Hastanın kemoterapileri başarılı geçti. Kür olduğu düşünülüyor. Diyabetle mücadelesine devam ediyor KAYNAKLAR 1. Taylor C, Schubert ML. Decreased efficacy of polyethylene glycol lavage solution (golytely) in the preparation of diabetic patients for outpatient Colonoscopy:a prospective and blinded study. Am J Gastroenterol. 2001;96: (Alvarez-Gonzalez Marco Antonio et al. Bowel preparation for colonoscopy in patients with diabetes.doi /s Published online: 2016 Endoscopy ). 3. (Manhal Izzy, Impact of glycemic control on colonoscopy outcomes: bowel preparation and polyp detection.ann Gastroenterol Jul-Sep; 29(3): Published online 2016 Mar 3. doi: /aog ). 4..Nuclear Medicine and Biology 40 (2013) ). 5. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(2): EANM guideline, Eur J Nucl Med Mol Imaging, TEMD Diyabet Kılavuzu 8. Jacob P, et al. Q J Med 2015; 108: ,Lansang MC et al. Cleve Clin J Med 2011;78(11): Clore J. Endocr pract, 2009,Jacob P, et al. Q J Med 2015; 108: , Lansang MC et al. Cleve Clin J Med 2011;78(11): Tang HSGLT2 inhibitors and risk of cancer in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetologia Oct;60(10): doi: /s Epub 2017 Jul Quinn K, Hudson P, Dunning T. Diabetes management in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 2006;32:275-86) 12. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. An approach to diabetes mellitus in hospice and palliative medicine. J Palliat Med 2011;14:

113 Diyabetli Hastayı Radyolojik Tetkiklere ve Cerrahiye Nasıl Hazırlayalım? DIYABETLI HASTAYI RADYOLOJIK TETKIKLERE VE CERRAHIYE NASIL HAZIRLAYALIM? Doç. Dr. Mine ADAŞ SBÜ Okmeydanı SUAM Diyabetik hastalarda artan kanser sıklığı bu hasta grubunda PET-CT çekilme sıklığını da arttırmaktadır. Pekçok kanserin tanı, tedavi ve takip aşamasında kullanılan (florin 18) florodeoksiglukoz positron emisyon tomografisi ( 18 F-FDG PET); istenme sıklığı gittikçe artan bir görüntüleme yöntemidir. 18 F-FDG, glukoz gibi, tümor hücreleri tarafından sodyumdan bağımsız kolaylaştırılmış diffüzyon ile tutulur (1). 18 F-FDG nin yoğun tutulumu, öncelikle anaerobik glikoliz ile enerji üreten neoplastik hücrelerin varlığını düşündürür(2). Klinikte PET çekilen pekçok hastada diyabet olduğu düşünülürse, diyabetin kendisi veya diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların bu tetkik üzerine olan etkilerinin bilinmesi, sonuçların doğru yorumlanmasında önem taşır. Diyabet ve hiperglisemik durumlarda; 18 F-FDG ve glukozun kanser hücreleri tarafından tutulumunda oluşan yarışma nedeni ile, 18 F-FDG tutulumunun bozulduğu belirtilmektedir (3). Diyabetin yol açtığı hiperglisemi ve antidiyabetik tedavi, malignite tanısında 18 F-FDG PET-BT nin duyarlılığını azaltabilir (4). Normal şartlarda PET çekilecek hasta çekim öncesi en az 6 saat aç olmalı ve çekim öncesi kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Kan şekeri 120 mg /dl altında ise çekim planlanmalıdır (5, 6,7). Glukoz seviyesi 200 mg/dl üzeri ise PET çekilmemelidir (8). PET çekimi öncesi kan şekeri istenilen seviyede olmayan hastalarda insülin kullanılarak kan şekeri istenilen seviyeye indirilir. Ancak insülin uygulanması kalp, iskelet kası ve karaciğerde artmış FDG tutulumuna neden olur. Bu durum, hasta FDG uygulanmasından önce yemek yerse de görülebilir. İstenmeyen bu etkilerin görülmemesi için insülin ve FDG uygulanımı arasında en az 1 saat süre olması gerektiği belirtilmekle birlikte (8), bu sürenin 4 saat olmasının daha emin olduğu bildirilmektedir (7). Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlardan sülfonilüreler, insülin salınımını arttırdıkları için çekim öncesi kesilmelidirler. Tiozolidinedionlar, peroksizom proliferatör ile aktive reseptör gama için ligand görevi görürler ve insülin duyarlılığını arttırırlar. FDG tutulumunu etkilemezler (8). Metformin için çekim öncesi kesilmesi gereksizdir denmekle birlikte (8), metforminin barsakta artmış 18F-FDG tutulumuna neden olduması nedeni ile, çekimden 3 gün önce kesilmesi gerektiğini savunanlar da vardır (9). Bir diğer önemli problem görüntüleme yöntemlerinin neden olduğu kontrast nefropatisidir. Kontrast nefropatisi, radyokontrast madde uygulanımı sonrası 72 saat içinde gelişen serum kreatininde 0.5 mg/dl veya %25 üzeri artışla karakterize olan bir akut böbrek yetmezliği tablosudur (10). Yeni geliştirilen düşük veya iso osmolar maddelere ve önleyici çabalara rağmen halen akut böbrek yetmezliğinin önemli bir nedeni olarak karşımıza çıkmasında, hasta ve yaşlı populasyonda daha fazla bilgisayarlı görüntüleme yöntemleri ve intravenöz işlemlerin kullanılmasının rolü vardır (11). Kontrast nefropatisinin etyolojisinden; nitrik oksit, endotelin ve adenozine bağlı olarak gelişen renal vasokonstriksiyonun neden olduğu meduller hipoksi sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca kontrast maddenin direkt sitotoksik etkisi ile akut tubuler nekroz gelişebileceği de tartışmalı bir diğer sebeptir (12,13,14)

114 yılında Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneğinin, Kontrast Madde Güvenlik Komitesi; kontrast madde nefropatisi için riskleri hastaya ve işleme bağlı olarak 2 grup halinde düzenlemiştir (10): 1-Hastaya bağlı risk faktörleri: -İntra-arteryel kontrast uygulanması öncesi GFR<60 ml/dakika olması -Intravenöz kontrast uygulanımı öncesi GFR<45 ml/dakika olması Ve beraberinde -Diyabetik nefropati varlığı -Dehidratasyon olması -Konjestif kalp yetmezliği (NYHA grade 3-4) ve düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olması -Yeni geçirilmiş myokard infarktüsü (<24 saat) -İntra-aortik balon uygulanmış olması -Girişim öncesi hipotansiyon bulunması -Düşük hematokrit değeri -Yaş > 70 olmak -Nefrotoksik ilaçların kullanılıyor olması -Bilinen veya şüphelenilen akut böbrek yetmezliği 2-İşleme bağlı risk faktörleri: -Kontrast maddenin intra-arteryel verilmesi -Yüksek osmolalitesi olan kantrast madde -Yüksek dozda kontrast madde kullanımı -Birkaç gün içinde tekrarlayan kontrast madde uygulanımı Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda; her GFR değerinde diyabet varlığı, kontrast nefropatisi riskini 2 kat arttırmaktadır (15). Böbrek fonksiyonları normal olan diyabetiklerde kontrast nefropatisi gelişme riski düşüktür 16,17). Ancak diyabetik hastalar, kontraslı çekim öncesi böbrek fonksiyonu ölçülmesi gereken hasta grubundadır. Bu nedenle diyabeti olan hastalara, elektif şartlarda kontrastlı madde ile işlem yapılacaksa; uygulamadan önceki 7 gün içinde egfr veya serum kreatinin ölçümü yapılması önerilir (10). Eğer hasta yukarıdaki tabloya göre riskli ise, iyotlu kontrast içermeyen başka bir görüntüleme seçeneği ve eğer nefrotoksik ilaçlar kullanıyorsa bunların kesilme ihtimali düşünülmelidir. Ayrıca ml/ kg/saat olacak şekilde, kontrasttan 6 saaat önce ve sonrasında intravenöz saline uygulanımı önerilir. Buna alternatif bir diğer yol, intravenöz sodyum bikarbonatın kontrasttan 1 saat önce 3 ml/kg/saat, kontrasttan 6 saat sonrası için ise 1 ml/kg/saat olacak şekilde verilmesidir. Ayrıca riskli hastalarda, düşük veya iso-osmolar kontrast, uygun olan en düşük dozda kullanılmalıdır. Bir biguanid olan metformin, diyabetik hastaların tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak ve çok yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. egfr 60 ml/dakika ve üzeri olan hastalar ile egfr si 45 ml/dakika veya üzeri olup intravenöz kontrast alacak olan hastalarda, işlem öncesi metformini kesmeye gerek yoktur. egfr ml/dakika olan ve intra-arteryel kontrast alacak hastalarla, egfr ml/dakika olup intravenöz kontrast uygulanacak hastalar, metformini işlemden 48 saat önce kesmelidirler. Bu hastalarda böbrek fonksiyonları 48 saat sonra değerlendirilerek bozulma olmadığı görüldüğünde, metformin tekrar başlanabilir. egfr<30 ml/dakika olan hastalarda metformin kontrindikedir ve kontraslı işlemden kaçınılmalıdır. Acil durumlarda, kontrast kullanımı ile metforminin kesilmesi, işlemden 48 saat sonra kreatinin/egfr değeri görülerek, görüntüleme öncesine göre bozulma yoksa metforminin tekrar başlanması önerilir (10). Gadolinium sonrası kontrast nefropatisi görülebilmekle birlikte, uygun dozlarda kullanımda çok nadirdir (18). Gadolinium içeren kontrast alan hastalarda metformin ile ilgili bir kısıtlama yoktur (10). Hidrasyon dışında, farmokolojik proflakside kanıtlamış bir ilaç bulunmamaktadır (10). Fenoldopam,, dopamin, kalsiyum kanal blokerleri, atrial natriüretik peptid, L-argi- 112

115 Diyabetli Hastayı Radyolojik Tetkiklere ve Cerrahiye Nasıl Hazırlayalım? nin, prostoglandin E1, frosemid, mannitol ve endotelin reseptör antagonisti ile ilgili kanıtlar yeterli olmamakla birlikte, eldeki veriler net değildir ve hatta negatif yönde veriler mevcuttur (19, 20, 21). Teofilin, aminofilin, statinler, askorbik asit ve iloprost gibi yararlı olduğu düşünülen ilaçlarla ilgili daha fazla kanıta ihtiyaç vardır (22, 23, 24,25,26). N-asetilsistein (NAC) ucuz, kolay ulaşılabilen, güvenli, antioksidan ve vazodiladatör etkileri nedeni ile faydalı olan bir ilaçtır. Oral veya intravenöz olarak değişik dozlarda kullanılabilir. En sık uygulanan protokol; işlemden 24 saat önce ve işlem günü, günde 2 kez 600 mg verilmesidir (27, 28, 29). Sonuç olarak NAC ve diğer ilaçların kontrast nefropatisi insidansını azaltıcı etkileri tam olarak kanıtlanmamıştır. Bu nedenle kullanımları önerilmemektedir. Cerrahi planlanan hastalarda yetersiz diyabet kontrolü, peroperatuar dönemde metabolik bozukluklar, infeksiyon, yara iyileşmesinde problemler ve artmış mortalite gibi sonuçları beraberinde getirebilir. Anestezi ve cerrahinin yarattığı strese bağlı olarak salınan kortizol ve katekolaminler insülin direnci ve hiperglisemiyi tetiklerken diyabet ilaçlarının kesilmesi, volüm azalması ve steroid kullanımı da hiperglisemi üzerine negatif etki eder. Periopertaif dönem ile ilgili olarak güçlü kanıtlar olmamakla birlikte bu dönemde önerilen hedef kan şekeri düzeyi mg/dl dir. Preoperatif dönemde iskemik kalp hastalığı, otonom nöropati ve böbrek yetmezliği iyi değerlendirilmelidir (30). Hiperglisemi dışında anestezi altında sedatize hastada ortaya çıkabilecek hipogliseminin farkedilememe durumu diyabetik hastalarda unutulmaması gereken bir durumdur. Diyabetik hastalarda peropertuar dönemde amaç hastayı ciddi hipo ve hiperglisemiden, ketoasidozdan korumak, sıvı ve elektrolit dengesini sağlayarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Preoperatif dönemde diyabet tipi, glisemik kontrol (HbA1c), uygulanan antidiyabetik tedavi, hipoglisemi varlığı, cerrahi girişim büyüklüğü (major & minör), anestezi yöntemi, cerrahi girişimin acil veya elektif olup olmadığı belirlenmelidir. Minör cerrahi vücut boşluklarının açılmadığı ve vücut fonksiyonlarının kalıcı olarak bozulmadığı girişimlerdir (endoskopi, laporoskopi,biyopsi, diş çekimi gibi). Major cerrahi ise vücut boşluklarının açıldığı (mezenkimal bariyer), organ uzaklaştırılan, geniş rezeksiyon yapılan, kalıcı anotomik veya fizyolojik bozukluk oluşturan girişimlerdir. Minör cerrahi işlem yapılacak hasta uzun etkili sulfonilüre kullanıyorsa kısa etkili ajanlara geçilir, major cerrahi işlem yapılacak hastalar operasyondan 2-3 gün önce hastaneye yatırılır, tip 2 diyabetli hasta ise kısa etkili insüline geçirilir. Anestezist ile konsültasyon yapılır, operasyon mümkünse sabah saatlerinde planlanmalıdır. Hasta operasyon sabahı kahvaltı etmemeli ve sulfonilüre veya insülin almamalıdır. İnsülin kullanmayan tip 2 diyabetli hastada minör cerrahi işlem yapılacak ise, operasyon günü 2 saatte bir kan glukoz ölçümü ile izlenir. Hasta oral yoldan günlük kalorisinin en az %50 sini alabiliyorsa, akut böbrek yetersizliği yoksa, kontrast madde verilmesi planlanmıyorsa ve saat içinde taburcu edilmesi planlanıyorsa, işlemden sonraki öğünden itibaren rutin oral antidiabetik tedavisine geçilir. Tip 1 diyabetli hastaların hepsinde ve majör cerrahi işlem yapılacak tip 2 diyabetli hastalarda glukoz-insülin-potasyum (GİK) infüzyonu uygulanmalıdır. GİK solüsyonu; 500 ml %5 dekstroz + 10 IU kısa etkili insülin + 10 mmol K (%7.5 luk KCl 1 ampul) ile hazırlanır. Alternatif olarak %10 dekstroz + 15 IU insülin + 10 mmol K ile de GIK solüsyonu hazırlanabilir. Operasyon günü sabah saat 08:00-09:00 da 100 ml/st hızında infüzyona başlanır ve 5 saatte bir solüsyon yenilenir. Plazma glukoz düzeyi 1-2 saatte bir ölçülür, mg/dl civarında olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır. Hipoglisemi riski yüksek hastalarda hedef plazma glukoz düzeyi mg/dl olmalıdır. Hastada ağızdan beslenmeye geçilinceye kadar GİK infüzyonuna devam edilir, sonra rutin tedavisine geçilir. İnfüzyona 24 saatten daha uzun süre devam edilecekse, Na+ ve K+ kontrolü yapılmalıdır (31). 113

116 KAYNAKLAR 1. Hahn T, Hofman W, Reich O, Lang I, Desoye G. Hyperglycaemia regulates the glucose-transport system of clonal choriocarcinoma cells in vitro. A potential molecular mechanism contributing to the adjunct of glucose in tumour therapy. Int J Cancer, : White MK, McCubrey JA. Changes in glucose transport associated with malignant transformation. Int J Oncol, : Diederichs CG, Staib L, Glatting G, Beger HG, Reske SN. FDG-PET:elevated plasma glucose reduces both uptake and detection rate of pancreatic malignancies. J Nuc Med, : Lindholm P, Minn H, Leskinen-Kallio S, Bergman J, Ruotsalainem U, Joensuu H. Influence of the blood glucose concentration on FDG uptake in cancer-a PET study. J NUcl Med, : Delbeke D, Coleman RE, Guibertau MJ, Brown ML, Royal HD, Siegel BA, Townsend DW,et al. Procedure guideline for tumour imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0. J Nucl Med, : Bombardieri E, Aktolun C, Baum RP, Bishof-Delaloye A, Buscombe J, Chatal JF, Maffioli L, et al. FDG-PET procedure guidelines for tumour imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging, :BP115-BP Boellaard R, O Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG, Oyen WJG, et al. FDG-PET and PET/CT EANM procedure guidelines for tumour PET imaging:version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging, : Lin EC, Alavi A. Patient preparation. Pet and PET/ CT. 2nd edition.eds:lin CE, Alavi A. NewYork, Thieme, 2009; Ozülker T, Ozulker F, Mert M, Ozpacaci T.Clearance of the high intestinal 18F-FDG uptake associated with metformin after stopping the drug. Eur J Nucl Med Mol Imaging, : Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Almen T, et al. Contrats induced nephropaty: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines, Eur Radiol, : Heyman SN, Rosenberger C, Rosen S, Khamaisi M. Why is diabetes mellitus a risk factor for contrast-induced nephropathy? Biomed Research International, 2013:123589, doi: /2013/ Detrenis S, Meschi M, Musini S, Savazzi G. Lights and shadows on the pathogenesis of contrast-induced nepropathy: state of the art. Nephrol Dial Trans plant, (8): Persson PB, Hansll P, Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int, (1): Heyman SN, Rosenberger C, Rosen S. Regional alterations in renal haemodynamics and oxygenation:a role in contrast medium-induced nepropathy. Nephrol Dial Transplant, Suppl 1:i McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O Neill WW. Acute renal failure after coronary intervention:incidence, risk factors, and relationship to mortality. American Journal of Medicine, (5): Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, Paul MD, Genge M, Withers J, Farid N. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. New Engl J Med, : Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, Ludbrook PA, Murphy MJ, Halpem EF, Hill JA, et al. Nephrotoxicity of ionic and non-ionic contrast media in 1196 patients: a randomised trial. Kidney Int, (1): Thomsen HS. Gadolinium-based contrast media may be nephrotoxic even at approved doses.eur Radiol, (9): Stacul F, Adam A, Becker CR,Davidson C, Lameire N, McCullough PA, Tumlin J, CIN Consensus Working Panel. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nepropathy. Am J Cardiol, :59K-77K. 20. Briguori C, Colombo A, Airoldi F, Violante A, Castelli A, Balestrieri P, Paolo Elia P, et all. N-Acetylcysteine versus fenoldopam mesylate to prevent contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol, : Majumdar SR, Kjellstrand CM, Tymchak WJ, Hervas-Malo M, Taylor DA, Teo KK. Forced euvolemic diuresis with mannitol and furosemide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD undergoing coronary angiography: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis, : Attallah N, Yassine L, Musial J, Yee J, Fisher K. The potential role of statins in contrast nephropathy. Clin Nephrol, : Boscheri A, Weinbrenner C, Botzek B, Reynen K, Kuhlisch E, Strasser RH. Failure of ascorbic acid to prevent contrast-media induced nephropathy in patients with renal dysfunction. Clin Nephrol, : Ix, JH, McCulloch CE, Chertow GM. Theophylline fort he prevention of radiocontrast nepropathy: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, : Spargias K, Adreanides E, Demerouti E, Gkouziouta A, Manginas A, Pavlides G, Voudris V, et al. Iloprost prevents contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation, : Spargias K, Alexopoulos E, Kyrzopoulos S, IOko- 114

117 Diyabetli Hastayı Radyolojik Tetkiklere ve Cerrahiye Nasıl Hazırlayalım? vis P, Greenwood DC, Manginas A,Voudris v, et al. Ascorbic acid prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation, : Azmus AD, Gottschal C, Manica A, Manica J, Duro K, Frey M, Bulcao L, et al. Effectiveness of acetylcysteine in prevention of contrast nephropathy. J Invasive Cardiol, : Briguori C, Manganelli F, Scarpato P, Elia PP, Golia B, Riviezzo E, Lepore S, et al. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol, : Kay J, Chow WH, Chan TM, Lo SK, Kwok WH, Yip A, Fan K, et al. Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervantion: a randomized controlled trial. JAMA, : Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 41(Suppl 1): S , TEMD Diyabet Kılavuzu

118 116

119 Kritik Hastalarda Diyabet Yönetimi KRITIK HASTALARDA DIYABET YÖNETIMI Prof. Dr. Nermin OLGUN Hasan Kalyoncu Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü Kritik bakım hastalarında yaygın olarak görülen hiperglisemi, morbidite ve mortaliteyi arttıran değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Kritik bakımda yatan hastalarda hiperglisemi üç farklı durumdan kaynaklanabilir; Daha önce mevcut olan diyabetin dekompansasyonu Yeni tanı konmuş (önceden bilinmeyen) diyabet Stres hiperglisemisi (hastaneden taburcu olduktan sonra ortadan kalkan) (1) Yapılan çalışmalarda hastaneye yatırılan ve öncesinde diyabet öyküsü olmayan her beş hastadan birinde HbA1c değerinin yüksek olduğu bulunmuştur (2,3). Diyabete bağlı hiperglisemi Ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemi diyabetin en ağır akut metabolik komplikasyonlarındandır. Diyabetik ketoasidozda mortalite oranı iyi ellerde %5 in altıda iken hiperozmolar hiperglisemik durumda %15 tir. Her iki durumda da prognoz yaş ilerledikçe, koma ve hipotansiyon varlığında kötüleşmektedir. Stres Hiperglisemisi Amerikan Diyabet Cemiyeti (American Diabetes Association-ADA) ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği (Amarican Association Of Clinical Endokrinologists-AACE), 2009 yılında hastanede yatan hastaların kan şekeri kontrolü için yayınladıkları klavuzda«stres hiperglisemisi» ni, herhangi bir zamanda bakılan kan şekerinin> 140 mg/dlolması şeklinde tanımlamışlardır. Kesin diyabet tanısı konmasa dahi, geçici hiperglisemi (stress hiperglisemisi) yoğun bakımlarda yatan hastalarda sık görülmektedir. Stres hiperglisemisi akut hastalık nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %38 inde görülür ve bunların yaklaşık 1/3 ünde diyabet bulunmaz. Özellikle sepsis, travma, yanık, cerrahi ve inme gibi durumlarda stres hiperglisemisi oluşur. Hiperglisemi; sadece hastalığın şiddetini gösteren bir gösterge değil; aynı zamanda ciddi infeksiyonlar, miyokard infarktüsü, polinöropati ve çoklu organ yetmezliği gibi hastanın kliniğini daha da kötüleştiren komplikasyonların riskini de artıran bir problemdir. On yıldan fazla bir süredir kritik bakım ünitelerinde hipergliseminin optimal tedavisi ile ilgili çok fazla tartışma yapılmaktadır (4,5). Kritik Bakım Hastalarında Hiperglisemiye Neden Olan Faktörler Stres Hormonlarının Salınımı Katekolaminler: Katekolaminlerin oluşturduğu vazokonstriksiyon pankreasın beta hücrelerinden insülin salgılanmasını azaltır. Glukagon: Pankreasın alfa hücrelerinden salınan glukagon karaciğerde glikoz yapımını arttırır, kas ve dokularda glikoz kullanımını azaltır. Yağ hücrelerinde lipazı devreye sokar, yağ yıkımını arttırır. Kortizol: Kortizol artışı karbonhidrat ve protein metabolizmasını etkiler. Protein yıkımına ve karaciğerde glukoneogenezise neden olur. Glikozun hücrede kullanımını inhibe eder ve kan glikoz düzeyini arttırır. Bazı İlaç Uygulamaları: Vazopresörler (Adrenalin / Noradrenalin), kortikosteroid (Prednol /Dekort / Onadron), immünsüpresan, antimikrobiyal tedavi, immünoglobülin, mannitol, asetominofen, dekstroz infüzyonu ve parenteral nutrisyon kritik hastalarda hiperglisemiye neden olan ilaçlardandır. Strese yanıt olarak artan hormonlar (glukagon, growth hormon, katekolaminler, glikokortikoidler), klinik girişimler (kortikosteroidler ilaç uyg., dektroz solüsyonlarını uyg., enteral ve parenteral beslenme, diyaliz v.b.), en sıklıkla, periferal glikoz gereksiniminin artması, hepatik glikoz üretiminin artması, insüline direncin 117

120 Şekil 1: Stres Hiperglisemisi Şeması gelişmesi ve relatif insülin yetersizliğidir. Kritik Bakımdaki Hastalarda Sıkı Kan Şekeri Kontrolü ve Yoğun İnsülin Tedavisi (YİT) Protokolü İle İlgili Bazı Meta-analiz Çalışmaları: Kritik hastalarda YİT uygulanarak sıkı kan şekeri kontrolü (< 150 mg/dl) sağlanan hastalarla geleneksel tedavi uygulanan hastalar karşılaştırılmış, bu meta-analizde (29 randomize kontrollü çalışma, 8432 hasta) sıkı kan şekeri kontrolünün hastane mortalitesini anlamlı olarak azaltmadığı, ancak hipoglisemi riskini anlamlı olarak artırdığı sonucuna ulaşmışlardır. Sıkı glisemi kontrolünün;tek faydasının cerrahi yoğun bakımda yatan hastalarda sepsis riskinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir (6). Sıkı kan şekeri kontrolü ( mg/dl) ile ilgili 2010 yılında yayınlanan meta-analiz (yedi randomize kontrollü çalışma, hasta) isecerrahiya da medical yoğun bakımda yatan ve oral beslenen hastalara YİT uygulanmasını önermek için yeterli kanıt olmadığını göstermiştir. Sıkı kan şekeri kontrolünün 28. gününde mortaliteyi, sepsis insidansınıve renal replasman tedavisi ihtiyacını azaltmadığı bulunmuştur (7). Cerrahi yoğun bakım hastalarında yapılan çalışmadayit nin (kan şekeri mg/ dl) konvansiyonel tedaviye kıyasla (kan şekeri mg/dl) bakteriyemi, antibiyotik gereksinimi, yoğun bakımda kalma süresi ve mortaliteyi (%34 azalma) anlamlı olarak azalttığı görülmüştür(8). NICE-SUGAR Çalışması; 6104 (dahili ve cerrahi, 42 merkez) kritik durumda hastanın kan şekerleri: mg/dL; 3154 konvansiyonel tedavi alan hastalarda kan şekerleri <180mg/dL bulunmuştur. Hastaların %95 i mekanik ventilasyon gerektirmiştir. Hem cerrahi hem de dahili yoğun bakım hastalarında sıkı glisemik kontrol grubundaki hastalarda 90 günlük mortalite, konvansiyonel izlem grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Sıkı glisemik kontrol yapılan grupta %27.5 ye karşılık, konvansiyonel grupta mortalite %24.2 olarak belirlenmiştir (9). Bu bilimsel veriler ışığında kan şekeri kontrolü konusundaki genel kanı olarak; kritik hastalarda hiperglisemi tehlikelidir ve tedavi edilmelidir, ancak tedavi sırasında gelişen hipoglisemi de tehlikelidir ve bu nedenle önlenmelidir. Yoğun Bakımdaki Kritik Hastalarda Rehberlere Göre Kan Şekeri Hedefleri ve İnsülin Tedavisi 118

121 Kritik Hastalarda Diyabet Yönetimi ADA ve AACE hastanede yatan hastaların kan şekeri hedefleri için bir kılavuz yayınlamışlardır. Bu kılavuzda, yoğun bakımda yatan hastalarda kan şekeri 180 mg/dl değerini aşmadan insülin tedavisi başlanması ve insülin başlandıktan sonra kan şekeri düzeyinin mg/dl arasında tutulması önerilmektedir. Hemşire desteği yeterli merkezlerde, hipoglisemi riski az olan hastalarda, kardiyak cerrahi hastalarında ve travmatik beyin hasarı olmayan travma olgularında daha düşük kan şekeri değerleri hedeflenmektedir ( mg/dl) (10). NİCE ve SUGAR daki çalışmalarından elde edilen sonuçlar, hastanede yatan kritik bakım hastalarında kan şekeri düzeyinin mg/dl aralığında tutulmasının emniyetli olduğunu göstermektedir. Ancak çok seçilmiş hastalarda, hipoglisemi riskini artırmayacaksa mg/dl gibi daha sıkı bir hedef gözetilebilir(11). Kan örneği alma yerleri; Arteriyel, Venöz (santral/periferal), Kapiller (parmak/iğne ile delme) alanlardır. Parmak ucu (kapiller); ödem, şok, periferik dolaşımda bozulma durumunda glukometre sonuçları laboratuvar değerlerine göre daha yüksek sonuçlar verir ve hipoglisemi atlanabilir. Periferik doku perfüzyonu kötü olan hastalar, ödem, şok, kullanılan ilaçlar (vazopressör, dopamin, asetaminofen, askorbik asit, mannitol), dehidratasyon, oksijenasyon ve hematokrit değişiklikler (anemide yanlış yüksek sonuç), hiperozmolar hiperglisemik durumu olan hastalarda kapiller ölçüm yanlış sonuç verebilir. Kapiller KŞ venöz kandan 70 mg/ dl kadar farklı olabilir. Glukometer kullanılıyorsa, aşırı bulunan kan şekeri değerleri için çapraz kontrol edilir. Yoğun bakımdaki kritik hastalarda kan şekeri kontrolü için Kabul görmüş tek bir Insulin tedavi protokolü yoktur. Tedavi protokolünün başarılı olması için hastanın tedavisinde görev alan tüm ekibin konu ile ilgili bilgilendirilmiş ve eğitimli olması gerekmektedir. Diyabet bireye göre tedavi gerektiren bir hastalık olduğu unutulmamalıdır (12,13). Yoğun Bakımda Hipergliseminin Etkileri Hipergliseminin şiddetli olması ozmotik diürezi başlatır, bu da dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarına neden olur. Hipovoleminin yanısıra hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi gibi elektrolit dengesizliklerine neden olur (1). Yoğun Bakımda Hiperglisemi Yönetimi Stres hiperglisemisi, diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hipergliseminin başarılı bir tedavisi için dehidratasyon, hiperglisemi ve elektrolit dengesi bozukluklarının düzeltilmesi, eşlik eden faktörlerin tanınması ve en önemlisi de yakın hasta izlemi gerektirir (1). Şekil 1: Kritik Hastalarda Hiperglisemi Yönetimi ile İlgili Örnek Şema (13) 119

122 Yoğun Bakımdaki Diyabetli Hastaya Yönelik TEMD Önerileri 1. Beslenme durumu ve glisemik kontrolu yeterli ise, medikal durumu elverdiği ölçüde hastanede yatan ve durumu ciddi olmayan diyabet hastalarının tedavisi değiştirilmemelidir (D). 2. Hastanede kritik bakım gerektiren hastalar: Persistan hiperglisemili hastalarda, PG 180 mg/dl nin üzerinde ise insulin tedavisine başlanmalıdır (D) Glisemik kontrolü sağlamak ve sürdürmek icini.v. insulin infüzyonu tercih edilmelidir (D) İnsulin tedavisine başlanan kritik bakım hastalarında kan şekeri düzeyleri mg/dl aralığında tutulmalıdır (A) Ancak bazı seçilmiş hastalarda, hipoglisemi riskini artırmayacaksa mg/dl gibi daha sıkı bir hedef gözetilebilir (C). Emniyet ve etkinliği açısından geçerliliği kanıtlanmış ve hipoglisemi olasılığı düşük protokoller uygulanmalıdır (D). İV insülin protokollerinde hipoglisemi riskini azaltmak ve optimal glisemik kontrolü sağlamak için sık glisemi izlemi yapılması gereklidir (D). KAH için bypass greft operasyonu sırasında PG düzeylerini mg/dl civarında tutmak için sürekli İV insülin infüzyonu tek başına (B) veya glukoz ve potasyum infüzyonu ile birlikte (B) yapılmalıdır. 3. Hastanede yatan ve kritik bakım gerektirmeyen hastalar Bu gruptaki hastaların büyük çoğunluğunda öğün öncesi AKŞ <140 mg/dl ve rastgele PG düzeyi <180 mg/dl hedeflenmelidir. Bu hedeflere ulaşılması kolay ve emniyetlidir (D). Daha önce sıkı glisemik kontrol sağlanmış olan hastalarda, hipoglisemi riskini artırmayacaksa daha düşük ( mg/dl) glisemi düzeylerine ulaşılabilir (B). Terminal dönemde olan veya eşlik eden hastalıkları bulunan hastalarda daha yüksek glisemi düzeylerinin hedeflenmesi yeterli olabilir (D). Düzeltme dozları ile birlikte uygulanacak, önceden planlanmış bazal-boluss.c. insülin tedavisi, hiperglisemi geliştikten sonra uygulanan ve sadece kısa ya da hızlı etkili insülin kullanılan kaydırma ölçekli (sliding scale) tedavi yerine tercih edilmelidir. Ancak kaydırma ölçekli insülin tedavisinin uzun süreli uygulanmasından kaçınılmalıdır (A). Hastanede yatan ve hiperglisemi tedavisi gerektiren hastaların çoğunda insülin dışındaki anti-hiperglisemik ajanların kullanılması uygun değildir. Hiperglisemi tedavisinde klinik durum değerlendirilmeli ve tedavi kararı günlük olarak verilmelidir. 4. Emniyet Hastanede hiperglisemi tedavisinin emniyetle uygulanması ve hipoglisemi riskinin azaltılması için birime özgü standart ve kolay uygulanabilir protokoller geliştirilmesi ve sağlık personelinin eğitimi gereklidir (D). Anemi, polisitemi, hipoperfüzyon gibi sorunları olan veya bazı ilaçlar kullanan hastalarda kapiller kan glukozunu ölçen yatak başı glukometrelerin sonuçlarının yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır (B). 5. Maliyet Hastanede yatan hastalarda hiperglisemi tedavisi maliyet-etkindir (A). 6. Hastaneden taburcu edilme Taburculuk planı yapılması, hastanın eğitimi, poliklinik görevlilerinin bilgilendirilmesi hastanın başarılı ve emniyetli bir şekilde taburcu edilmesi için gereklidir (D). Terminal dönemde olan veya eşlik eden hastalıkları bulunan hastalarda daha yüksek glisemi düzeylerinin hedeflenmesi yeterli olabilir. Kortikosteroid alan birco*k hastada hiperglisemi gelişir. Bu hastaların en azından 48 saat sure ile glisemi ölçümleri ile izlenmesi ve gereğinde tedavi edilmesi önerilir. 120

123 Kritik Hastalarda Diyabet Yönetimi Tablo 1: Hipoglisemi düzeyleri KH: Karbonhidrat, KG: Kan gazı ölçümü Beynin tek enerji kaynağı glikozdur. Bu nedenle kısa sürede tedavi edilmeyen hipoglisemi beynin fonksiyonlarının akut olarak bozulmasına, bilinç kaybı ve ölüme yol açabilir (14). VISEPT ve GLUKOKONTROL çalışmalarında hipoglisemi oranının yoğun insülin tedavisi alan grupta çok fazla olması ve hipoglisemi gelişen hastalarda mortalitenin yüksek olarak bulunması sebebiyle çalışma erken sonlandırılmıştır. NICE-SU- GAR çalışmasında yoğun insülin tedavisi ile hipoglisemi sıklığında 6 kat artış olduğu gözlenmiştir(15,16). Yoğun Bakımda Hipoglisemi Yönetimi Yoğun bakım ünitesinde hipoglisemi riskini artıran fakörler olarak glikojen kaynaklarının olmayışı, glukoneogenezisin baskılanması, aşırı insülin infüzyonu ve nadiren yetersiz karbonhidrat alımı yer alır(17). Hipoglisemide belirtiler iki şekilde ortaya çıkar 1. MSS nin glukozsuz kalmasına (nöroglikopeni) bağlı belirtiler; konsantrasyon bozukluğu, algılama kusurları dalgınlık, Tablo 1: Kronik Hastalarda Hiperglisemi Yönetimi ile İlgili Örnek Şema (13) 121

124 kişilik değişikliği, çabuk sinirlenme, kişi, yer, zaman ve duruma oryantasyon bozukluğu, anlamsız konuşmalar, baş ağrısı, baş dönmesi, fenalık hissi, dengesizlik, konfüzyon, konvülsiyonlar, koma. 2. Hipogliseminin uyardığı kontrinsüler sistemin aktivasyonuna bağlı (adenerjik) belirtiler; ellerde titreme, soğuk terleme, çarpıntı, iç titremesi, huzursuzluk sıkıntı, açlık hissi görülür. Hipoglisemi tedavisinde hastanın bilinci açık, yutabiliyorsa; gr glikoz (4-5 kesme şeker ya da ml meyve suyu ya da limonata oral yolla verilir. Çiğneme ve yutma fonksiyonu bozulmuş şuuru kapalıysa; Parenteral tedavi uygulanır. Özellikle tip 1 diyabetli hastalarda ağır hipoglisemi durumunda 1mg glukagon hayat kurtarıcı olabilir. Yoğun bakım ünitesinde %20-50 dekstroz uygulanabilir. Hipoglisemi devam ediyor ya da ataklar tekrarlıyorsa % 5-%10 dekstroz ile sürekli infüzyon yapılır (1). Diyabetlilerde Aşı Uygulamaları ADA, WHO, Amerikan İmmunizasyon Danışma Kurulu (The Centers for Disease Control and Prevention s Advisory Committee on Immunization Practices /vaccines / recs/ ) gibi uluslararası otoriteler tüm diyabetli hastalarda influenza, hepatit B ve pnömokok aşıları yapılmasını önermektedirler. Mevsimsel grip aşısı (influenza); altı aylıktan itibaren, tüm diyabetlilere yılda bir grip aşısı yapılmalıdır. Grip aşısının koruyuculuğu, özellikle yaşlılarda daha kısa (6-8 ay) sürmektedir. Ülkemizde grip mevsiminin Aralık-Ocak aylarında başlayıp Nisan-Mayıs aylarına kadar sürdüğü dikkate alındığında, aşı uygulamaları Kasım ayında başlatılması uygundur Pnömokok aşısı: KPA13, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından Diyabet hastalarına önerilmekte ve temin edilmektedir. Diyabetli bireylere KPA13 ten en az bir yıl sonra PPA23 yapılmalıdır. Bağışıklık sistemini zayıflatan bir durum varsa KPA13 ten en az sekiz hafta sonra PPA23 yapılmalıdır. Önce PPA23 yapıldıysa KPA13 için geçmesi gereken süre bir yıldır (14,18). Hepatit B aşısı; Daha önce aşılanmamış olan, yaş aralığındaki diyabetlilere 3 doz hepatit B aşısı (HBV), 59 yaşından büyük diyabetlilerde aşının koruyuculuğu daha düşük olmakla birlikte, 3 doz HBV aşısı yapılabilir. Bazı kılavuzlarda 50 yaş ve üzeri diyabetli bireylere 2-6 ay ara ile iki doz recombinant herpes zoster aşısı (RZV) yapılması tavsiye edilmektedir. Ayrıca endemik bölgelere seyahat edecek diyabetliler, gidecekleri bölgeye özgü aşılarını yaptırmalıdır. Aşılanma ile ilgili Kanıt Temelli Önerileri 1. Çocukluk çağındaki tip 1 diyabetlilerin rutin aşılama programı sürdürülmelidir (D). 2. Diyabetli bireylerde influenza ve özellikle pnömoni enfeksiyonlarına bağlı komplikasyon riski ve mortalite yüksektir (C). 3. Diyabetli bireylerde influenza ile ilişkili komplikasyonların riskini azaltmak için her yıl (tercihen Kasım ayının başında) influenza aşısı yapılmalıdır (B). 4. Daha önce aşılanmamış olan, yaş aralığındaki tüm diyabetlilere HBV aşısı yapılmalıdır (B). 60 yaş ve üzeri diyabetlilerde de HBV aşısı yapılması düşünülebilir. 5. Toplumsal tüm koruma ve eradikasyon programlarına diyabetli kişiler de dahil edilmelidir (D). 6. Endemik bölgelere seyahat edecek diyabetlilere, gidilecek bölgeye göre gerekli aşılamanın yapılması önerilir (D). KAYNAKLAR 1. Olgun N, Çelik S.. Hipoglisemi-Hiperglisemi. Yoğun Bakım Seçilmiş Semptom ve Bulguların Yönetimi, Ed: F.Eti Aslan, N. Olgun, Ankara: Akademisyen Kitabevi, 2016; Wexler DJ, Nathan DM, Grant RW, Regan S, Van Leuvan AL, Cagliero E. Prevalence of elevated hemoglobin A1c among patients admitted to the 122

125 Kritik Hastalarda Diyabet Yönetimi hospital without a diagnosis of diabetes. J ClinEndocrinolMetab 2008; 93: Mazurek JA, Hailpern SM, Goring T, Nordin C. Prevalence of hemoglobin A1c greater than 6.5% and 7.0% among hospitalized patients without known diagnosis of diabetes at an urban iner city hospital. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: Nar A, Bayraktar M. Hiperglisemik Aciller. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(1): ADA Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(Suppl 1): S Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: Marik PE, Preiser JC.Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and meta analysis. Chest 2010; 137: Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators- NEngl J Med 2012; 367: September 20, 2012DOI: / NEJMoa Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement On Inpatient Glycemic Control. Endocr Pract 2009; 15: NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically illpatients. N Engl J Med.2009,360(13): ADA Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(Suppl 1): S Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345: Türk Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği (TEMD) Diabetes Mellitus Çalışma Ve Eğitim Grupları. TEMD Diabetes Mellitus Ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem, BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., 10. Baskı, 2018 (Güncellenmiş Baskı), Ankara. 15. Brunkhorst FM., et al. (2008). Intensive İnsulin Therapy And Penta starch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl JMed. 358(2): The NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients N Engl J Med 2012; 367: Kalra S, Bajwa JS, Baruah M, Sehgal V. Hypoglycaemia in anesthesiology practice: Diagnostic, preventive, and management strategies. Saudi J anaesth (4): T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Risk Grubu Aşılamaları. saglik.gov.tr/?/g-riskgrubu Son erişim tarihi: 123

126 124

127 Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi ORAL ANTİDİYABETİKLER VE BESLENME TEDAVİSİ Uzman Diyetisyen Neslihan KOYUNOĞLU BİNGÖL Değişim ile Sağlıklı Yaşam Merkezi Diyabet, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarının bozulmalarına sebep olan, doktor, diyetisyen, hemşire, hasta eğitmeni, diyabetli ve diyabetli ailelerinden oluşan multidisipliner bir ekip yaklaşımını gerektiren, ciddi kronik bir hastalıktır. İyi glisemik kontrol, tip 2 diyabetin gelişimini önlemede temel ilkedir. Bu amaçla yaşam tarzı değişim programı uygulanarak, HbA1c değeri, vücut ağırlığı yönetebilme becerisi kazandırılması tüm prediyabet ve diyabetliler için önemlidir. Oral antidiyabetik (OAD) bir ilaçla monoterapi başlanmasına eş zamanlı, yoğun yaşam tarzı yönetiminin başlatılması, diyabet gelişimini ve komplikasyonların önlenmesinde önemlidir (1,2,3). Diyabetli için farmakolojik ajanların seçiminde bireyin yaşayacağı risk faktörleri düşünülerek mevcut HbA1c düzeyi, ilaç etkinliği, maliyeti, potansiyel yan etkileri, kilo alımı, komorbiditeler, hipoglisemi riski ve hasta tercihleri göz önüne alınarak bireyselleştirilmesi gerekir. Aynı zamanda, beslenme tedavisi için, mevcut ilaç tedavisi, hipoglisemi yaşama sıklığı, kilo artışı, sosyo kültürel düzeyi ve eğitim durumu, besinsel tercihleri ve öğün düzeni gibi etkenlere bağlı olarak bireyselleştirilmelidir (2,3) Diyabeti önleme çalışmalarının 7-23 yılı kapsayan uzun dönemli sonuçlarına dayalı olarak araştırmacılar geçmiş yıllara rağmen hala en düşük diyabet insidansının yaşam tarzı müdahalesi uygulanan grupta saptandığını söylendi (4,5). Tip 2 diyabet tanısı konmadan önce başlangıç ağırlığının % 4 10 unu kaybettikleri görülür. Bu durum genellikle sonrasında kiloyu geri kazanımı izler. Birçok diyabetli için uzun süreli kilo kaybını sağlamak zorlandıkları bir sorundur. Tek başına yaşam tarzı değişikliği programı ile kilo veremeyen diyabetliler için farmakoterapi gibi alternatif seçenekler kullanılır (6). Glukoz kontrolünün geliştirilmesi için tip 2 diyabetin farmakolojik ilaçların kullanımı sonrası, kilo alımına görülebilir. Kombinasyon OAD terapileri düşünüldüğünde, klinisyenler diyabet ilaçlarıyla ilişkili kilo alımına dikkat etmesi oldukça önemlidir (7). Araştırmalar, tip 2 diyabetin ilerlemesini engellemek veya diyabet gelişimini engelleyebilmek için öneriler aşağıdaki gibidir; Düşük karbonhidratlı diyetler Çok düşük kalorili diyetler Egzersiz Bariatrik cerrahi Düşük karbonhidratlı diyetlerin, tip 2 diyabetliler için güvenli ve etkili bir beslenme tedavi şekli olabileceği söylenir Diyabetlinin, karbonhidratı düşük miktarlarda tüketmesi, kilo verme ihtimalinin arttıracağı ve kan şekeri seviyesini istenen düzeylere getirebileceğini gösteren çalışmalar yayınlanmıştır (8). Diyabetli öğünündeki karbonhidrat içeriğine odaklanarak ve kan şekeri seviyesi kontrol altına alabilmek için, düşük karbonhidratlı bir beslenme şeklini tercih edebilir (9). Fakat düşük karbonhidratlı beslenmenin sakıncaları ve bazı riskleri bulunur. Günlük karbonhidrat alımını sınıflandırıldığında; Orta karbonhidrat: 130 g ila 225 g karbonhidrat, Düşük karbonhidrat: 130 g ın altında karbonhidrat, Çok düşük karbonhidrat: 50 g ın altında karbonhidrat olarak tanımlanmıştır. Farklı referanslardan, karbonhidrat oranları aşağıdaki tablo-1 de verilmiştir (10,11,12). 125

128 Tablo 1: Karbonhidratlarda önerilen tanımlamalar Beynin ortalama günlük glikoz gereksinimi 130 g kadardır. Glikoz homeostazının karmaşık mekanizmaları, beynin glikoz gereksiniminin karşılanmasını sağlar. Yetişkin bir insanın beslenmesinde alması gereken asgari karbonhidrat miktarı, 2g/kg vücut ağırlığı gündür. Bu düzeyin altındaki karbonhidrat alımı, öncü glukoneojenik substrat olan diyet proteini veya vücut proteini kullanımına ve bu da karaciğer glukoneojenezinde artışa neden olabilir (6). Bu durumda yüksek kan şekeri değerleri görülebilir. Çok düşük karbonhidratlı beslenme şekli, protein tüketimini, dolayısıyla doymuş yağ tüketimini arttırabilir. Doymuş yağdan zengin beslenme insülin direncini arttıran etkenlerden birisi- 126

129 Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi dir (13). Ayrıca hafif hipoglisemi iştahı artırabilir ve artan kalori tüketimine yol açabilir. Bazı diyabetliler hipoglisemi korkusu nedeniyle telafi edici aşırı yemek yemek davranışı geliştirebilirler (14). Bu yüzden bireyin tüketeceği karbonhidrat miktarının, kullandığı ilaç tedavisine ve dozuna uygunluğu, uygulanabilirliği ve en önemlisi yaşam tarzı haline getirme olasılığı göz önüne alınarak, diyabet diyetisyeni tarafından değerlendirilerek belirlenmesi gereklidir (15). Diyabetli çok düşük (ketojenik) veya düşük karbonhidratlı beslenmeyi planlıyorsa, OAD tedavisinin beslenme şekline uygunluğu gözden geçirilmelidir. Öğünde kullandığı ilaç türü glinidler, sülfonilüreler veya DPP-4 inhibitörleri ise çok sık hipoglisemi atağı yaşatabilen medikal ilaçlardır.bu nedenle çok düşük veya düşük karbonhidratlı beslenme düzenine başlamadan önce kullanılan ilaç tedavisi konusunda diyetisyen ve doktorun iletişim halinde olması ve diyabetlinin alışkanlığı konusunda bilgi alışverişinde bulunması gereklidir. Eğer ilaç dozları azaltılamayacaksa, hipoglisemiyi önlemek için, diyabet diyetisyeninin karbonhidrat miktarını arttırması gerekebilir. Düşük karbonhidratlı beslenmeyi isteyen bir diyabetlide, öğündeki karbonhidrat seviyesini ayarlayabilmek için, diyabet konusunda uzman ekibin bulunduğu ve sabır ve özveri ile diyabetliyi destekleyebilecek ekip çalışmasının bulunması gereklidir. Uzman ekibin bulunmadığı şartlarda bu tür öneriler ve beslenme uygulamaları uygun olmayabilir. Uzun vadede bu tür beslenmenin, diğer yaklaşımlardan daha etkili olduğuna dair tutarlı bir kanıt henüz bulunmadığı için ketojenik veya düşük karbonhidratlı beslenmenin, tüm diyabetliler için uygun bir beslenme şekli olduğu görülmemesi gerektiği vurgulanmaktadır (9,15,16). Karbonhidrat sayımı yöntemi, öğünde karbonhidrat tüketim miktarını hesaplayarak, kan şekeri regülasyonunun sağlamada etkili ve tüm obez, insülin direnci bulunan, prediyabetli, diyabet ve gestasyonel diyabetli bireylerde önerilebilecek önemli bir beslenme tedavi şeklidir (3,9,17,18). Bu yöntemin başarısı için, bireylerin aldığı bilgiyi doğru şekilde uygulayabilme, anlama, kullanma ve yaşam tarzı haline getirebilme becerisine sahip olması gerekmektedir (3,17,18,19). ORAL ANTİ DİYABETİK İLAÇLAR İNSÜLİN DUYARLILAŞTIRICILAR BİGUANİD (METFORMİN) Diyabet riski altında olan, aşırı kilolu, prediyabetli ve diyabetli bireylerde metformin kullanımı sonrası mütevazı kilo kaybı görülebilir (20). Buna karşılık metformin düşükte olsa hipoglisemi yan etkileri bulunabilir. Hipoglisemi korkusu nedeniyle telafi edici aşırı yemek yeme davranışı sergilenebilir (3,21,22). Hafif hipoglisemi iştahı artırabilir ve artan kalori alımları kilo kontrolünü zorlaştırabilir. Hafif hipoglisemi belirtileri glisemik indeksi yüksek karbonhidrat tüketimine neden olabilir. Hipoglisemi yaşayan prediyabetli /diyabetli bireyler için düşük veya çok düşük karbonhidratlı besin tüketimi hipoglisemi benzeri atakları artırabilir (23). Bireyin, metformin tedavisine yeni başlayacağı dönem ile beraber düşük karbonhidratlı beslenme şekline de geçmeyi planlanıyorsa iki durumun da yaratabileceği yan etkiler; hipoglisemi atakları, baş ağrıları veya kabızlık sorunları hakkında, bilgilendirilmelerin yapılması gerekebilir. Bireyin bu belirtiler ile beraber besin seçimleri, yaş, kilo, egzersiz durumu, besin tüketim miktarı, besin tercihleri ile karbonhidrat tüketim miktarları göz önüne alınarak bireyselleştirilmiş beslenme tedavi düzeni planlanmalıdır. Bunun dışında Metformin, % 5-10 ilacı bırakmaya yol açan gastrointestinal (GIS) yan etkiler geliştirebilir. Metformin semptomları üzerine yapılan bir çalışmada; şişkinlik, bulantı ve abdominal sıkıntılar, sağlıkla ilişkili olarak yaşam kalitesini %80 etkilediği saptanmıştır (2,3,20). Metabolik kontrolün sağlayabilmek için sağlıklı önerilerden baklagil, liften zengin ekmek türü lifli besinler önerilmelidir (2,3,24). Eğer metformin kaynaklı diyare gelişirse, liften ve yağdan fakir öneriler gerekebilir. Bu durum metabolik soruna yönelik sağlıklı beslenme önerilerinde değişikliğe yol açabilir. Bireyin tüketmesi 127

130 gereken besinler belirlenerek, ilaç kaynaklı yan etkilerde göz önüne alınarak diyabet diyetisyeni ve doktor iletişim halinde bireyin yaşam kalitesini artıracak önlemler ve önerilerde bulunmalıdır. Ayrıca metformin ılımlı kilo kaybını sağlarken, kilonun yağ yerine istenmeyen dokulardan azalmasını önleyebilmek amacı ile diyabet diyetisyeni ile bireyin sık takipler ile görüşmesi gerekebilir. Liften zengin beslenme durumu, metformin etkisi ile konstipasyon yaşanması halinde önemini artıracaktır. Ancak metformin ciddi gaz şikayetleri de yaratabileceği için bu durumu tetikleyen liften zengin besin önerilerini doğru seçimlerden sağlayabilmek önemlidir. Metformin B12 vitamini emilimi ve/veya yetersizliğinden sorumludur. Fakat B12 iştah artışına neden olabilir (20,22). İştah artışı, bireyin beslenme davranışına etkiler. Doktoru ile haberleşerek sorunu yönelik ortak çözümler bulunmalıdır. Metformin kullanımı bazı bireylerde anorektik etki yaratabilir. Aşırı iştahsızlık, öğün atlamaya meyil, tüketilen porsiyonda azalma gibi beslenme davranışlarını etkiler. Öğünlerde bulantı ve iştahsızlık yaşanması, protein ve yağdan fakir beslenmeye neden olacağı için bireyin sağlıklı beslenme düzeni diyabet diyetisyeni tarafından takip edilmelidir. Öğün aralıkları klinik veriler değerlendirilmesi ile bireye özgü planlanmalıdır: Metformin sonrası hipoglisemi, bulantı vb. öğün atlamalar göz önüne alınarak olumsuz belirtileri etkileyecek bireysel öğün aralıkları planlanmalıdır. Genel standart öğün aralıkları önerilmemeli, bireye özel, semptomları rahatlatacak çözümsel öneriler ile iki ile dört saat aralıklı kişinin yaşantısına uygun öğün planlaması yapılmalıdır. Porsiyon miktarları ile karbonhidrat miktarlarları ayarlanmalıdır: Bireyin alışkın olduğu karbonhidrat miktarları göz önüne alınarak, beslenme tedavisine uyumunu arttıracak şekilde karbonhidrat miktarı ve çeşidi planlanabilir. Bireyin acıkma atakları, iştahı, ilacın yan etkileri, öğün atlama ve besin çeşitliliği, bireyin kişisel tercihleri, ortamında besini elde edebilme durumu, geçmişte uyguladığı beslenme tedavileri, iyi bir beslenme anamnez sorgulaması ile bireyin makronutrient ihtiyacını yeterince karşılayacak düzeylerde olabilmelidir. TIYAZOLIDINDIONUN (TZD) Yan etkilerden bir veya birkaçı oluştuğunda beslenme tedavisine uyum başarısı azalabilir. Kilo kontrolü için, bireyin besin tüketim listesi, günlük kan şekeri ölçümleri ile beraber takibe alınmalıdır. Hipoglisemiyi önlemek için öğün sıklığı ve tükettiği besin içeriği ve porsiyonları her görüşmede tekrar planlanması gerekebilir. Mide bulantısı, karın ağrısı gibi durumlarda bireyin öğün atlaması artabilir ve ardından gelen öğünde iştah artışı görülebilir. Hipoglisemi yaşanmaması için bireyin her vizitte beslenme sıklığı ve öğün düzeni tekrar gözden geçirilmelidir. Bireyin hipoglisemi sonucu basit karbonhidrat ve/veya besinlerin porsiyon miktarlarını artırmayı isteyebilir. Yine diyare gelişmişse vizitlerde beslenme tedavisi tekrar gözden geçirilmesi gerekebilir. Semptomlar ve beslenme davranışına etkisi sıklıkla takip edilip, görüşmelerde sorgulanarak, ilaç tedavisini takip eden doktoruna bilgi verilmelidir. GLUKOZ EMİLİMİNİ YAVAŞLATAN ORAL ANTİDİYABETİKLER ALFA GLUKOZiDAZ İNHiBiTÖRÜ (AKARBOZ) Postprandial glisemiler besin alımına doğrudan veya dolaylı olarak iştah artışına neden olabilir. Aşırı gaz şikayeti yan etkilerinden en belirgin olanıdır ve karbonhidrattan zengin beslendikçe gaz oluşumunun şiddetlenebilir ve beslenme eğitimi sırasında bireye bu bilgiler mutlaka verilmelidir. Yemekten sonra tokluk hissi artar ve karbonhidrat tüketimi azalarak, gece kalkıp yeme davranışını engellenebilir. Yapılan çalışmalar akarboz un ortalama glukoz değerlerinde, gece hipoglisemi sıklığında azalmalara neden olduğunu gösterilmiştir (25,26,27). Sağlıklı beslenme düzeninde, glisemik indeksi düşük besin önerilirken akarboz a bağlı aşırı gaz şikayeti yan etkileri nedeniyle, bazı lifli besinlerin tüketimine ara vermek 128

131 Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi zorunda kalınabilir. Mutlaka GIS şikayetleri göz önüne alınmalı şikayetler hafifleyene kadar beslenme önerilerine ve takiplere devam edilmelidir. İNKRETİN MİMETİKLER DPP-4 İNHİBİTÖRÜ Mütevazi kilo kaybına neden olur ve kan glikozunu düşürür. Kalori alımı üzerine minimal etkiye sahiptir. Bu nedenle kas ve toplam vücut protein kütlesi üzerinde daha az katabolik etki gösterir (25,28,29,30). Tokluk hissi yarattığı için bireyin öğün araları gereğinden fazla uzayabilir. Bu durumun yaratacağı düzensiz beslenmeyi engelleyerek takiplerde, makronutrient tüketiminin yeterli olması ve bireyin sağlıklı beslenme alışkanlığı kazanması sağlanmalıdır. Baş ağrısı, hareket etmede isteksizlik ve beslenme düzensizliğine ve öğün atlamalarına neden olabilir. Sağlıklı öğün düzeni içinde temel beslenme eğitimi verilerek, tıbbi beslenme tedavi aşamaları uygulanmalıdır. GLP-1 RA GIS yan etkileri nedeni ile ilaca uyumda zorluk yaşanabilir (31). Çok uluslu yürütülen (Fransa, Almanya, İtalya, İspanya, USA, Birleşik Krallığı), bir araştırmada, Nisan- Temmuz 2014 aylarında, 859 hekimin ve son 6 ayda GLP-1 RA yı kesmiş tip 2 diyabetlinin katıldığı anket bilgileri üzerine; GLP-1 RA ya devam etmeme nedenleri hekim tarafından bildirilen kayıt formu ile hastaya verilen anketlerden elde edilen sonuçlara göre; Yemekleri planlamakta zorlanma (%55.6), Kusmaya neden olmak (%51.6), Kilo alımına neden olmak (% 50), Yetersiz kan şekeri kontrolü (%41.5), Günlük aktivite içerisinde planlamada zorlanma (%40.5) Kilo vermemek (32.9), Hasta hissetme (%26.6), Enjeksiyon maliyetli, oral ilaçları tercih etme (%53,1), gibi nedenler bildirmiştir. Hekimler tarafından genelde bıraktırma nedeni olarak, kan glukoz kontrolü ve GIS şikayetlerini takip edememek (%45.6), mide bulantısı, kusma (%43.8), GIS nedenleri (%64), hasta hissettirme (%45), enjeksiyon yerine oral ilaç tercih etmek (%39.7), yetersiz kan şekeri kontrolü (%34.5) gibi nedenlerden dolayı GLP-1 RA tedavisinin kesildiği bildirilmiştir (29). Hasta hissetme, bireyin öğün düzenini doğru şekilde uygulamasını zorlaştırabilir. Mide bulantısı, ağırlıklı karbonhidrat tüketme isteğine neden olabilir. Kusma ile birlikte tüketeceği besinin porsiyon miktarını azalır, tek tip beslenmeye yönlendirebilir. Öğün atlamak hipoglisemi sıklığında artışa neden olabilir. Bu neden, glisemik indeksi yüksek besin tüketimini önleyebilmek, yeterli miktarda karbonhidrat tüketimini sağlamak gereklidir. Düzensiz beslenmeler yada ana öğün yerine ara öğünler şeklinde küçük atıştırma istekleri, kişiyi sağlıklı beslenme düzeninden uzaklaştırabilir. Diyabet diyetisyeni yan etkilerin düzeleceği döneme kadar veya belirtilerin artması ihtimali karşısında kişinin beslenme düzeninin sık aralıklarla takip ederek, hekimi ile multidisipliner yaklaşım içinde soruna yönelik çözümler sunmalıdır. Buna benzer yan etkiler diğer oral antidiyabetiklerde de görülmektedir. Bu durum, bireyin farmakolojik tedaviyi bırakmasına neden olabilir. Belirtilerin hafifleyeceği döneme kadar, bireyin yaşam kalitesini destekleyen, yaşam kalitesini bozmadan, beslenme önerileri ve farmakolojik doz ayarı, multidisipliner yaklaşım içinde düzenlenmelidir. Bu nedenle takip eden diyabet diyetisyeni her görüşmede düzenli olarak bireyin yan etkileri ve beslenme düzenini sorgulamalıdır. İNSÜLİN SALGILATICILAR SÜLFONİLÜRE VE MEGLITINİDLER SÜLFONİLÜRE İnsülin salgılatıcı ilaçlar, pankreasın β hücrelerinden insülin salınımını arttırırlar. SU alımı ile insülin sekresyonu birkaç saat sürer ve postprandiyal glisemilerini regüle eder (32,33). Tip 2 diyabetli 366 katılımcı ile oral hipoglisemik ajan ve hipoglisemi sıklığı araştırmasında; Hipoglisemi yaşayan diyabetlilerin % 87.5 (307) bisküvi, çikolata, şekerleme, çay, meyve suyu, glukoz şurubu tableti veya yemek yediklerini bu ve buna benzer semptomların hafiflediğini belirtilmiş- 129

132 ŞEKİL 1: Hastaların, hipoglisemi semptomlarını önlemek için kullandıkları yöntemler tir. Diyabetlilerin 288 i, bir şeyler yedikten kısa bir süre sonra semptomlarının rahatladığını bu nedenle, hastaların %78.7 si hipogliseminin herhangi bir semptomun hemen sonrasında bir şeyler tükettiğini söylemiş, hipoglisemilerin ardından sıklıkla postprandial hiperglisemi atakları gördüklerini vurgulamıştır. Postprandiyal glisemilerin artması, besin alımına doğrudan veya dolaylı olarak iştahı tetiklediği için daha fazla besin tüketimi tepkisi doğurmaktadır. Bu durum yeme davranışını artırabilir. Diyabetlilerin hipoglisemik semptomları için önleyici tedbirler olarak Şekil-1 de belirtildiği gibi; zamanında yemek tüketmek (% 85), tedaviyi yapan hekime hipoglisemiyi bildirmek (% 26.7), yiyeceklerini ayarlamak (%21.2), dışarı çıkarken düzenli olarak şeker ve çikolata taşımak (%19.1), OAD yi atlamak (%16.2), sık kan şekeri ölçümü yaparak (%1.7) önlem almaya çalıştığını belirtilmiştir (34). SU kullanan tip 2 diyabetliler hipoglisemi yaşama sıklığını azaltacak (21), üç saat aralıklı öğün düzenine uygun beslenmelidir. Ara öğün tüketmeyen ve uzun öğün aralıkları ile beslenen diyabetlinin SU kullanımı, öğünler arasında hipoglisemi engellemek adına öğünde ihtiyacından daha fazla miktarlarda karbonhidrat tüketmesini sağlayabilir. Böylece diğer öğüne kadar kan şekeri seviyesini hiperglisemik düzeylerde tutarak hipoglisemiyi engellemeye çalışabilir. Bu durum postprandial kan değerlerinin sürekli yüksek olması ve regülasyonunun sağlanamaması anlamına gelebilir. Komplikasyon gelişimin hızlandıran kan şekeri dalgalanmaları, hiperglisemilerin sıklıkla yaşanması, diyabetlinin hiperglisemik değerlere alışmasına ve buna uygun ihtiyacından fazla karbonhidrat tüketmesine neden olabilir. Hekim tarafından SU önerilmeden önce, diyabetlinin ara öğün tüketebilme durumu, beslenme tarzı, öğündeki karbonhidrat tüketim miktarı hakkında ayrıntılı beslenme anamnez alınması için diyabet diyetisyenine refere edilmesi önemlidir. Bireyin ara öğün tüketemeyeceği durumlarda hekimi ile diyetisyenin iletişime ge- 130

133 Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi çerek, tedavinin tekrar değerlendirilmesi gerekebilir. Diyabetlinin SU kullanımına karar verilirse diyabet diyetisyeni tarafından karbonhidrat sayımı yöntemi eğitimi alabilmelidir. Diyabetlinin başında bulunduğu, hekim, diyabet diyetisyeni, diyabet hemşiresi ile birlikte multidisipliner yaklaşım içerisinde ve iletişim halinde bireysel tedaviler planlanabilir. MEGLİTİNİDLER Glikozürinin azaltılmasında SU kullanılırsa kilo alımının önüne geçilemeyebilir. Bu yüzden bir başka potansiyel mekanizma olan, hızlı ve kısa etki süreli ve daha düşük hipoglisemi riskine sahip meglitinidler hekim tarafından önerilebilir (21,33). Kısa etkili insülin salgılatıcı olma özelliği nedeni ile meglitinidler, SU ya göre hipoglisemi riski daha azdır. Bu nedenle meglitinid kullanan diyabetli, sürekli ara öğün tüketmek zorunda kalmayabilir. SU ya göre megilinitler kilo artışı ve hipoglisemi riski daha düşük olduğu için daha sık tercih edilebilir (33). Meglitinid kullanan diyabetlinin ihtiyacına uygun karbonhidrat tüketmesi gereklidir Öğünde karbonhidrat tüketmeyen tip 2 diyabetli, o öğün meglitinid kullanmaması gerekir. Karbonhidratsız bir öğünde, meglitinid kullanımı, yemek sonrası hipoglisemi yaşama ihtimali oldukça artırır. Meglitinid kullanan diyabetlilere mutlaka karbonhidrat içeren besin ve porsiyonları hakkında eğitilmeli ve karbonhidrat sayımı yöntemi anlatılmalıdır. Özetle, insülin salgılatıcı OAD tedavilerine geçilmeden önce, diyabetliye tüketeceği veya tüketmesi planlanan karbonhidrat miktarı konusundaki temel bilgilerin tedavi öncesi verilmesi oldukça önemlidir. Diyabetlinin beslenme tedavisine uyumu, uyumsuzluğu, beslenme bilgisi, vardiyalı çalışma durumu, öğün saatleri, öğün sıklığı, öğünü tüketeceği yer, öğünde bulabileceği besinler, besin tercihleri, beslenmeye uyumu, beslenme tedavisine gösterdiği özen, ilgi, vb bilgiler sorgulanmalı ve gerektiği zaman diyabet diyetisyeni tarafından hekimi bilgilendirilmelidir. SODYUM GLUKOZ KOTRANSPOR- TER (SGLT2) İNHİBİTÖRLERİ Klinik çalışmalarda, SGLT2 inhibitörlerinin tip 2 diyabetli bireylerde kan şekerinin regülasyonu ve güvenilirliği gösteren bir çok çalışma bulunmaktadır. Bununla birlikte, klinik ortamlarda, SGLT2 inhibitörlerinin kullanımı ile ilişkili ciddi yan etkiler ile ilgili endişeler bulunmaktadır. SGLT2 monoterapi olarak uygulandığında hipoglisemi riski düşüktür. Fakat kemik kırıkları, dehidratasyon, hipotansiyon, ürogenital enfeksiyon riski bulunmaktadır. Uzun vadede güvenirliliği için daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır (25,36,37). Bununla ilgili yapılan bir çalışmada SGLT2 inhibitörü alan katılımcılara, 1800 kcal/d test öğünü hazırlanmış ve test öğününde, toplam karbonhidrat oranına göre %55 (yüksek karbonhidrat içerikli) ve %40 (düşük karbonhidrat içerikli) ve glisemik indeksine göre (glisemik indeksi yüksek (HGI) ve glisemik indeksi düşük (LGI) besinlere ayrılmıştır. Üç farklı test öğünü olarak; 1-Yüksek karbonhidrat-yüksek GI (HC-HGI) besinler, 2-Yüksek karbonhidrat-düşükgi (HC-L- GI) besinler, 3-Düşük karbonhidrat-yüksek GI (LC-HGI)) hazırlanmıştır. Çalışma sonunda, üç farklı test öğünü alan bireylerin hiperglisemilerinin iyileştiği, bununla beraber keton cisimciklerinde LC HGI (düşük karbonhidratlı (%40), yüksek glisemik indeksli) grubunda önemli ölçüde arttığı saptanmıştır (35,38). Amerikan Diyabet Derneği(ADA), diyabetli bireylerin normal olarak toplam enerjinin % 50 ile % 60 ını karbonhidratlardan önermektedir. Ancak, bireyin tercihine ve diyabet patofizyolojisine bağlı olarak toplam tüketilen karbonhidratın <% 50 altında izin verilebileceğini söylemiştir (Tablo-3). Fakat SGLT2 inhibitörü kullanan bireylerde, yemeklerin karbonhidrat içeriği hakkında, diyabetik ketoasidozu önlemek için SGLT2 inhibitörü kullanımında, düşük karbonhidratlı katı diyetlerden kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır (38,39). 131

134 ŞEKİL 1: Farklı kuruluşların tip 2 diyabetli bireyler için tıbbi beslenme tedavisi önerileri; karbonhitrat odaklı karşılaştırma GENEL ÖNERİLER Diyabet sonuçları olumsuz etkileyen yüksek oranda anksiyete ve depresyon ile ilişkili kronik bir hastalıktır (38). Bu nedenle ilaç tedavilerinde yaşanacak yan etkiler bireyin farmakolojik tedavisi ve beslenme tedavisine uyumunu bozabilir. Toplam kalori ve metabolik hedefleri göz önünde alınarak, makrobesin dağılımı bireyselleştirilmeli ve multidisipliner yaklaşımlar benimsenmelidir. Beslenme tedavisine uyumu yetersiz olan diyabetli bireyin kullandığı ilacın etkisi azalabilir ve diyabetin yaratacağı organ hasarları hızlandırabilir. Diyabetli birçok birey için, tedavi planının en zorlayıcı kısmı ne yiyeceğinin belirlenmesidir (3). Kilo kontrolü ve diyabet kontrolünde birincil önceliklidir. Çok sayıda diyet modeli mevcuttur fakat kilo kaybı sağlayabilmek için yüksek proteinli diyetler önerilmemelidir. Enerjinin %20 fazlası protein alımının diyabet tedavisi ve komplikasyonları üzerine etkisi bilinmemektedir. Bu tip diyetler kısa dönemde ağırlık kaybı sağlayabilir ve glisemiyi iyileştirebilir. Fakat uzun dönemlerde faydası bilinmemektedir. Ayrıca protein alımındaki artış dolayısı ile doymuş yağ alımındaki artış, insülin direncini artırabilir (41). Temel prensip, tüketilen kaloriyi kısıtlamak, karbonhidrat ve/veya protein kısıtlaması gibi makro besin dengesini sağlamak ve egzersiz programı ile desteklemektir. Araştırmalar, sağlıklı beslenme tedavisinin, kilo, HbA1C, kan basıncı ve lipit tedavilerinde, yoğun yaşam tarzı programı ve sıkı takipler sonucu ulaşılabildiğini göstermiştir. Diyabetli her bireyin bireyselleştirilmiş bir beslenme planı ile sağlık personeli ile birlikte eğitim 132

135 Oral Antidiyabetikler ve Beslenme Tedavisi alarak, öz-yönetimini öğrenmesi gerektiğini vurgulanmaktadır (40). Diyabetli tüm bireylerin, tercihen diyabet alanında beslenme tedavisi ve eğitimi verme konusunda bilgili ve deneyimli bir uzman diyetisyene veya diyabet diyetisyene sevk edilmesi gerektiğini vurgulanmaktadır (2,3). Uzun dönemli, aşırı sınırlayıcı, standart diyet yaklaşımı içinde bulunmak bireyin motivasyonunu azaltacak ve beslenme tedavisini reddetmesine neden olacaktır. Farmakolojik ajanların neden olduğu birçok yan etkiler yaşam tarzı değişim programını sekteye uğratabilir. Bu yüzden kişinin beslenme düzenine uygun farmakoloji ilaç desteği almasını sağlamak, yaşam tarzı değişim programına uyumu sağlanacaktır. KAYNAKLAR 1. Bailey CJ. The current drug treatment landscape for diabetes and perspectives for the future.clin Pharmacol Ther (2): Diyabet Diyetisyenleri Derneği; Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi American Diabetes Association. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1): S38 S Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med.2010;170: Look AHEAD Research Group Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the Look AHEAD study. Obesity (Silver Spring) 2014;22: Van Gaal L, Scheen A. Weight management in type 2 diabetes: current and emerging approaches to treatment.diabetes Care Jun;38;6: Scheen AJ, Van Gaal LF. Combating the dual burden: therapeutic targeting of common pathways in obesity and type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2: Standarts of Medical Care in Diabetes: Volume 40, Supplement 1, January Feinman R.D., Pogozelski W.K., Astrup A., Bernstein R.K., Fine E.J., Westman E.C., et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015;31: Naude C.E., Schoonees A., Senekal M., Young T., Garner P., Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. 2014;9:e Kodama S., Saito K., Tanaka S., Maki M., Yachi Y., Sato M., et al. Influence of fat and carbohydrate proportions on the metabolic profile in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care. 2009;32: Chemometrics and Intelligent Laboratory Systems, 118, Med Sci Monit, 11 (12), RA Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes type 1 and 2 evidence-based nutrition practice guideline.: Academy of Nutrition and Dietetics; Low-carb diets for people with diabetes.clinical Review of Antidiabetic Drugs: Implications for Type 2 Diabetes Mellitus Management Front Endocrinol (Lausanne), Diabetes UK. May 2017; 8: ditions/diabetes/in-depth/diabetes-diet/art ?p=1 17. Özer.E: Diyabetle Yaşamı Kolaylaştırma Kılavuzu. Hayy Kitapevi, İstanbul, The Art and Science of Diabetes Self-Management Education Desk Reference. American Association of Diabetes Educators; Consensus statement by the American Association of clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology insulin pump management task force. Endocrine Practice 2014; 20(5): Clinical Review of Antidiabetic Drugs: Implications for Type 2 Diabetes Mellitus Managemen Front Endocrinol( Lausanne). 2017;8: Metformin - a new old drug. endokrynol pol. 2017;68(4): Metformin: new data for an old molecule. rev. med. suisse.2015 jun 3;11(477): https// 24. American Diabetes Association. Prevention or delay of type 2 diabetes: standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1): S51 S Monotherapy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Diabetes Metab J Oct; 41(5): The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J Am Diet Assoc 2010;110: Türkiye Diyabet Vakfı Glisemik Değişkenlik Çalışma Grubu, Pharmacologic Manegement Type 2 Diabetes Mellitus: Available Therapies-The American Jour- 133

136 nal of Medicine.The American Journal of Medicine , S4-S Reasons for discontinuation of GLP1 receptor agonists: data from a real-world cross-sectional survey of physicians and their patients with type 2 diabetes. Diabetes Meta Syndr Obes Sep 29;10: Adverse Effects of GLP-1 Receptor Agonists. Rev. Diabetes Study Fall-Winter;11(3-4): Review. Glukagon Benzeri Peptid-1 in Sinir Sistemi ve İştah Kontrolü Üzerine Etkileri Türkiye Diyabet ve Obezite Dergisi Comparison of the efficacy of glimepiride, metformin, and rosiglitazone monotherapy in Korean drug-naive type 2 diabetic patients: the practical evidence of antidiabetic monotherapy study. Diabetes Metab J. 2011;35: ACCORD Study Group. Determinants of weight gain in the action to control cardiovascular risk in diabetes trial. Diabetes Care 2013;36: Reported hypoglycemia in Type 2 diabetes mellitus patients: Prevalence and practices-a hospital-based study. Indian J Endocrinol Metab Jan-Feb;21(1): Sodium-glucose co-transporte-2 inhibitor use and dietary carbohydrate intake in Japanese individuls with type 2 diabetes:a randomized, open-label, 3-arm parallel comparative, exploratory study. Diabetes Obes Metab, (5); SGLT2 Inhibitors: Benefit/Risk Balance. Curr Diab Rep Oct;16(10): Euglycemic diabetic ketoacidosis included by SGLT2 inhibitors: Possible mechanism and contributing factors. J.Diabetes Investing.2016 mar; 7(2): Tajima N, Noda M, Origasa H, et al. Evidence based practice guideline for the treatment for diabetes in Japan Diabetol Int. 2015;6: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2016;39(suppl 1):S25 S Consensus statement by the American Association of clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensıve type 2 diabetes management algorıthm-2017 Executıve summary. Endocrine practice: February 2017, Vol.23, No.2, pp

137 Erişkin Göçmenlerde Diyabet Yönetimi ERİŞKİN GÖÇMENLERDE DİYABET YÖNETİMİ Hemş. Neşe KOÇAKGÖL Gaziantep Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Diyabet Eğitim Birimi ÖZET Göçmen, Türk Dil Kurumunun güncel sözlüğünde kendi ülkesinden ayrılarak yerleşmek için başka ülkeye giden (kimse, aile, topluluk), muhacir olarak tanımlanmıştır (1) yılında Suriye de başlayan çatışmalar sonrasında ülkemize sığınan binlerce insanı anlatan bu kelime, sadece sosyal konularda değil; sağlık konularında da çözümlenmesi gereken yeni sorunları da birlikte getirmiştir. Bu yazımızda insülin kullanan erişkin göçmenlerde karşılaştığımız yaklaşım, takip ve tedavi konularındaki sorunlar irdelenerek muhtemel çözüm önerileri anlatılacaktır. Konu, olgu sunumu üzerinden incelenecektir. Anahtar Kelimeler: Diyabet, Göçmen, İnsülin, Tedavi. GİRİŞ Diyabet, gün geçtikçe artan insidansıyla tüm dünyada gerek ekonomik gerekse sağlık anlamında yükselen bir problemdir. İçeriği açısından bakıldığında diyabet sadece reçete yazılarak eve gönderilen bir hastalık değil, bütüncül yaklaşım gerektiren ve ardında hemşire, doktor, hasta, hasta yakınının da içinde bulunması gereken bir ekip işidir. Bu ekibin içine ihtiyaç olması hâlinde göz, ortopedi, kardiyoloji vb. kliniklerin de katılımıyla ekip multidisipliner bir hâl alır. Hastalığın süreci içinde insülin tedavisi gerekli olabilmektedir. İnsülin özellikle T1DM (Tip 1 Diabetes Mellitus) tanılı hastalarda tek tedavi seçeneğidir. T2DM (Tip 2 Diabetes Mellitus) tedavisinin yönetiminde de oral diyabetik tedavilere ek, insülin kıymetli bir tercih olarak gerekliğini korumaktadır. Tek kullanımlık insülin kalemi kullanacak olan hastaların enjeksiyon tekniği ve saklama koşulları ile ilgili olarak başlangıçta ve daha sonra periyodik eğitimler almaları önerilmektedir(2). Beceri gerektiren ve girişim içeren bir uygulama olması sebebiyle insülin tedavisi verilecek hastaların doğru seçilmesi ve iyi eğitilmesi gerekmektedir. Daha önce kullanılan flakon içinde bulunan insülin preperatları ve insülin enjektörleri; doğru dozun ayarlanamaması, sürekli enjektör değiştirme ihtiyacı sebebiyle günümüzde artık çok tercih edilmemektedir. Savaş ve beraberinde getirdiği ekonomik, sosyal ve alt yapısal sorunlar; muharebe bölgelerinde yaşayan kronik hastalıkları olanların tedavilerinin aksamasına ve bazen tamamen kesilmesine sebep olmaktadır. Bölgede ilaçlara ulaşmak ve bu ilaçların temininde ve satılmasında yaşanan sorunlar hastaları mağdur etmektedir. Ayrıca savaş hâlinin getirdiği kısıtlılıklar sebebiyle ilaçların uygun formlarında bulunamaması, tedaviye uyumun azalmasına ve tedaviden beklenen yararın görülmemesine sebep olmaktadır. Örneğin Suriye Cerablus ta sadece bir eczane bölgeye hizmet vermektedir. Eczane, bu hizmeti ücretli olarak yapmaktadır. Bölgede hâlihazırda sadece hazır karışım (mikst) insülin formu bulunmaktadır. Eczane, elektrik kesintisi sebebiyle soğuk zincir gerektiren ürünleri bulunduramamaktadır. Bu durumda diyabeti olan ve insülin gerektiren hastaların tamamı, hazır karışım (mikst) insülin preperatları ile tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Soğuk zincir saklama kurallarına da uyulamadığı için bu preperatların beklenen etkin- 135

138 liği görülememektedir. Klinik uygulamanın en temel kısmının hasta ile iletişim olduğu göz önüne alındığında kronik hastalıklar ile takip edilen ve çoklu ilaç kullanımı olan göçmenlerde iletişimin önemi bir kat daha artmaktadır. Göçmenlerin klinik başvurularında karşılaşılan ilk ve en temel problem, dil olmuştur. Bu sorun Avrupa Birliği projesi kapsamında İl Sağlık Müdürlüğü tarafından görevlendirilen tercümanlar aracılığıyla çözülmeye çalışılmıştır. Kliniğimize başvuran diyabetli göçmenlerin kan şekeri takipleri için gerekli olan izlem defterleri ve diyabetik diyet formları Türkçe olduğu için onların okuyup anlayabileceği dilde değildi. Arapça Latince alfabe farklılığı da göz önüne alındığında bu hasta grubunun uyumu daha da zor olmaktaydı. Bu sebeple kan şekeri takibi izlem defterleri ve diyabetik diyet formları Arapça formata uygun bir şekilde yeniden düzenlendi. Kliniğimizde takip ettiğimiz göçmen hastaların savaşın olduğu bölgelerde uyguladıkları diyabetik tedavileri güncel rehberler eşliğinde yeniden düzenlendi, kendileri için uygun olan oral antidiyabetik ve insülin tedavisi başlandı. Bu süreçte karşılaşılan temel sıkıntı insülin formlarına hastaların yabancı olması idi. Sıkı ve sık takipler ve konunun tekrar tekrar gösterilerek anlatılmasıyla hastaların beceri düzeyleri artırıldı. Diyabetli göçmenlerin diyabet eğitim sürecinde dilde zorluk yaşamamaları için sürekli bir tercümanla çalışıldı. Sonuçta da klinik ve laboratuvar olarak anlamlı düzelmeler görüldü. Hastaların gelişen diyabetik retinopati, diyabetik nöropati, diyabetik nefropati gibi kronik komplikasyonları taranarak tedavileri düzenlendi. Savaşın ve imkânsızlıkların yarattığı hasarlar, ilgi ve destek ile azaltılmaya çalışıldı. OLGU SUNUMU 33 yaşında T1DM li kadın hasta, elinde bulunan hazır karışım (mikst) insülinleri bittiği için iki gün boyunca insülin yapamamış, bu yüzden bilinç bulanıklığı ve genel durum bozukluğu belirtileri ile Gaziantep Dr.Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi ne ambulansla getirilmiş ve Diyabetik Ketoasidoz tanısıyla yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır. Hastaya 2015 yılında Suriye Cerablus ta T1DM tanısı konulmuş, hastanın kendine mikst insülin 2x10 ünite yaptığı öğrenilmiştir. Hastayla yapılan görüşmede Suriye Cerablus ta sadece bir eczanenin olduğu,eczanede mikst insülin dışında insülin bulunmadığı, elektrik olmadığı ve buzdolabının bulunmadığı, kalem insülini flakon olarak kullandığı, insülin enjektörü ile enjeksiyonlarını yaptığı, insülin iğne ucunun bölgede bulunmadığı öğrenildi. Hastanın Cerablus ta sosyal öğrenme ile kendine insülin uygulaması yaptığı ve daha önce diyabet eğitimi almadığı bilgisine ulaşıldı. Hastanın başvurusundaki laboratuvar değerleri Glukoz: 579 mg/dl, HbA1c: %11.4, ph: 6.8, HCO3: 3, Kreatinin: 0.9 mg/dl, Na: 130 mmol/l, K: 3.1 mmol/l, TSH: 0.25 mu/l, C-peptit: 0.1 ng/ml, antigad: + TİT de Gluko: 2+ protein 3+, keton 3+ olarak saptandı. Hastanın DKA (Diyabetikketoasidoz) tedavisi yoğun bakım ünitesinde tamamlandıktan sonra hastada bazal - bolus yoğunlaştırılmış (4 lü) insülin tedavisine geçilmiş ve endokrinoloji servisine devri yapılmıştır. Hastaya serviste yattığı üç gün boyunca her gün diyabet ve insülin eğitimi verildi. Hastanın insülin kullanımı ve diyabet konusunda yeterli bilgi düzeyine ulaştığına emin olunduktan sonra insülin aspart 10/14/12 IU ve insülin glargin 32 IU ile taburculuğu planlandı. 1. ay kontrolünde HbA1c % 9.3 e gerilediği ve hastanın 4 lü insülin tedavisini kullanabildiği görülmüştür. Hastanın insülinlerini soğuk zincir saklama koşullarında muhafaza edebilmesi için yerel yönetime ulaşılmış ve iki ay süreyle hastanın evine en yakın bakkalın buzdolabı bu amaç için kullanılmıştır. Yerel yönetimlerin girişimiyle hastanın evine buzdolabı temin edilmiştir. Hastanın 3. ay kontrolünde de HbA1c: %8.8 çıkmış ve bu değerin bir önceki takibe göre düşme eğiliminde olduğu gözlemlenmiştir. TARTIŞMA ve SONUÇ Hastanın kliniğimize başvurusunda tespit 136

139 Erişkin Göçmenlerde Diyabet Yönetimi edilen problemleri ve çözüm önerileri aşağıda belirtilmiştir. Dil ve Tercüman Problemi (Hastanın Türkçe Bilmemesi) Hasta kliniğimize her geldiğinde Avrupa Birliği destekli Geçici Koruma Altındaki Suriyelilerin Sağlık Statüsünün ve Türkiye Cumhuriyeti Tarafından Sunulan İlgili Hizmetleri Geliştirilmesi Projesi kapsamında İl Sağlık Müdürlüğü tarafından görevlendirilen tercüman eşliğinde başvuru yapmış, dil kaynaklı iletişim sorunu bu şekilde çözülmüştür. Buzdolabı Olmadığı İçin İnsülini Saklama Koşullarının Sağlanamaması Hastaya yerel yönetimin desteğiyle buzdolabı temin edilerek insülinlerin soğuk zincir saklama koşullarında muhafaza edilmesi sağlandı. Kalem İnsülin Preperatlarını Kullanma Güçlüğü - Glukometrenin Olmaması - Kan Şekeri Ölçümü Yapma ve Takibi Konusunda Bilgi Eksikliği - Enjeksiyon Uygulamasında Davranış Değişikliği Sağlamada Güçlük Hastaya kalem insülin ve glukometrenin kullanımı konusunda tercüman eşliğinde eğitim verildi. Hastaya glukometre temin edilip kan şekeri ölçümünün nasıl yapacağı anlatıldı. Bu hasta gruplarının rahatlıkla kan şekeri ölçümlerini kayıt altına alabilmeleri için Arapça kan şekeri takip formu hazırlandı (Tablo 1). Hastanın yaptığı insülin enjeksiyonu uygulamasındaki yanlışlıklar ve eksiklikler belirlenerek hastaya doğru insülin enjeksiyonu uygulama tekniği öğretildi. Tıbbi Beslenmeye Uyum Güçlüğü Yapılan görüşmede hasta, daha önce tıbbi beslenme eğitimi almadığını belirtti. Hasta, uygun besin seçimi ve temini konusunda sorunlar yaşabileceğini ifade etti. Bu hasta gruplarına yönelik diyabetik diyet önerilerinin bulunduğu Arapça diyabetik diyet formu hazırlandı (Tablo 2). Hijyen Eksikliği Hastaya kişisel hijyenin önemi anlatıldı. Enfeksiyonların diyabet yönetimindeki etkileri ve hastaya enfeksiyonlar ile nasıl başa çıkılabileceği konusunda eğitim verildi. Barınma Koşullarının Kötü Olması 7 Şubat 2019 tarihi itibarıyla şehirlerde yaşayan Suriyeli sayısı son 1 yılda 289 bin 215 kişi artarak 3 milyon 501 bin 606 kişi oldu. Göç İdaresi 2019 yılı içerisinde daha önce kayıt yaptırmamış 21 bin 150 yeni Suriyeli kaydı gerçekleştirdi. Gaziantep te yaşayan Suriyeli sayısı 425 bin 383 olup il nüfusu ile karşılaştırıldığında %21,02 e denk gelmektedir (3). Bu popülasyonda diyabet prevelansının yüksekliği göz önüne alındığında göçmenlerde diyabet ve komplikasyonlarının yönetimi oldukça önemli bir halk sağlığı sorunu hâline geldiği görülmüştür. Türkiye de yaşayan göçmenlerin hastalık yönetiminde dil, kültür ve alışkanlık farklılıkları önemli sorun iken ülkemizin sağlık sağlayıcılık görevini üstlenen Cerablus ve diğer şehirlerde ilaç ve fiziksel koşulların yetersizlikleri en önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. KAYNAKLAR 1. com_gts&arama=gts&guid=tdk.gts.5c86a- 91ef American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1):S

140 Şekil 1: Arapça Kan Şekeri Takip Formu 138

141 Erişkin Göçmenlerde Diyabet Yönetimi Şekil 2: Arapça Diyabetik Diyet Formu 139

142 Şekil 2: Arapça Diyabetik Diyet Formu - Devamı 140

143 Göçmen Diyabetliler GÖÇMEN DİYABETLİLER Uzm. Hemşire Nurdan YILDIRIM S.B.Ü. Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Kliniği, Ankara Giriş Mülteci; Kendi ülkesinden savaş, siyasal ve çeşitli olaylar nedeni ile başka ülke sınırlarına sığınmak zorunda kalan kimse/toplulukdur. Göçmen; kendi ülkesinden ayrılarak yerleşmek için başka ülkeye giden kimse, aile veya topluluktur. Sığınmacı/kaçak; İltica başvurusundabulunduğuhaldeyetkilimakamlartarafındanhakkındahenüzkararverilmeyerekmültecistatüsükazanmamışkişileritanımlamakiçinkullanılır. Amaç: Mülteci, göçmen ve sığınmacı diyabetli çocuk, ailesi ve sağlık personelinin yaşadığı sorunları belirleyerek, uygun yöntemlerle çözüm önerileri sunmaktır. Bu çalışmada; hastanemize başvuran yeni tanı ve eski tanılı mülteci tip1 diyabetli çocukların yaşadığı sorunları ele aldık. Genel anlamda aidiyet ve kimlik kargaşası yaşamakta barınma, beslenme, hijyen ve sağlık sorunlarıyla yoğun olarak mücadele etmekteler. Bir çoğunda okuma, yazma, dil problemi mevcut. Eğitim sadece bilgi değil uygulama becerilerini de içermektedir. Bu nedenle eğitimler uzun sürmekte ve tercüman bulma konusunda sorun yaşanmakta. Hastanede kalma süreleri artmakta buda hasta doluluk oranına arttırmaktadır. Yeni tanı alan diyabetli çocuk ve aileye eğitim, psikolojik destek vermekte hem diyabet ekibi hem de aile ve çocuklar zorlanmaktadır. Daha önce tanı almış tip1 diyabetli çocukların çoğunun metabolik kontrolleri kötü, bazılarında ise Mauriac Sendromu bulunmaktaydı.metabolik kontrolün düzelmesi ya çok zor yada uzun zaman alacağı ön görülmektedir.eski tanı diyabetli çocuk ve gençlerde ise; ciddi komplikasyon sorunları, DKA başvuru sayısı fazla olduğu için yoğun bakımda kalma süreleri artmaktadır. Kurumlar arası yaşanılan sorunlar da mültecilerin takip sürecini zora sokmaktadır.sgkkapsamında bazı çocuklarda kimlik çıkarma ve süresi dolanlarda yenileme sorunları yaşanmakta bu nedenle bazı çocukların takipleri aksamaktadır. Konsolosluk problemleri, tercüman eksikliğine bağlı sorunlar(korsan tercümanlar-ne kadar biliyor?), bakanlık telefon hattı ( ) yoğunluktan dolayı ulaşım zorlukları mevcuttu. Öneriler ve sonuç; Kurumlarda tüm mülteciler için yeterli sayıda kadrolu ve iyi eğitimli tercüman bulundurulmalıdır. Diyabet eğitimi için eğitim materyallerinin gerekli dillere çevrilmesi ve özellikle barınma, beslenme ve insüline ulaşımın desteklenmesi sağlanmalıdır. Bakanlık, konsolosluk veya sosyal hizmet desteği almasının sağlanması. Çocuk ve aileye okuma yazma eğitim verilmeli, olabildiğince yerleşim bölgelerinin sık değişmesi engellenmelidir. Gerçekçi mülteci ve göçmen sayısının belirlenmesi yine sağlık hizmeti sunma açısından önem arz etmektedir. Örneğin evde bakım ve aşılama hizmetlerinin verilmesi açısından önemlidir. Sonuç olarak diyabet eğitimi bir haktır. Mülteci diyabetli ve ailelerine de eksiksiz verilmelidir. Mülteci çocukların kayıp nesil olmasının önüne geçelimelidir. 141

144 142

145 Diyabet ve Ağız Sağlığı DİYABET VE AĞIZ SAĞLIĞI Diş Hekimi Pervin KAYA Ağız enfeksiyonları sistemik hastalıklarda bir risk faktörüdür. Son 30 yılda bu konuya dikkatler yoğunlaşmıştır. Yetersiz ağız hijyeni ise ağız enfeksiyonlarında risk kaynağıdır. Gelişmiş ülkelerde kötü ağız hijyeni prevelansı %20-30 iken, gelişmemiş ülkelerde bu oran % 90 a yaklaşır. Ağız hijyeninin bozuk olmasıyla gelişen ağız enfeksiyonları; kardiyovaskuler hastalıklar, solunum sistemi hastalıkları, romatoid artirit, kanser ve gebelikte olduğu gibi diyabette de komplikasyonlarının oluşumunu ve gelişimini artırır. Ağız enfeksiyonlarının özellikle periodontisisin (dişeti hastalığı) glisemik kontrolde etkinliğini gösteren pek çok araştırma vardır. Periodontisis tedavisi ile HbA1c nin %0,4 oranında düştüğü bildirilmiştir. Epidemiyolojik veriler şiddetli periodontitisi olan diyabetlilerde makroalbüminüri ve son dönem böbrek yetersizliğinin 2-3 kat arttığını, iskemik kalp hastalığı ve diyabetik nefropati birlikteliğinin (kardiyorenal hastalıklar) ise 3 kat arttığını göstermektedir. Ağızda lokal enfeksiyon varsa lokal inflamasyon, konnektif doku yıkımı, kemik rezorpsiyonun oluşması; lokal inflamatuvar mediatörlerin, bakteri endotoksinlerinin sistemik dolaşıma katılması kaçınılmazdır. Bu şekilde gelişen kronik sistemik inflamasyonda oksidatif stresin ve preinflumatuvar sitokinlerin (İL-1,İL-6,TN-α) artışıyla, insülin direnci ve hiperglisemi gelişir. Diğer yandan kontrolsüz diyabette, uzun süreli hiperglisemi glikasyona; ileri glikasyon ürünleri (AGE) ve oksidatif stres ise preinflamatuvar sitokinlerin oluşumunu artırarak kronik sistemik inflamasyona yol açar, immun cevabın baskılanması ve konnektif doku yıkımı ile ağız enfeksiyonlarının gelişimini artırıcı zemin oluşur. Beden kitle indeksi 30 kg/m 2 üzeri olan kişilerde peridontitis gelişiminin 2 kat arttığını gösteren çalişmalar vardır. Özetle diyabet ile ağız sağlığı ilişkisi çift yönlüdür. Bu kısır döngüde ortak payda; serbest radikallerin artışı, antioksidan kapasitenin azalması ve oksidatif strese bağlı olarak gelişen düşük dereceli kronik sistemik inflamasyonun doku hasarı oluşturmasıdır. Ağızdaki yumuşak ve sert doku patolojileri sadece diyabete özgü değildir fakat diğer bireylere göre 2-3 kat daha sık görülür. Diyabette immün disfonksiyon, periferik nöropati, tükürük disfonksiyonu, vaskulopati, diyabet tedavisine eklenen diğer ilaçların (antihipertansifler, diüretikler,antidepresanlar v.b) ve hormonal değişimlerin (gebelik gingivitisi gibi) yan etkileriyle de ağız mukozası ve dildeki patolojilerin, bakteriyal, viral, fungal enfeksiyonların oluşum sıklığı artar. Periferik nöropati saptanan hastalarda yanan ağız sendromu sık gözlenir. Diyabette kserostomi bulgusu %40-80 sıklıkta görülür. Tükürük, tad alma; konuşma, çiğneme, yutma, sindirim ve ağız florasının korunmasında önemlidir. Kserostomi bu fonksiyonları güçleştirmekle birlikte ağzın fizyolojik temizliğini de zorlaştırır. Ağız kuruluğu dental plak oluşumunu da artırır. Ağızda enfeksiyonun kaynağı olan dental plak; tükürük, dil, dudak, yanak fonksiyonları (fizyolojik) ve mekanik yolla temizlenmemiş yüzeylere sıkıca yapışan polisakkarid, protein, epitel döküntüleri ve bakterilerden oluşan eklentidir. Diş kiri ya da bakteriyal plak olarak da adlandırılır. Dental plağın 1 gramında 20 milyardan 143

146 fazla mikroorganizma tespit edilmiştir ve gram (+) koklar hakimdir. Gram (-) koklar ve çubuklar daha azdır. Organik yapıda karbonhidrat, protein ve lipidler; inorganik yapıda ise Ca, P, F vardır. Dental plak ancak mekanik temizlikle dil ve dişin yüzeyinden uzaklaştırılabilir. Makroskobik olarak beyazımtırak, muhallebi kıvamında görülen dental plak %1 lik eritrosin ve %5 lik bazik f*cksin içeren gargara ile boyanır. Bu yöntemle mekanik temizlik sonrası otokontrol yapılabilir. Dental plak mikrobiyal dişeti hastalığı (gingivitis, periodontitis) ve diş çürüklerine yol açar. Dişetinde kızarıklık, ödem, fırçalarken kanama gibi belirtileri olan gingivitis ağız hijyeninin sağlanmasıyla düzelebilir. Dental plak 48 saat içinde tükürükteki inorganik maddelerin (Ca, Mg) birikmesi ile kalsifiye olmaya başlar, diş fırçası ve diş ipi ile çıkarılamayacak sertliğe ulaşır, diş taşı (tartr) adını alır. Diş taşı ve dental plak temizlenmesse gingivitis ilerler, inflamasyonun dişin destek dokuları olan periodental ligamentleri ve alveol kemiği de kapsamasıyla periodontitis gelişir. Dişlerin ara yüzlerinde papillerin kaybıyla ve periodental ligamentlerin harabiyetiyle dişler arasında aralanmalar, kron boyunda artış, tedavi edilmemiş periodontitisde dişlerde mobilizasyon ve diş kaybı gözlenir. Dental plaktaki bakterilerin karbonhidratları fermente ederek organik asit oluşturması ile tükürük PH ı düşer ve tekrarlayan düşüşler ile dişin minesinde deminerilizasyon başlar. Deminerilizasyon başlaması için en az 30 dakika gerekir. Bu sürede asit tükürük tarafından nötralize edilebilirse reminerilizasyon gelişir. Eğer reminerilizasyon yetersizse diş minesinde dekalsifikasyon oluşur; inorganik yıkıma organik yıkım da eklenerek oluşan diş kronunda kavite diş çürüğü olarak adlandırılır. Tedavi edilmeyen çürükler, pulpa enfeksiyonu, kök ucu apsesi ve alveoler apse yaparak, periodontitis gibi kronik sistemik inflamasyona neden olur. Dental plak ağız kaynaklı ağız kokusunun da nedeni olarak bilinir. Endojen ağız kokusu sınıflandırmasında etiyolojisine göre 5 tip koku tanımlanır. Tip 0: fizyolojik ağız kokusu Tip 1: Ağız kaynaklı ağız kokusu Tip 2: Üst solunum yolu kaynaklı ağız kokusu Tip 3: Sindirim sistemi kaynaklı ağız kokusu - Tip 4: Nefes kokusu (kan gazları) -Tip 5: Subjektif ağız kokusu. Tip 1 ağız kokusu kökenini en çok dil sırtındaki dental plaktan alır. Dental plaktaki odorijenik bakteriler proteinleri ve aminoasitlerı parçalayarak uçucu aromatik kimyasal bileşikleri özellikle volatif sülfür bileşiklerini (VSB) oluşturur ki bunlar ağız kokusu yapan uçucu kükürtlü gazlardır. Ayrıca kükürt içermeyen asetik asid, propionik asid, isobutirik asid gibi kükürt içermeyen çirkin kokulu bakteri ürünleri de ağız kokusuna neden olur. Dil fırçalanarak ağız kokusu %80 azaltılabilir. Diş fırçalamanın ve diş ipinin etkisi %20-30 arasındadır. Tip 2 de bakteri rezervuarı farinks, tonsiller, paranazal sinüsler gibi solunum yolu olabilir. Kaynak ise komşu dokulardan gelen bakterilerin yerleştiği dil sırtıdır. Tip 3 de rezevuar sindirim kanalıdır, sindirilemiyen besin öğelerinde bakteriler yoluyla oluşan dekarboksilasyon ve putrefikasyonla oluşan kötü kokular ağızda hissedilir. Tip 4 Ağız kokusu, kan biyokimyası bozulduğu zaman (solunum ya da metabolik kaynaklı asidoz ve alkalozda) ekspirasyonda atılan kan gazlarına karışmış keton, amonyak, metilmerkaptan, laktat, hidrojen sulfide gibi. kimyasalların kokusudur. Diyabet komplikasyonlarından metabolik asidoza bağlı ketoasidozda aseton kokusu anlaşılacağı gibi nefes kokusudur. Özetle nefes kokusunun nedeni endojen kimyasal maddeler, ağız kokusu nedeni ise bakterilerdir. Nefes kokusu ağız kapalıyken kaybolur, yemek ve içmekle azalmaz, eforla artar, kesintilidir. Diyabette Tip 0, Tip 1 ve Tip 4 birlikte hissedilebilir. Tip 5 kişinin kendinden başka kimsenin hissetmediği kokudur. Nörojenik formda retronasal olfaksiyon, kemosensor dis- 144

147 Diyabet ve Ağız Sağlığı fonksiyon, ve koku halüsinasyonu şeklinde olabilir. Psikolojik formda ise halitofobi veya halitosis obsesyonu şeklinde görülebilir. Uzun süreli kullanılan antihistasminikler, trankilizanlar, diüretikler vb gibi bazı ilaçlar da ağız kokusu yapar. Eksojen kökenli (soğan, sigara) kokular ağız kokusu sınıflamasına girmez. Ağız kokusu halitometre ile ölçülebilir. Ağız kokusu tedavisinde başarı için önemli olan nedeni bulmaktır. Ayırıcı tanı diş hekiminin hastayı yönlendirmesi için önemlidir. Diyabet tedavisinde, dişeti hastalıkları, diş çürüğü ve ağız kokusu nedeni olan dental plağın ağızdan uzaklaştırılması için mekanik temizliğin bilinçli yapılması gerekir. Bu nedenle ağız hijyeni eğitiminin diyabetli hastaya sağlayacağı yarar göz ardı edilemez. Ağız hijyeni için dental plağı ağızdan uzaklaştırmak kişinin görevidir. Bu işlemde diş hekiminin özel önerisi yoksa diş fırçası küçük /orta büyüklükte ve orta sertlikte, kılları ve sap formu düz biçimde seçilmeli, isteğe göre seçilen macun en fazla nohut büyüklüğünde olmalı, fırça ıslatılmamalıdır. Islak fırça ile çok macun çabuk köpürerek tükürme ihtiyacı doğurur ve fırçalama süresi kısalır. Mekanik temizlikte diş fırçasının rolü macundan daha fazladır. Diş fırçası dişlerin ancak çiğneme yüzeyinden ve dil, yanak, dudağa bakan yüzeylerinden dental plağı uzaklaştıracağı için ara yüzlerin temizliğinde diş ipi uygulamalıdır. Dil fırçalamak için özel fırçalar vardır ama dişler fırçalandıktan sonra aynı fırça ile dil de fırçalanabilir. Bu işlemde bulantıyı önlemek için ayna karşısında nefes tutularak, dilde arkadan öne doğru fırça ile birkaç süpürme hareketi yapmak yeterlidir. Lökoplazi, lichen planus, harita dil, median rhomboid glossitis gibi dil lezyonlaında dil fırçalama kontrendikedir. Bu konuda hekime danışmak önemlidir. Dental plak, diş yüzeylerinde olduğu gibi implantlarda, ortodontik apareylerde, sabit ve hareketli protezlerin yüzeyinde de birikir. Bu yüzeyler de diş hekiminin önerileri doğrultusunda temizlenmelidir. Diş ipi uygulaması ayna karşısında diş hekiminin öğrettiği şekilde uygulanmalıdır. Fırçalama ve diş ipi kullanımından sonra ağzın birkaç kez su ile çalkalanması dental plağın ağızdan uzaklaştırılmasında faydalıdır. Ağız kuruluğu, fırçalarken oluşan ağrı ve dişeti kanaması ağzın fizyolojik ve mekanik temizliğini zorlaştırır. Bu sorunların giderilmesi için hasta diş hekimi işbirliği gerekir. Ek olarak ara öğünlerden sonra ağzın su ile çalkalanması, gün boyu sık sık su yudumlanması, alkollü, asitli, karbonatlı içecekler ve baharatlı, tuzlu yiyeceklerden uzak durulması ağız kuruluğunun etkilerini azaltır. Ağız kokusu giderici yeşil yapraklı sebzeler ve yağlı tohumların içerdikleri çinko, ağız kokusu yapan VSB i kısmen nötralize eder. Yine çinko içeren diş macunları, ağız gargaraları ve sakızlar ağız kokusunu gidermekte etkilidir. İçeriğinde organik kök taşıyan çinko bileşikleri (asetat, glukonat, laktat gibi) tükürükte daha kolay çözüneceği için tercih edilmelidir. Diyabet tedavisinin ilk basamağı olan doğru beslenmek iyi çiğnemekle sağlanabilir. Çiğneyebilmek için eksik, çürük dişlerin ve diş eti hastalıklarının tedavisinin yapılması, iyi yapılmamış restorasyonların yenilenmesi gerekir. Okluzyon bozukluğu, temporomandibular eklem disfonksiyonu ve ağız içi lezyonlar da çiğnemeyi güçleştirir. Hasta çiğnerken acı ve ağrı hissediyorsa, ağız kuruluğu varsa besinleri gereğince parçalayamıyacak, çiğnemeden yutacak ya da lifli gıdaların yerine, çiğnemesi ve yutması kolay yiyecekleri tercih edecektir. Bu tür besinlerin glisemik indeksi genellikle yüksek olduğu için açlık hissi daha çabuk gelişecek gün boyu daha çok kalori alımını tetikleyecektir. Yine tokluk hissi oluşması için gerekli 20 dakikada, çiğneme fonksiyonu azsa çiğnemeden yutmak ve daha çok yemek, içmek kaçınılmazdır. Hızlı yemek, çabuk yutmak, ağızda karbonhidrat sindiriminin başlamasını da zorlaştırır. Bilindiği gibi besinlerin sindirimi, emilimi, taşınması sırasında da enerji harcanır. Harcanan bu 145

148 enerji termojenik etki olarak adlandırılır; lahana, kereviz, brokoli, karnabahar, gibi lifli besinlerin termojenik etkisi fazladır. Lifli besinler çiğneme sırasında fizyolojik temizlik yaparlar ve tükürük salınımını uyarırlar. İyi çiğneyemiyen kişide lifli besinlerin bu işlevinden de faydalanılamayacak ve gereğinden çok alınan kalori, insülin direncini ve hiperglisemiyi tetikleyecektir. Sonuç olarak diyebiliriz ki diyabet, ağız sağlığından ayrı değerlendirilemez. Kötü ağız sağlığı, yarattığı kronik sistemik inflamasyon nedeniyle ve doğru beslenmeyi güçleştirici etkisiyle, diyabette göz ardı edilemez bir komplikasyon olarak tanımlanmalıdır. Sağlık çalışanlarının bu konuda hastayı bilgilendirmesi ve yönlendirmesi, diyabetin kontrolünü kolaylaştıracaktır. KAYNAKLAR 1. Aydın Murat. Teşhisten Tedaviye Ağız Kokusu. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul Gandara B.K, Morton Jr T.H. Non-Periodontal Oral Manifestations of Diabetes: A Framework for Medical Care Providers. Diabetes Spectrum (2011) 24 (4): Leite R.S, Marlow NM, Fernandes J.K. Oral Health and Type 2 Diabetes. Am J Med Sci.(2013) 345 (4): Preshaw P. M, Alba A.L, Herrera D, Jepsen S, Konstantinidis A, Makrilakis K, Taylor R. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia (2012) 55: Wenche S. Borgnakke WS, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus. In: International textbook of Diabetes Mellitus. Eds. DeFranzo RA, Ferrannin E, Zimmet P, Alberti KGMM. 4 th.ed. Wiley Blackwell,West Sussex (2015):

149 Sekonder Diyabete Güncel Bakış SEKONDER DİYABETE GÜNCEL BAKIŞ Prof. Dr. Refik TANAKOL İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Sekonder diyabet endokrin hastalıklar veya endokrin dışı hastalıklardan kaynaklanabilir. Sekonder diyabete yol açan bazı hastalıklarda etyolojik ilişki bilinmektedir (endokrin hastalıklar, bazı ilaçlar). Birçok vakada primer diyabet veya glikoz tolerans bozukluğu ile söz konusu hastalığın tesadüfen mi birlikte olduğu veya bu hastalığın sekonder diyabete mi yol açtığı konusu tartışmalı kalmaktadır. Endokrin hastalıklar daha çok insülin karşıtı hormonlarla ilgilidir (Büyüme hormonu, kortizol, glukagon, katekolaminler gibi). Bu hastalıkların genel özellikleri ketoza eğilim yaratmamaları ve endojen insülin sekresyonunun oldukça iyi korunmasıdır. Tablo 1: Sekonder Diyabet Nedenleri 147

150 İnsülin sekresyonunun azalması otoimmun poliglandüler sendrom ve feokromositomada görülür ve ketoza eğilim ortaya çıkabilir. Bazı genetik hastalıklarda diyabetin beklenenden daha sık görülmesi ise etyolojik bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir. ENDOKRİNOPATİLER Akromegali: OGTT de BH supresyonunun olmayışı, IGF-I düzeyleri tanı koydurucudur. Büyüme hormonu (BH), hem reseptör hem de reseptör sonrası düzeyde insülin direnci yaratır. Akromegalide %60-70 oranında glikoz tolerans bozukluğu, buna karşılık %10-15 oranında aşikar diyabet görülür. Glikozun oksidatif olmayan metabolizması azaldığından glikozun kas tarafından alınışında bir azalma vardır. BH nun lipolitik ve ketojenik etkileri ancak insülinopeni oluştuktan sonra ortaya çıkmaktadır. Akromegalide ölümün en önemli sebebi kardiyovasküler olduğuna göre DM un buna katkıda bulunduğu aşikardır. İnsülin direnci, insülin artışı ve sonunda ß hücre iflası görülmektedir. Tedavi ile BH ve IGF-I düzeyleri azaltıldıktan sonra glikoz toleransı düzelmekte, insülin hassasiyeti artmaktadır. Aslında diyabetojenik etkileri olan SST analogları ile akromegalinin tedavisi diyabeti azaltmaktadır. Bir çalışmada tedavi öncesi %27 DM, %39 IGT bulunmuşken, somatostatin analogları ile tedavi sonrası akromegalinin remisyonuyla DM %8.1, prediyabet %17 ye inmektedir. Başka bir çalışmada SST analoglarının diyabete etkisi nötr bulunmuştur. Bunların insülin sekresyonunu bozucu etkileri, insülin rezistansını azaltıcı etkileriyle dengelenmektedir. Buna karşılık büyüme hormonu reseptörü antagonisti olan pegvisomantın insülin baskılayıcı etkisi yoktur. Pegvisomant, hastalık kontrolunu sağlayarak DM da düzelme sağlamaktadır. Pegvisomantın direkt lipolizi baskılayıcı etkisi de vardır. İzole Büyüme Hormonu Yetersizliğinde Diyabet: BH nun ß hücreleri üzerine sitotrofik etkisi vardır. Ayrıca hem normal insanlarda hem de BH eksikliği olanlarda, ekzojen BH tedavisi ile çeşitli sekratogoglara insülin yanıtı arttırılabilmektedir. İzole BH yetersizliği olanlarda hafif veya orta derecede glikoz tolerans bozukluğu ve insülin yetmezliği bulunmaktadır. Bunlarda glikoz ve arginine insülin yanıtı azalmıştır. BH tedavisi ile bu yanıt düzelmektedir. Tanıda büyüme hormonunu uyaran GRH, klonidin, arginin, egzersiz, insülin hipoglisemisi ve levodopa testleri kullanılır. Bu uyarıcılara BH hormonu cevabının olmaması ve uykuda BH salgılanmasının saptanamaması ile tanı konulur. BH eksikliği aslında çocuklarda insülin hassasiyetini artırır, kolayca hipoglisemiye girme eğilimi yaratır. Fakat yaş ilerledikçe abdominal yağ artışı, erişkinde insülin rezistansı meydana getirir. Eğer BH ile fizyolojik replasman yapılabilirse insülin rezistansı azalır. Ancak literatürde çelişkili yayınlar bulunmaktadır. BH tedavisi yapılan 30 aylık bir çalışmada yağsız vücut kitlesi artıp, yağ kitlesi azaldığı halde glukoz toleransı ve insülin hassasiyeti azalmıştır. Bir başka 5 yıllık çalışmada HbA1c azalmıştır. Hiperprolaktinemi: Kronik hiperprolaktinemide bazal insülin ve glikoz düzeyleri normalse de OGTT de önemli derecede bozulma ve bu sırada hiperinsülinizm saptanmaktadır. Dopamin agonist tedavisi ile bu durum düzelmektedir. Cushing Sendromu: Bozulmuş glukoz toleransı %30-80, aşikar DM %20-50 oranında saptanır. Glukokortikoidler başlıca insülin karşıtı hormonlardan biridir. Glukokortikoidler, glikoneojenezi arttırırlar. İnsülin üzerinden indirekt etki ile de glikojen depolanmasını sağlarlar. Adipoz doku ve kasta glikoz alımı ve kullanımını azaltırlar. İnsülin etkisi reseptör ve post reseptör düzeyde baskılanır. Glikoz transporterlerini plazma membranından ayırarak glikoz taşınmasını bozarlar. Glukokortikoidler, camp ye bağımlı hormona duyarlı lipazı aktive ederek lipolizi kolaylaştırırlar. İskelet kasında proteolizi hızlandırırlar. Bir yandan da glukagon sekresyonunu arttırır- 148

151 Sekonder Diyabete Güncel Bakış lar. Özetle: a) Hepatik glukoz üretimi artar, dokuların glukoz kullanımı azalır. b) Glukoneojenik enzim artışı (PEPCKfosfoenol piruvat karboksikinaz) c) Kas proteolizi ve lipoliz ile açığa çıkan amino asitler ve gliserol glukoneojeneze girer. d) Kortizol, adrenalin ve BH nun yaptığı glukoneojenez üzerine kolaylaştırıcı etki gösterir. Normal insanlarda akut kortizol artışı glikoz seviyelerinde artışa, keton cisimlerinde ve dallanmış amino asit düzeylerinde yükselmeye neden olur. Kronik olarak glukokortikoid alan insanlarda ise insülin artışı meydana gelerek glikozun yükselmesi önlenir. Şu halde Cushing sendromlu hastalarda ve ekzojen steroid kullananlarda glikoz tolerans bozukluğu endojen ß hücre rezervine bağlıdır. Ancak bütün hastalarda insülin direnci ve hiperinsülinizm vardır. ACTH ve kortizol düzeyleri ( ve diurnal ritmi), idrar serbest kortizolü, deksametazon süpresyon testleri ile Cushing sendromu tanısı konulduktan sonra daha ileri testlerle etyoloji araştırılabilir. Cushing hastalığında kullanılan bir somatostatin analogu olan pasireotidden bahsetmek gerekir. Passireotid SST5 afinitesi diğer analoglara göre 40 kat fazla olan, buna karşılık SST2 afinitesi 2 kat az olarak saptanan bir ilaçtır. İnsülini baskılar, glukagonu baskılamaz. GLP-1 ve GIP baskılanması yapar. Uzun etkili pasireotid çalışmalarında 40 mg ile %67, 60 mg ile % 61 hastada DM görülmektedir. Cushing tedavisinde medikal abortuslarda da kullanılan mifeperiston isimli ilacın, özellikle kontrolsuz diyabeti olan hastalarda kullanılması önerilmektedir. Feokromositoma: α 2 adrenerjik reseptörlerin uyarılması insülin sekresyonunu baskılamakta, ß 2 reseptörlerin uyarılması ise insülin sekresyonunu arttırmaktadır. Feokromositomada α adrenerjik reseptör uyarısı daha ağır basmaktadır. Glikoneojenez ve glikojenoliz artışı ile karaciğer glikoz üretimi artmaktadır. Lipoliz hızlanmıştır. Glikoz tolerans bozukluğu feokromositomalı hastaların % 30 unda görülür. Glukagon düzeyleri normal bulunmaktadır. Tümör rezeksiyonunu takibeden birkaç hafta içinde glikoz toleransı düzelir. Tanıda, özellikle hipertansif kriz esnasında, idrar ve plazma katekolaminleri ve metabolitlerinin ölçülmesinden yararlanılır. Primer hiperaldosteronizm: Glikoz tolerans bozukluğu Conn sendromlu hastaların yaklaşık %50 sinde görülür. Burada K+ eksikliği insülin sekresyonunda bozukluğa yol açmaktadır. Ödem olmaksızın diastolik hipertansiyon bulunması, başka nedenlere bağlanamayan hipopotasemi, volüm açığı meydana getirildiğinde (ayakta durma ve sodyum kısıtlaması) artmayan renin, volüm ekspansiyonu yapıldığında (tuz yükleme, mineralokortikoid yükleme) baskılanamayan aldosteron sekresyonu mevcudiyetinde tanı konulur. Primer hiperaldosteronizmde bozulmuş glukoz toleransı %50, diyabet %5-24, metabolik sendrom % 56.8 oranlarında görülmektedir. OGTT de insülin salgısında defektli insülin salınımı görülür. Hipertiroidi: Hipertiroidi diyabete yol açan bir durum olup, %30 hastada IGT, %8 hastada DM bulunur. Barsaktan glukoz absorpsiyon artışına bağlı OGTT bozuk çıkabilir. Tip 1 DM ile Graves birlikteliği iyi bilinir. Tiroid hormonları kasta ve yağ dokusunda GLUT-4 artışına, insülin etkilerinin kuvvetlendirilmesine sebep olduğu halde insülin rezistansı, insülin sekresyon bozukluğu glukoz metabolizmasını bozmaktadır. Bunun sebepleri, karaciğer GLUT-2 ekspresyonunun artması, ve karaciğerden glukozun kana geçmesidir. Tiroid hormonları bazı glukoneogenetik enzimleri artırır. Glukoneogenez, glukojenoliz artar. Bu şekilde tiroid hormonları insülin karşıtı etki gösterir. Tedavi ile hastaların kilo almasına rağmen glukoz toleransı düzelir. Hipertiroidi oksijen tüketimini arttırmakta, mide boşalmasını hızlandırmakta, gli- 149

152 koneojenez, glikojenoliz, lipoliz, ketojenez ve proteoliz artmaktadır. İnsülin klirensi %40 oranında artmıştır. Hipertiroidili hastalarda %30-50 oranında glikoz tolerans bozukluğuna rastlanır. Bu hastalarda artmış ß adrenerjik reseptör hassasiyetine bağlı olarak lipoliz ve ketojenez eğilimi ortaya çıkar. Daha önce diyabeti bulunan hipertiroidili hastaların insülin ihtiyacı artar, glisemi regülasyonu bozulur. Daha önce diyabeti olmayanlarda tedaviyi takiben 12 yıl sonra bile %32 oranında glikoz tolerans bozukluğuna rastlanmaktadır. Muhtemelen her iki hastalıktaki otoimmün mekanizmalarla ilgilidir. Serum T3, T4, TSH, RT3U, FT4I ve/veya serbest T3, serbest T4 düzeyleri ölçülerek tanı konulur. Primer hiperparatiroidi: Primer hiperparatiroidide hiperinsülinemi ile kalsiyum düzeyleri korelasyon göstermektedir. DM gelişme riski normal popülasyona göre 3 kat artmıştır. İnsülin direnci temel etkendir. İntrasellüler kalsiyum artışı hücreye glukoz girişini zorlaştırır. Tanı kalsiyum, fosfor, alkali fosfataz, PTH, TmP/GFR ölçülerek konulabilir. Glukagonoma: Glukagonomada 4D belirtileri görülür: diyabet, dermatit (Nekrolitik migratuvar eritem), derin ven trombozu, depresyon. Glukagonoma bazen MEN 1 sendromunun komponenti olabilmektedir. Kilo kaybı, diyabet (%75), keilosis, stomatit, diyare ile hastalar başvurur. Glukagon artışına bağlı hızlanmış glukojenoliz ve glukoneogenez söz konusudur. İnsülin gereksinimi fazladır. Glukagon karaciğerin amino asit ve çinko alımını artırır. Hipoaminoasidemi, normokrom normositer anemi, tromboz eğilimi, nöropsikiyatrik belirtiler ön plana çıkabilir. Tanı, pankreas kitlesinin mevcudiyeti ve kanda glukagonun yüksek bulunması ile konulur. Ayırıcı tanıda diğer hiperglukagonemi yapan nedenler düşünülmelidir. Ağır stres, hepatik ve renal yetmezlik, kötü kontrollu DM, malabsorpsiyon, sentetik androjenik ilaçlar glukagon yüksekliğine yol açabilir. Tanı anında %50 sinde karaciğer metastazları mevcuttur. Vipoma (Verner Morrison sendromu): Pankreatik kolera, hipokalemi, aklorhidri görülür. VIP glikojenolitik etki gösterir. Hipopotasemi de insülin sekresyonu ve sensitivitesini bozar. Diyabet veya bozulmuş glukoz toleransı ortaya çıkar. Hastaların %50 sinde hiperkalsemi görülür. Çoğunlukla tanı anında metastaz yapmıştır. 10 yıllık sürvi %40 olarak bildirilmektedir. Somatostatinoma: Pankreas ve barsak kökenli tümörlerdir. DM, safra kesesi hastalığı, diyare, kilo kaybı ile prezante olur. Somatostatin, insülin sekresyonunu baskılayarak diyabete yol açmaktadır. Tablo 1: Diyabetle İlişkili Endokrin Hastalıklar 150

153 Sekonder Diyabete Güncel Bakış İLAÇLAR, KİMYASAL AJANLAR, TOKSİNLER: İlaçların birçoğu insülin sekresyonunu azaltarak veya insülin rezistansını artırarak veya her iki yoldan etkilerini gösterirler. TRANSPLANTASYONDA KULLA- NILAN İLAÇLAR: T-helper hücrelerin IL-2 salgılaması için kalsinörin gerekir. IL-2, T hücre diferansiyasyonu ve hücresel bağışıklıkta önemlidir. Kalsinörin inhibitörleri olan siklosporin ve takrolimusun ß-hücre fonksiyonlarının azaltmaları primer fizyopatolojik olaydır. IGT veya DM böbrek transplantasyonunun 6.ayında ortaya çıkar. Kalsinörin inhibitörleri olan siklosporin ve takrolimus insülin sekresyonunu azaltırken, sirolimus ve everolimus insülin rezistansını artırır. Bu ajanlar transplantasyon sonrası ortaya çıkan diyabette etkendir. Takrolimus ile 1 yılda diyabet çıkma riski siklosporine nazaran 5 kat fazladır. Bu tür ilaçlara bağlı diyabetin tedavisinde sekretegoglar ve incretin-mimetikler tercih edilir. KORTİKOSTEROİDLER: Uzun süreli kortikosteroid kullanımı yağ dağılım bozukluğu ile birlikte kilo artışına sebep olmaktadır. Özellikle preadipositlerin, adiposite dönüşümünü viseral yağ dokusunda ve interskapular bölgede uyarmaktadır. Kortikosteroidler insülin rezistansını artırdıkları gibi, beta hücresi üzerinde etkileri vardır. GLUT-4 azalması ve göçünün kısıtlanması, karaciğer, kas, adipoz dokuda insülin direnci en önemli etki mekanizmasıdır. Kortikosteroid, insülin sinyalizasyonunu IRS-1 transkripsiyonunu azaltarak bozar. Bunun yanı sıra protein tirozin fosfataz Tip 1B ve p38mapk artışı yaparlar. Hiperlipidemiye yol açarlar. Prednisolon alındıktan 4-6 saat sonra kanda zirve yapmaktadır. Tedavinin buna göre düzenlenmesi önemlidir. Tek doz glukokortikoid alanlarda DPP-4 inhibitörleri veya sabah tek doz NPH insülin kullanılabilir. Uzun etkili deksametazon veya iki doz prednisolon ile sabah açlık hiperglisemisi de beklenir. Bu şekilde yüksek doz glukokortikoid alanlarda bazal- bolus insülin tedavisi gerekebilir. STATİNLER: DM, kan şeker yükselmesi, HbA1c artışı yaparlar. İnsülin rezistansı (İR) ve insülin sekresyonunda azalma yaparlar. Pravastatin ile DM OR: 1.07; atorvastatin ile 1.15, rosuvastatin ile 1.25 bulunmuştur. JUPITER çalışmasında bir veya daha fazla DM riski olanlarda statinlerin %28 DM artışı yaptığı bildirilmiştir. Fakat yarar-zarar açısından bakıldığında yeni 54 DM vakası için 134 kardiyovasküler olay önlenebilmektedir. Başka bir ifade ile statinler ile 4 yıl tedavi 255 hastadan birinde DM yapar. Ama bu hastalardan 5.4 ünde vasküler olayları önler. ATİPİK ANTİPSİKOTİKLER: Olanzipin ve clozapin gibi antipsikotikler kilo alımı ve insülin rezistansı, beta hücre fonksiyon bozukluğu yapmakta ve diyabete yol açmaktadırlar. Doyma hissi azalarak kalori alımı artmakta, hastalar kilo almaktadır. Bu ilaçlar diyabetik ketoasidoz riskini artırmaktadır. Quetiapin, risperidon orta derece risklidir. En düşük diyabet riski taşıyanlar, ariziprazol, ziprasidon, paliperidon, lurasidondur. Bu ilaçlar iki mekanizma ile glukoz metabolizmasında bozukluk yaratmaktadırlar: a) kilo alımı b) α1 adrenerjik, muscarinik (M3) ve serotonerjik reseptör blokajı (5HT2). Bu ilaçları kullanan kişide yapılan meta analizde, metabolik sendrom riski %32.5 olarak bulunmuştur. ANTİRETROVİRAL TEDAVİLER: HIV protease inhibitörleri, insüline cevaplı glukoz transporterini (GLUT-4) reversibl olarak inhibe etmektedirler. Bu suretle periferik insülin direnci ve bozulmuş glukoz toleransına yol açmaktadırlar. Ayrıca ß-hücrelerinin glukoz algılamasını bozmaktadırlar. HIV/AIDS de kullanılan bir başka grup nükleosid analogu (reverse transkriptaz inhibitörleri) daha az metabolik bozukluğa yol açarlar. ALKOL: Akut olarak fazla alkol alımı 151

154 periferik dokularda insülin direnci yapar. Bunun tersine bazan glukoneogenezi inhibe ederek hipoglisemiye de sebep olabilir. Kronik alkol tüketimi insülin direnci ve glukoz intoleransı yaratmaktadır. BETA BLOKERLER: Nonselektif beta-blokerler α-adrenerjik stimülasyon ile vazokonstriksiyon ve iskemiye sebep olurlar. Eski bir çalışmada nonselektif ß-blokerler ile DM HR: 1.28 bulunmuş; fakat yeni çalışmalarda net bir sonuca varılamamıştır. Nebivolol, karvedilol ile DM riski artmaz. Buna karşılık ß-blokerler ile hipoglisemi oluşmasından korkulur. Etki mekanizması hepatik glukoz üretiminin baskılanması ve kontr-regülatuvar sistemin inhibisyonudur. PENTAMİDİN: Başlangıçta hipoglisemi, sonra beta hücre tahribatı yapar. TİAZİDLER: ALLHAT çalışmasında klortalidon (%11.6) ile yeni diyabet çıkma riski amlodipin (%8.1) ve lisinoprile (%9.8) göre daha yüksek bulunmuştur. Kalp yetmezliği riski klortalidon ile ikisine göre daha az; her 3 ilacın tansiyon düşürücü etkisi farksızdır. Fakat klortalidona bağlı DM gelişenlerin koroner kalp hastalığı riski daha düşüktür. Lisinopril veya amlodipin ile DM gelişirse sebep daha çok insülin direncidir. Fakat tiazid potasyum düşüklüğü sebebiyle insülin sekresyon azalması yapmaktadır. Bu sebepten tiyazidlerle DM riski düşüktür. SHEP çalışmasında klortalidon alan diyabetiklerde 14.5 yıl sonunda kardiyovasküler ve total mortalite daha az bulunmuştur (HR: 0.80). Tiazid diüretiklerle her 0.45 mmol K düşmesi DM riskini %45 artırmaktadır. Bu durum ilk yılda anlamlıdır. Normokalemi sağlanarak bu potansiyel risk önlenebilir. FLOROKİNOLONLAR: Hipo ve hiperglisemi bildirilmiştir. Ciprofloksasin ile risk çok düşük, moxifloksasin ile risk yüksektir. Hayvan çalışmalarında ilacın pankreasta biriktiği ve histamin aracılıklı epinefrin sekresyonu yaptırdığı anlaşılmıştır. Diyabet ilacın 1-2. haftasında ortaya çıkar. PANKREATİK DİABET Sağlıklı pankreas donörlerinde pankreasın %50 si alındıktan sonra %25 oranında glikoz tolerans bozukluğu ortaya çıkmakta, pankreatektomiden 8-15 ay sonra insülin sekresyonu azalmaktadır. Ancak bu süre içinde hiçbir hastada diyabetes mellitus gelişmemektedir. Pankreatektomi sonrası gelişen sekonder diyabetin, tip I diyabetten farkları vardır. Bu hastalarda malabsorpsiyon da olduğundan gıda alımları düşüktür. Bu nedenle insülin ihtiyaçları daha azdır, hipoglisemiye girmeleri daha kolay, hipoglisemiden kurtulmaları daha zordur. Bunun nedenleri glukagon azalması ve epinefrin salgılanmasında ortaya çıkan kusurdur. Ketoasidoz da nadirdir. Beta hücreleri ile birlikte alfa hücreleri de azaldığı için pankreatik hastalıklara bağlı diyabette insülin ihtiyacı daha düşüktür. Kistik Fibroz: Klasik triadı, ter bezlerinin, respiratuvar epitelin, ekzokrin pankreasın tutulması ile ortaya çıkar. İnsülin sekresyon bozukluğu ön plandadır. Pankreas ß hücrelerinde fibroz, yağlı infiltrasyon ve amiloidoz sonucu harabiyet oluşur. Diyabet kistik fibrozun en sık karşılaşılan 2.komplikasyonudur. Kistik fibroz hastalarında zamanla insülin sekresyon kapasitesi azalmaktadır. İnsülin hassasiyeti normal olmakla beraber, zamanla oral ve intravenöz glukoz toleransı azalmaktadır. Fakat akut kriz geçirdiklerinde veya kortikosteroid ile tedavi edildiklerinde insülin direnci artmaktadır. Başlangıçta kistik fibroz hastalarında pankreastaki fibrozisin diyabete sebep olduğu düşünülüyordu. Ama otopsi çalışmaları bu görüşü desteklemedi. Kistik fibrozdaki transmembran ileti regülatöründeki bozukluğun bozulmuş insülin sekresyonundan da sorumlu olduğu düşünülmektedir. Pankreatit: Pankreasın inflamatuvar ve fibrotik süreçleri irreversibl pankreas harabiyetine yol açar. Birçok genetik mutasyon ve polimorfizm bu süreçleri başlatmaktadır. Batı ülkelerinde pankreatit sonrası gelişen sekonder diyabet oranı %1 olup bu oran tropikal bölgelerde daha 152

155 Sekonder Diyabete Güncel Bakış yüksektir. Akut pankreatitde % 8-83 e kadar glukoz metabolizma bozukluğu olur. Alkolle ilişkili olan pankreatitte glukoz metabolizması daha fazla bozulur. İnsülin sekresyonu azalır. Glukagon 1 hafta yüksek kalır. Hiperglisemi 1 hafta içinde düzelir. Tek bir atak sonrası kalıcı DM %12, IGT %24-35 kadardır. Kronik kalsifiye pankreatitte ileri dönemde aşikar diyabete %60-70 oranında rastlanır. Glukagon kaybına bağlı sık hipoglisemik ataklar görülebilir. Nöropati, retinopati sık olur. Diyabetik ketoasidoz ve nefropati daha nadirdir. Kronik pankreatitli hastalarda diyabet insidensi yıllar içinde artarak 20 yıl içinde %40-50 ye ulaşır. Kronik pankreatitin en önemli nedenleri alkol ve kistik fibrozdur. Malnütriyon ile ilgili pankreatik diyabet: J-Tipi diyabet olarak da adlandırılan bu formun özellikleri erken başlangıç yaşı, ketoz gelişmesine direnç, yüksek doz insülin ihtiyacı ve vücut kitle indeksinin düşük olmasıdır. Tropik ülkelerde kronik, kalsifik, non-alkolik pankreatit görülmektedir. Bunun sebebi beslenme yetersizliğidir. Dünya Sağlık Örgütü iki tür pankreatik diyabet tanımlamıştır: 1) Protein açığı ile birlikte olan pankreatik diyabet (J-Tipi diyabet) 2) Fibrokalkülöz pankreatik diyabet Protein yetersizliği ß hücrelerini muhtemelen toksik, viral, otoimmün saldırılara açık hale getirmektedir. Cassava nın (tapoica) başlıca gıda kaynağı olduğu bölgelerde tropikal diyabet endemik olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik pankreatite bağlı diyabet genellikle T2DM sanılmaktadır. Bu sebeple verilen sülfonilüreler ciddi hipoglisemi riski yaratmaktadır. Çünkü bu hastalarda glukagon salgısı da azalmıştır. Hemokromatoz: Herediter veya sekonder (kan transfüzyon, kronik karaciğer hastalığı, HCV, alkolik hepatit, NASH) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Başlangıçta insülin direnci, sonra insülin eksikliği görülür. Demirden açığa çıkan serbest radikallerin yaptığı tahribat hem insülin yetmezliğine, hem de insülin direncine yol açar. Bu hastalık otozomal resesif geçiş gösteren ve karaciğerin parenkim hücrelerinde, pankreas, sürrenaller, ön hipofiz, myokard ve iskelet kasında demir depolanması ile karakterize bir hastalıktır. Hepatomegali, diyabet, deri pigmentasyonu üçlüsüne bronz diyabet adı verilir. Hastaların %70 inde tanı konulduğunda siroz vardır. Hemokromatoz sekonder olarak da ortaya çıkabilir. Kronik hemolitik anemi, talassemi major, multipl kan transfüzyonları, Bantu ların içtiği demirden zengin bira hemokromatoza yol açabilir. Hemokromatozda %75-80 oranında glikoz tolerans bozukluğu, %50-60 oranında aşikar diyabet görülür. Aynı şekilde kronik transfüzyon tedavisi yapılan talassemi major lu hastaların %50 sinde glikoz tolerans bozukluğu vardır. Presirotik dönemde ve aşikar diyabet ortaya çıkmadan önce hiperinsülinemi ve glikoz kullanımında azalma saptanmaktadır. Hepatik ve ekstrahepatik (kasta) demir birikimi insülin direncine yol açmakta daha sonra insülin salgılanmasında kusur ortaya çıkmaktadır. α hücrelerinde bir bozukluk yoktur. Arginine, glukagon yanıtı artmıştır. Oral glikoz ile glukagon baskılanması azalmış gözükmektedir. Şu halde kronik pankreatitten farklı olarak demir depolanması daha çok ß hücrelerinde bozukluğa yol açmaktadır. Tanıda serum demiri, transferrin satürasyonu, ferritin seviyeleri önemlidir ancak karaciğer biopsisi tanı koydurucudur. Deferoksamin ile şelasyon gösteren demir depolarının hesaplanması, karaciğerin MRİ ve BT görüntüleri yardımcı olabilir. Tip II diyabetiklerde %6.6 oranında hiperferritinemi saptanmış ancak bunun bazan kendiliğinden düzeldiği bazan da başka nedenlere bağlı olduğu anlaşılmıştır. Pankreas kanseri: Pankreatik adenokarsinomda IGT %40 oranındadır. Pankreas kanseri ve diyabet ya aynı anda teşhis edilmekte, ya da diyabetin çıkışından 2 yıl sonra pankreas kanseri görülmektedir. Glukoz tolerans bozukluğu %80, diyabet 153

156 %50 vakada mevcuttur. Endokrin pankreas tahribatı olur ve insülin gereksinimi ortaya çıkar. Proksimal pankreatektomide glukagon korunurken, pankreatik polipeptid yetersizliği (PP) insülinin etkinliğini bozar. Distal rezeksiyonda ise glukagon eksikliği daha fazla olduğu için hipoglisemi görülür. Hem insülin rezistansının bulunması, hem hipoglisemiler brittle diyabete yol açar. Çok yeni başlayan glukoz intoleransı veya diyabet pankreas kanserinin ilk belirtisi olabilir. KARACİĞER HASTALIKLARI VE DİYABET Sirozda insülin direnci %80, DM gelişimi %20-60 oranında görülür. Yağlı karaciğer hastalığının komponentlerinden biri glukoz metabolizma bozukluğudur. Karaciğer hastalıklarında kullanılan ilaçlar (interferon, kortikosteroid) diyabete yol açabilmektedir. HCV de DM risk faktörleri arasında erkek olmak, hipertansiyon, BKİ fazlalığı ve yaş vardır. HCV de TNF α upregülasyonu DM gelişiminde rol oynar. IRS-1 sinyalini bozar. HCV tedavisi ile DM remisyonu görülmüştür. Diyabetik sirozlu hastalarda mortalite artışı belirgindir. KAYNAKLAR 1. Battezzati A, Mari A, Zazzeron L, et al. Identification of insulin secretory defects and insulin resistance during oral glucose tolerance test in a cohort of cystic fibrosis patients. Eur J Endocrinol 2011; 165(1): Pivonello R, Auriemma RS, Grasso LF, et al. Complications of acromegaly: cardiovascular, respiratory and metabolic comorbidities. Pituitary Feb;20(1): Ernaga Lorea A, Eguílaz Esparza N, Ollero García-Agulló et al. Glucose metabolism before and after treatment in patients with acromegaly. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64(7): Weiss J, Wood AJ, Zajac JD, Grossmann M, Andrikopoulos S, Ekinci EI. Diabetic ketoacidosis in acromegaly; a rare complication precipitated by corticosteroid use. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 134: Moller L, Norrelund H, Jessen N, et al. Impact of growth hormone receptor blockade on substrate metabolism during fasting in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab Nov;94(11): Fleseriu M, Biller BM, Findling JW, Molitch ME, Schteingart DE, Gross C; SEISMIC Study Investigators. Mifepristone, a glucocorticoid receptor antagonist, produces clinical and metabolic benefits in patients with Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6): Götherström G, Svensson J, Koranyi J, Alpsten M, Bosaeus I, Bengtsson B,Johannsson G. A prospective study of 5 years of GH replacement therapy in GH-deficient adults: sustained effects on body composition, bone mass, and metabolic indices. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(10): Ode KL, Moran A. New insights into cystic fibrosis-related diabetes in children. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1(1): Papita R, Nazir A, Anbalagan VP, et al. Secular trends of fibrocalculous pancreatic diabetes and diabetes secondary to alcoholic chronic pancreatitis at a Tertiary Care Diabetes Centre in South India. JOP 2012;13(2): Khatib OM. Guidelines for the prevention, management and care of diabetes mellitus. World Health Organization: WHO Press; Gullo L, Pezzilli R. Diabetes and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med1994;331(2): Muniraj T, Chari ST. Diabetes and pancreatic cancer. Minerva Gastroenterologica Dietologica 2014; Ferris HA, Kahn CR. New mechanisms of glucocorticoid-induced insulin resistance: make no bones about it. J Clin Invest 2012;122(11): Abdel-aziz TE, Prete F, Conway G, et al. Phaeochromocytomas and Paragangliomas:A Difference in Disease Behaviour and Clinical Outcomes. Journal of Surgical Oncology 2015;112: Remde H, Hanslik G, Rayes N, Quinkler M. Glucose Metabolism in Primary Aldosteronism. Horm Metab Res. 2015; 47(13): Hanslik G, Wallaschofski H, Dietz A, et al. Increased prevalence of diabetes mellitus and the metabolic syndrome in patients with primary aldosteronism of the German Conn s Registry. European Journal of Endocrinology 2015; 173: Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, et al. Pasireotide C2402 Study Group. Pasireotide versus continued treatment with octreotide or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly. (PAOLA): a randomised, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(11): Yates CJ, Fourlanos S, Colman PG, et al. Screening for new-onset diabetes after kidney transplantation: limitations of fasting glucose and advantages of afternoon glucose and glycated hemoglobin. Transplantation 2013;96(8): Khong MJ, Chong CP. Prevention and manage- 154

157 Sekonder Diyabete Güncel Bakış ment of new-onset diabetes mellitus in kidney transplantation. Neth J Med 2014;72(3): Teutonico A, Schena PF, Di Paolo S. Glucose metabolism in renal transplant recipients: effect of calcineurin inhibitor withdrawal and conversion to sirolimus. J Am Soc Nephrol 2005;16(10): Koster JC, Remedi MS, Qiu H, et al. HIV protease inhibitors acutely impair glucose-stimulated insulin release. Diabetes 2003;52(7): Mitchell AJ, Vancampfort D, Sweers K, van Winkel R, Yu W, De Hert M. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders--a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull. 2013;39(2): Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P, Glynn RJ. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet. 2012; 380(9841): De Wit S, Sabin CA, Weber R, et al. Incidence and risk factors for new-onset diabetes in HIV-infected patients the data collection on adverse events of anti-hiv drugs (D:A:D) Study. Diabetes Care 2008; 31(6): Kalra S, Kalra B, Agrawal N. Understanding diabetes in patients with HIV/AIDS. Diabetol Metab Syndr 2011;3(1):2. 155

158 156

159 Diyabetik Ayakta Vasküler Girişimler ve Önemi DIYABETIK AYAKTA VASKÜLER GIRIŞIMLER VE ÖNEMI Prof. Dr. Selçuk BAKTIROĞLU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD Diyabetik ayak yarası bulunan hastaların yaklaşık % 50 sinde, ateroskleroza bağlı, hızlı seyreden ve genellikle birden fazla segmenti tutan (multisegmenter) bir periferik arter hastalığı (PAH) görülür. PAH, ayakta yara açılması, iyileşmesinin bozulması ve alt ekstremite amputasyonları için önemli bir risk faktörüdür.ayak yaralarının sadece ufak bir yüzdesinin sebebi tek başına iskemidir, çoğu zaman nöropati ile birlikte nöro-iskemik yaralar olarak görülürler, ve genellikle ufak, farkedilmeyen bir travma ile oluşurlar. Bu hastalarda ciddi ayak iskemisi olsa bile,- nöropati nedeni ile ağrı ile ilgili semptomlar (klodikasyo intermittens, istirahat ağrısı) görülmeyebilir. Diyabetlilerde gerçek PAH prevalansını tespit etmek çok zordur,çoğu asemptomatiktir veya periferik nöropati nedeniyle ağrı duyusu azaldığı için semptomlarını fark edemezler. Bu nedenle diyabetik hastalar daha çok ülser-gangren ile başvururlar.diyabetik mikroanjiopati (küçük damar hastalığı) ülserlerin primer nedeni olmadığı gibi,yara iyileşmesinin bozulmasındada rolü olmadığı düşünülmektedir. Diyabetik ayak lezyonlarına neden olan periferik arter hastalığı ateroskleroz dur. Ateroskleroz diyabetik hastalarda daha erken yaşta başlar, daha hızlı seyreder, daha saldırgandır ve yaygın olarak birden daha fazla arter segmentini tutar. Diyabetiklerde özellikle popliteal arter distalindeki trifurkasyon arterleri belirgin şekilde fazla tutulur. Ayak bileği ve distalindeki arterlerde ise diyabetikler ve non-diyabetikler arasında tıkayıcı damar hastalığı görülme sıklığı farklı değildir, hatta diyabetiklerde bu bölgede arterler daha iyi ve geniştir. Periferik Arter Hastalığı (PAH) genellikle alt ekstremitelerde görülür ve ilk şikayet ağrıdır. Ağrı önce claudicatio intermittens (kesik topallama-vitrin seyretme hastalığı) olarak ortaya çıkar.klodikasyo bir adele ağrısıdır. Tıkalı/daralmış arterler yüzünden ekstremiteye kollateraller yardımı ile giden az miktardaki kan ekstremiteyi beslemeye yeterken, hareket ile artan kan ihtiyacını karşılamaya yetmez.hastanın durumu ve hastalığın şiddetine göre belirli bir mesafede, adelelerde (en sık olarak baldır adelelerinde) bir iskemik ağrı başlar.hasta durmak zorunda kalır. Dinlenince ağrı geçer,hasta tekrar yürümeye başlayabilir. Hastalığın ilerleme şiddetine, hastanın tedavi alıp almadığına göre şikayetler azalabilir veya artar ve klodikasyo mesafesi (yürüme mesafesi) kısalır. Klinik muayene ile tanı rahatlıkla konabilir, tedavide risk faktörlerinin ortadan kaldırılması/kontrolü amaçlanır. PAH varlığı mutlaka revaskülarizasyon yapılmasını gerektirmez.bu nedenle hasta klinik olarak çok iyi değerlendirilmeli ve ancak bir revaskülarizasyon yapılması gerekli ise (tedaviye rağmen kapanmayan yaralar, geceleri uyutmayan istirahat ağrısı) anjiografi yapılmalıdır.periferik arter hastalığı (PAH), tek başına ülserlerin açılmasına neden olmaz. Çoğu zaman başka risk faktörlerinin de birlikte olduğu ufak yada büyük bir travma sonucu yara açılır.travma ve muhtemel lokal infeksiyon varlığında kan ihtiyacı artar. Artan kan ihtiyacının periferik arter hastalığı nedeni ile karşılanamaması, yaraların oluşmasına ve kapanmayıp ilerlemesine sebep olur. Hastalık daha ilerlediğinde, özellikle geceleri hastanın ayağının ön bölümünde tüm dokuları tutan istirahat ağrısı ortaya çıkar,bu ağrı genellikle dayanılmaz bir haldedir, has- 157

160 ta devamlı ayağını sarkıtmak zorunda kalır ve çoğu zaman bir girişim gereklidir. İskeminin dahada ilerlemesi ile ülser ve gangrenler görülür. Klinik olarak PAH genellikle Fontaine sınıflamasına göre değerlendirilir: Stage I: Asemptomatik (PAH var,damarlar tam tıkalı değil) Stage II: Klodikasyon ağrısı Stage II A: 200 metreden daha uzun mesafede klodikasyon Stage II B: 200 metreden daha kısa mesafede klodikasyon Stage III: İstirahat ağrısı Stage IV : Ayakta nekroz ve gangren Stage III ve IV Kritik Bacak İskemisi olarak adlandırılır ve bu hastalara çoğu zaman bir revaskülarizasyon girişimi (radyolojik ve/veya cerrahi) gereklidir. Ayakta herhangibir cerrahi girişim yapmadan önce iskemi varlığı ve ciddiyeti mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir, çünkü,doku perfüzyonu cerrahi bir yaranın iyileşme şansınıda belirleyen önemli bir faktördür. Diyabetik ayak problemi olan hastalarda PAH ın tanısı ve ciddiyetinin belirlenmesi klinik prezantasyonun farklı oluşu ve tanı yöntemlerinin kısıtlı oluşu nedeni ile zordur. Bu hastalarda yara iyileşmesi sadece PAH değil,ödem,infeksiyon ve diğer komorbiditeler nedeni ilede sorunludur. Özellikle ciddi infeksiyon varlığında, infeksiyon nedeni ile dokuların şişmesi, ayak kompartmanları içinde basınç artışına (kompartman sendromu) neden olarak lokal iskemi ve buna bağlı gangrenlere yol açabilir. Debridmanla buraların temizlenmesi, lokal basıncı düşürerek, PAH varlığına rağmen doku kanlanmasının düzelmesini sağlayabilir. Böylelikle, zaten birçok yandaş hastalığı (KBY, koroner v.b.) bulunan hastaya gereksiz anjiografi ve damar girişimlerinin yapılması engellenebilir. Tanı: En önemli tanı yöntemi klinik muayenedir. Dikkatli bir anamnez,inspeksiyon,- nabızların palpasyonu ile tanı rahatlıkla konabilir. Tıkanmanın lokalizasyonuna bağlı olarak femoral, popliteal, distal nabızlar alınamayabilir. Dorsalis pedis nabzının, dolaşımı normal insanların %8 inde olmadığını hatırlamak gerekir. Diyabetik hastalarda tipik olarak distal nabızlar (trifurkasyon arterleri tutulduğu için)alınamaz. Şüpheli durumlarda el Doppleri ile nabızlar dinlenir ve basınç ölçümleri yapılır.ayak bileğinde ölçülen basıncın, kol basıncına bölünmesi ile ayak bileği kol indeksi (ABI, ankle brachial index) elde edilir.normal kişilerde bu index 0,95-1,20 arasındadır. Bunun dışındaki değerler her hasta için özel olarak değerlendirilmeli ve karar verilmelidir.diyabetik hastalarda medial kalsinosis nedeni ile ayak bileği basıncı, arter hastalığına rağmen yanıltıcı olarak yüksek çıkabilir. Şüpheli durumlarda renkli doppler tetkiki istenir.iskemi ciddi ise veya yeterli tedaviye rağmen yara iyileşmiyor ise DSA (anjiografi) istenir.dsa tetkiki altın standarttır.mr anjio veya CT anjio diğer tanı yöntemleridir,dsa nın yerini tutmazlar. Ülser, iskeminin derecesine bağlı olmak üzere topikal tedavilerle, ve uygun yara bakımı ile iyileşme gösterebilir.uygun konservatif tedaviye rağmen yara 6 hafta içinde iyileşmiyorsa, şüpheli veya hafif iskemi varlığında bile anjiografi yapılır.yara iyileşmesini sağlamak için en uygun revaskülarizasyon metodu ile ayağın kanlanması sağlanmalıdır. Tedavide primer yaklaşım revaskülarizasyon dur. Revaskülarizasyon ne zaman yapılmalıdır? Perfüzyon yetmezliğinin derecesi (ciddiyeti),hasta ve ülser özellikleri,yandaş hastalıklar (komorbidite),infeksiyon varlığı ve ciddiyeti,yaşam beklentisi, revaskülarizasyon yapılıp yapılamayacağı ve zamanına karar vermede etkili olur. Tedavinin ana hedefleri,yaşayan bir hastada, fonksiyonel,ağrısız bir ekstremite,yaraların iyileşmesi ve yaşam kalitesinin düzelmesidir. Revaskülarizasyon yöntemleri: Anjiografik yöntemler:anjiografi sırasında görülen önemli tıkanıklıklar ve darlıklar PTA (perkütan translüminal anjioplas- 158

161 Diyabetik Ayakta Vasküler Girişimler ve Önemi ti-balonla genişletme) yöntemi ile açılır ve genişletilir. Lezyonun durumuna,yerine ve uygunluğuna göre gerekirse stent yerleştirilir.son yıllarda kullanılmaya başlayan ilaçlı balonlar ve stentlerle, darlık ve tıkanıklıkların açık kalma sürelerinin daha uzun olduğu bildirilmektedir.krioplasti,- lazerle PTA,aterektomi gibi daha gelişmiş yöntemler bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Cerrahi yöntemler: Endarterektomi (darlığa neden olan aterosklerotik lezyonun çıkarılması) ve bypass, tıkanıklığın yerine,uzunluğuna ve uygunluğuna göre uygulanan cerrahi yöntemlerdir. Hibrid girişimler: Birden daha çok bölgede darlık-tıkanıklık varsa anjiografik ve cerrahi yöntemler birlikte uygulanabilir.örneğin; ilyak arterdeki lezyona PTA+Stentleme yapılırken,daha distaldeki lezyona bypass yapılabilir. Revaskülarizasyonun amacı,ayak arterlerinden en az birine,tercihen,ayak yarasının bulunduğu bölgeyi besleyen artere direkt pulsatil akım sağlamaktır (angiosome). Son yıllarda primer tedavi yaklaşımı olarak cerrahi tekniklerden ziyade endovasküler teknikler tercih edilmektedir. Ayakta yara mevcudiyeti, amputasyon için önemli bir risk faktörü olduğundan, revaskülarizasyon sonrası bu yaraların kapatılması için elden gelen tüm gayret sarf edilmelidir. Sistemik riskleri yüksek,önemli komorbiditeleri olan,revaskülarizasyon için uygun damarları olmayan, yatalak, ayak bileğinin kurtarılmasının mümkün olamayacağı hastalarda primer majör amputasyon en iyi seçenek olabilir. 159

162 160

163 Diyabetik Aayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? DİYABETİK AYAĞIN İYİLEŞMESİNDE BESLENME TEDAVİSİNİN ROLÜ VAR MIDIR? Dyt. Selda Seçkiner Diabetes mellitus insülin salgısında ve /veya etkisinde bozukluk sonucu oluşan organizmanın karbonhidrat, protein ve yağlardan yeterince yararlanamadığı ve hiperglisemi ile seyreden bir grup metabolik bozukluktur. Diyabetli hasta sayısı giderek tüm dünyada artmakta ve prevalansı IDF 2017 verilerine göre, 425 milyondur ve eşzamanlı komplikasyonlar ve diyabetik ayak ülser insidansı giderek artmaktadır ki diyabet ile ilişkili ayak komplikasyonları en yaygın morbidite sebebidir. Diyabetik ayak ülserine bağlı komplikasyonların yıllık insidansı %2 oranındadır ve %15 oranında diyabetlide, yaşamı boyunca en az bir kez diyabetik ayak ülseri gelişmektedir.(1,2)diyabetik ülserli hastalarda %66 oranında hastaneye yatış görülmektedir. Diyabetin komplikasyonları ve patogenezi ile artmış inflamasyon varlığı sıkı bir ilişki içindedir ki bu DAÜ insidansını arttırmaktadır. Diyabetik ayak tanısında pek çok sınıflama yöntemi bulunmaktadır. Diyabetik ayak yaralarının Wagner sınıflamasına göre değerlendirilmesi, tedavi yaklaşımları açısından yararlı olacaktır (3). Bu sınıflamaya göre; Wagner 0: ülser yok ama ülser yönünden risk altında Wagner 1: derinin veya subkutan dokunun yüzeysel ülseri, enfeksiyon yok Wagner 2: tendon, kemik veya eklem kapsülüne ulaşan derin ve penetran ülser, sıklıkla enfeksiyon var,abse veya kemik tutuluşu yok. Wagner 3: Osteomyelit veya absenin de eşlik ettiği derin ülser Wagner 4: lokalize gangren (parmak,ayak ucu,topuk) Wagner 5: ayağın büyük bölümünde gangren var olarak tanımlanır. Diyabetik ayak ülserlerinin periferik nöropati, bacaktaki arter hastalığı ve infeksiyon birlikteliğinden meydana geldiği genel olarak kabul görmüş bir açıklamadır (1). Yıkıcı sürece neden olan patoloji; nörolojik dejenerasyon(otonomik, motor,duysal), vaskülopati (mikro ve makroanjiopati), iyi kontrol altına alınmamış infeksiyon bozuk kollajen üretimine bağlı olarak kötü yara iyileşmesi gibi farklı mekanizmaların kombinasyonundan meydana gelmektedir (4). Bu faktörler ayağın innervasyonunu, beslenmesini ve ayak bütünlüğünün sürdürülmesini etkiler. Yara iyileşmesi dinamik bir süreçtir. Bu süreç a) Hemostaz b) İnflamasyon fazı (1-4 gün) c) Poliferasyon fazı (2-22 gün) d) Maturasyon fazı (6-12 ay) olarak dört fazda gruplanır (5,6,7,8). Yara iyileşmesi travmadan hemen sonra başlar. Travma dokunun yapısını bozar, kanamaya neden olur ve bunu hemostaz izler. Yaralanma ile birlikte damarlar açılır ve açığa çıkan subendotelial kollajene trombositlerin adezyon ve agregasyonu sonucu pıhtılaşma süreci başlar. Ayrıca trombositler sitokinler ve büyüme faktörlerini salgılar. Oluşan pıhtı buraya gelecek olan nötrofil, monosit, fibroblastlar için bir yapı iskelesi görevi görür. İnflamasyon, artmış vasküler geçirgenlik ve prostaglandinlerle birlikte kemotaktik faktörlerin (kompleman, interlökin-1, TNF, TGF, bakteri yıkım ürünleri) salınması ve yaraya çeşitli hücreler göç etmektedir. Ay- 161

164 rıca makrofajlar sitokinler aracılığı ile lenfositleri ve nitrikoksit aracılığı ile monosit, fibroblast ve endotel hücrelerini aktive eder (9,10). Proliferasyon fazı: Anjiogenez kollajen üretimi ve depolanması ve yara kontraksiyonu ile karakterizedir. Endotel hücrelerin proliferasyonu ve yeni damarların oluşumunu, fibroblastların proliferasyonu ise yeni kollajen oluşumu ve yara bölgesindeki granülasyon dokusunun oluşumunu destekler (9,10). Remodelling: Yara iyileşmesinin erken döneminde keratinositler ortaya çıkarak reepitelizasyonu başlatır. Böylece kayıp dokunun yerine yeni granüle doku oluşmaya başlar. Fazın en önemli özelliği yarada kollajen birikimidir. Maturasyon uzun bir süreçtir. Yaranın mekanik gücünün arttığı bir dönemdir ve üç ay sonra normal gerilme gücünün yaklaşık %80 ne ulaşır (9,10). Yara iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörler lokal ve sistemik olarak iki şekilde sınıflandırılmaktadır (11,12,13,14,15). DAÜ nin ekonomik maliyet üzerindeki yükü de oldukça fazladır. EURODİALE çalışmasında doğrudan ve dolaylı maliyetleri incelenmiştir. Avrupa için yaygınlık verilerine dayanarak DAÜ nin tedavisi ile ilişkili maliyetlerin yılda 10 milyar euroya kadar yükselebileceğini tahmin etmişlerdir (16). Yapılmış bir çalışmadaki verilere göre: Avrupa da, yıllık ampütasyon oranı DM li bireylerde % 0.5-% 0,8,yine ABD de rapor edilen alt ekstremite ampütasyonu yaklaşık % 85 i DAÜ ne bağlıdır. Amputasyonu takiben mortalite, ampütasyon düzeyi ile ilişkili olarak beş yılda % olarak artmıştır (17). Diyabetik ülserli hastanın tedavisi ve izlemi, hastanın yaşam kalitesini arttırmak, sağlık sistemini sürdürmek, enfeksiyonu kontrol etmek, ampütasyon riskini azaltmak ve sağlık sistemindeki ekonomik yükü vb pek azaltmak çok sebepten dolayı önemlidir (11). Uygun ve dikkatli yönetim DAU in ciddi komplikasyonlarını geciktirmek veya önlemek mümkündür. Tedavi ve Önlemedeki hedefler: diyabetik hasta eğitimi, iyi metabolik kontrol, diyabetik ayak için risk farktörleri olan hastaların saptanması ve risk faktörlerinin tedavisidir (3). Potansiyel temel sorunları ele almak için multidisipliner bir yaklaşım önerilmektedir. Gözle muayene, ayak nabzı palpasyonu, cilt sıcaklığı ölçümü ve ayakkabı donanımı, yürüyüş, ortopedik, nörolojik ve vasküler muayeneler önerilir. Devam eden diyabet eğitimi tüm DAÜ ların tedavisinde yer almalıdır. Nasır veya artan ayak basıncı varsa, daha fazla doku bozulmasını önlemek için önleyici bakım gereklidir. Enfeksiyon mevcutsa, tedavi Amerika 162

165 Diyabetik Aayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? Enfeksiyon Hastalıkları Derneği diyabetik ayak enfeksiyonu kılavuzlarına uymalıdır. DAÜ şiddeti arttıkça, gelişmiş yara örtüleri ve gelişmiş yara tedavileri kullanılmalıdır. Akut / kronik ve akut / acil DAÜ larda debridman, amputasyon ve cilt grefti içeren medikal tedavilerle birlikte yara iyilşemesi için doğru glisemik kontrolü sağlamak için tıbbı beslenme tedavisi gerkemektedir (18). Yara iyileşmesi ortamda yeterli besinsel substratların varlığına bağlıdır. Kronik bir yara 6 haftadan daha uzun bir süre iyileşmemiş yaradır. Kronik yara iyileşmesi kötü beslenme, dehidrasyon ve enfeksiyon birlikteliği ile komplike hale gelmektedir. Beslenme ve hidrasyon doku canlılığının korunmasında ve hasar durumunda doku tamirinin desteklenmesinde önemli bir rol oynar ve yara bakımı yönetiminde önemli unsurlardandır (19). Yetersiz beslenme potansiyel olarak geri dönüşümlüdür. Tanımlanması ve erken ele alınması oldukça önemlidir. Bozulmuş nutrisyonel durumda azalmış anabolizma, artmış katabolizma ve kronik yara oluşumu gözlenmektedir. Azalmış anabolizma, Testeron düşüklüğü ve yağsız vücut kitlesinin azalması ile, artmış katabolizma, adipoz dokuda sitokin artışı ile olur. Ve kronik yara ise; direçli mikroalbuminüri, glukoneogenezis ve yaranın derinliği, büyüklüğü ile etkilenir. anabolizmayı olumsuz etkiler (1). Diyabetli bireyde ise yara iyileşmesi bozuktur ve komplikasyonlar artmıştır. Diyabetik yara uzamış inflamatuar cevap, gecikmiş matriks yenilenmesi, kapanması ile karakterizedir. İyileşme başarısızlığı, tekrarlayan enfeksiyonlar ve hastaneye yatış gibi önemli morbidite ile ilişkilidir. Bu başarısızlığı önlemek için tedavide multidispliner yaklaşım önem kazanmaktadır. Beslenme yetersizliğinin değerlendirilmesi, randomize kontrollü çalışmaların tamamlanması, nütrisyon desteğine yanıt veren hasta ve ülser özelliklerinin anlaşılması, destek tedavisinin optimal süresi ve hasta bağlılığının değerlendirilmesi önemlidir. Beslenme durumunun düzeltilmesinde besin takviyesi tamamlayıcı terapötik bir önlem olabilir (20). Beslenme tedavisindeki öncelik, beslenme durumunun değerlendirilmesidir. Besin öğelerinin alımının yetersiz olması inflamatuar sürecin uzamasına, fibroblast proliferasyonunun azalmasına ve kollajen sentezinin bozulmasına neden olarak yara iyileşmesini geciktirmektedir. Yetersiz beslenme durumunun oluşturduğu malnutrisyon varlığı yara iyileşmesi sürecini olumsuz etkiler, uygun bir beslenme desteği tıbbı bakımın yaşamsal parçasıdır. Daha önce yapılan çalışmalarda, cerrahi müdahalede bulunan, kritik hastalığı olan, kanser veya son dönem böbrek hastalığı olan hastaların beslenme durumunun, komplikasyonların gelişimi, hastanede kalış süresi, yaşam beklentisi ve diğer tüm sonuçlar ile belirgin bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir (21,22,23) ve bu hastalıklarda diyabet varlığında da tüm bu faktörler daha ilerlemiş bir durumda bulunur. Klinik deneyimler de daha az sayıda DAU li hasta kan glukozu hedeflerine ulaşmıştır ve belirgin derecede vasküler komplikasyonlar ve enfeksiyonla birlikteliğinde DAU olmayan hastalara göre kötü beslenme durumu olduğu saptanmıştır ve bu etkenler tedavinin etkisini daha zor kontrol edilebilir hale getirir. DAÜ ların prognozu güçlü değildir ancak diyabetin bu ileri evre komplikasyonunun tedavisi gelişmiştir (24). Diyabetin yaygın ve ciddi bir komplikasyonu olarak DAU leri belirgin derecede mortalite ile ilişkilidir. Tip 2 diyabetli Wagner grade 1-5 arası kategorize edilmiş 192 DAU li hasta ve Wagner grade 0 ülserli 60 hasta sübjektif global değerlendirme (SGA), biyokimyasal parametreler, antropometrik ölçümler ile değerlendirilmiş ve hastaların %62 sinde malnütrisyon saptanmıştır. Çalışmada SGA skorları ile enfeksiyon varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Dolayısıyla nutrisyonel durum yara iyileşme şiddetini bozabilir ve enfeksiyonun şiddeti kötü prognozun göstergesi olarak düşünülebilir, yine DAU şiddeti arttıkça hastaların beslenme durumlarının daha bozuk olduğu çalışmalarla gösterilmiştir (4). Nutrisyonel değerlendirme sonucunda klinik olarak malnutrisyonun tanımlanması ve beslenme tedavisi için uygun adayın belirlenmesi ve hangi vücut bileşiminin düzeltil- 163

166 mesinin hedef alınacağının (vücut ağırlığının veya yağsız vücut kitlesinin korunması gibi) bilinmesi önemlidir (25). Nutrisyonel değerlendirme de amaç malnutrisyon varlığının mortalite ve morbidite oluşumunda etken olmasını önleyebilmektir. ESPEN,hastaya malnütrisyon tanısı konulmadan önce, geçerli herhangi bir beslenme riski tarama ölçütüne göre nütrisyonel risk altında olma kriterlerini sağlamış olmasını belirtmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) düşük vücut ağırlığı tanısına uyan <18.5 kg/m 2 şeklinde azalmış beden kitle indeksi (BKİ) veya kilo kaybı ve azalmış BKİ nin birlikte görülmesi (yaşa bağımlı eşik değerleri) veya cinsiyete bağlı yağsız vücut kitle indeksinde azalma (FFMI) olarak tanımlamayı kabul etmektedir. Benzer şekilde, ASPEN ve Academy tarafından tanımlanan malnütrisyon kriterleri de kısaca; potansiyel malnütrisyon tanısı için düşük enerji alımı, kilo kaybı, kas kitlesi kaybı, subkütan yağ kaybı, sıvı birikimi ve el kavrama gücü gibi altı malnütrisyon kriterinden en az ikisinin varlığı şeklinde özetlenebilir. Değerlendirmede kullanılan yöntemler ve nutrisyonel tarama testleri, malnütrisyondaki ve malnütrisyon riski taşıyan hastaları saptamada önemli araçlardır (26,27,28). Nutrisyonel değerlendirme yöntemleri; Hasta hikayesi, ilaç öyküsü ve fiziksel muayene b) beslenme öyküsü c) antropometrik ölçüm ve vücut kompozisyonu, biyokimyasal bulgular ve SGD, NRS2002, MUST, MNA gibi tarama testleri kullanılarak değerlendirilir. Diyabetik ayak ülserli bireyler inmobilize olduğu için boy- kilo ölçümü tahmini ölçüm yöntemleri kullanılarak saptanmaktadır. (Ulna uzunluğundan tahmini boy ölçümü, tahmini boy ölçüm formülü ve tahmini vücut ağırlığı formülü). Tarama yöntemleri dört basit soruya yanıt arar, son günlerdeki kilo kaybı, son günlerdeki besin alımı, beden kitle indeksi ve hastalık şiddeti veya malnutrisyon riskini belirleyen diğer ölçümlerdir. Malnütrisyonu sınıflandırmak tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Özellikle inflamasyonun eşlik ettiği malnutrüsyon, altta yatan hastalığın yol açtığı anoreksi ve doku yıkımı gibi inflamatuvar bir cevap ile karakterize katabolik bir durumdur. Anoreksi durumunda, azalmış besin alımı, kilo kaybı ve kas katabolizmasına yol açan inflamatuvar yolaklar altta yatan hastalıklarla ilişkili olduğu için inflamasyonu tetikleyen faktörler hastalığa özgüdür. Klinik olarak belirgin malnütrisyon görüldüğünde hastalığın yol açtığı metabolik cevabın derecesi, katabolizma hızı ve hastalığın prognozunu belirlemektedir. Malnütrisyonun gelişmesinde inflamasyonun rolü, teşhise yönelik olmayan bir tanımda vurgulanmıştır; malnütrisyon, negatif enerji dengesi ve farklı derecelerde inflamatuvar aktivitelerin bir arada olmasının yol açtığı değişmiş vücut kompozisyonu, azalmış işlevler ve olumsuz sonuçlar görülen bir subakut veya kronik durumdur (26). DAÜ lilerde yapılmış tarama da hastaların % 84.8 inde beslenme durumunun bozulmuş olduğu gösterilmiştir. DAÜ nin şiddeti ve bununla ilişkili inflamatuar yanıt, besin eksikliklerini şiddetlendiren negatif protein metabolizmasıyla ilişkilidir. Özellikle yaşlı grupta kullanılan mini nutrisyonel değerlendirme (MNA) testi DAÜ tedavisi için başvuran hastalarda beslenme durumunu değerlendirmek için uygun bir araçtır. Geleneksel olarak, MNA geriatrik hastaların değerlendirilmesi için tercih edilen beslenme değerlendirme aracıdır.(29,30,31) DAU li hastaların alındığı bir çalışmada mini nutrisyonel beslenme durumu değerlendirildiğinde hastaların çoğunda malnütrisyon riski (% 70.5) veya yetersiz beslenen hasta grubu (% 14.6) (ortalama MNA skoru, 20.6 ± 3.4) olduğu tespit edilmiştir. MNA skorları, alt ekstremite ampütasyon (AEA) (low extremity amputation) şiddetinin artmasıyla azaldığı saptanmıştır ve AEA ihtiyacı ile negatif ilişkilidir. MNA skoru nun her düşüşünde majör AEA riskinin % 23 (ayak bileğinin üstünde, n = 33), minör AEA riskinin % 11 arttığını göstermiştir.(minör LEA ayak bileği distalinde, n = 117) (32). ESPEN klavuzuna göre hastaya ilk saat içerisinde tarama yapılmalıdır (26). 164

167 Diyabetik Aayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? Malnutrisyon riski tanımlanması morbidite ve mortalite sonuçları ile ilişkilidir. Malnütrisyon Komplikasyon 2-20 kat artmaktadır. Malnutrisyonun sekonder sonuçları; Morbidite, mortalite, ekonomik yük, hastanede yatış süresi ve Nekahet dönemi süresini geciktirmesidir (26). Hastaların beslenme durumları değerlendirildikten sonra beslenme desteği verilmelidir. Yara iyileşmesindeki amaç optimal beslenmenin sağlanmasıdır. Beslenme desteğine olan ihtiyacın belirlenmesinde beslenme durumunun saptanması önem taşımaktadır. Beslenme desteğine enerji, makronütrient ve mikronutrient besin öğeleri olarak eksiğinin tamamlanması yara iyileşmesi sürecini olumlu etkilemektedir. Enerji gereksinimi; anabolizma için, nitrojen sentezi, kollajen oluşumu ve yara iyileşmesi için gereklidir. Glukoz kollajen sentezi için majör yakıt kaynağıdır. Yaş, cinsiyet, komorbidite, aktivite, hastalık, stres faktörü, şiddeti, yara sayısı, büyüklüğü ve iyileşme süreç durumu enerji ihtiyacını belirleyen faktörlerdir. İyileşme sürewci hücre proliferasyonu, protein sentezi ve enzim aktivitelerindeki artış enerji ve protein gibi substratları gerektirmektedir. Önerilen enerji miktarı; ASPEN ve Basınç Ülserlerinin Önlenmesi ve Tedavisi Klinik Uygulama Rehberi ne göre basınç ülseri olan yetişkinler için vücut ağırlığı başına kcal/gün dür. NPUAP (The National Presusure Ulcer Advisory Panel) ideal kilosunun altında olan veya kilo kaybeden hastalar için kcal/gün enerji önermektedir (33-34). Diyette enerji kısıtlaması döneminde vücut ağırlığındaki düşüşe kas kütlesinin ve gücünün önemli derecede kaybı eşlik eder. (kısa dönemde % 25 kayıp yağsız doku kaybındandır) Vücut yağının kontrolsüz azalması ve metabolik fonksiyonu iyileştirmek için verilen enerji kısıtlı diyetler hastalarda istenmeyen iskelet kas kütle ve dayanıklılığı azaltarak sarkopeniye yöneltir. Uzun sürede kaybedilen yağ kütlesi ve yağsız doku kütlesinin korunması tüm müdahalelerde çok önemlidir (35). Protein gereksinimi; proteinler yara iyileşme sürecini etkileyen önemli besin öğelerindendir. Protein yara iyileşmesini içeren enzimlerin sentezi, hücre proliferasyonu ve kolajen bağ doku oluşumu için gereklidir. Pozitif nitrojen dengesi için gereken yeterli miktarda protein tedarik edilmesi yara iyileşmesinin tüm safhalarında gereklidir. Yara enfeksiyonu varlığında yağsız vücut kütlesinin depolarını muhafaza etmek için protein ihtiyacı %250 ye kadar artar. Artmış protein alımı yara iyileşme oranını arttırır. Yaranın tipi ve şiddeti önemlidir, yaranın durumuna göre protein kaybı değişebilir. Örneğin bası ülserlerinde stage 3 ve 4 te stage 1 e göre daha fazla protein kaybı vardır. Kronik yarası olan ve negatif basınç yara tedavisi alan hastalar sürekli drenaj sistemi yüzünden artmış protein kaybı riskindedir ve protein ile zenginleştirilmiş oral nutrisyon suplemanı verilmelidir (36). Çalışmalara göre Protein alımı yara iyileşmesi için 1,25-1,5 gr/kg/g olmalıdır. Eğer hastada şiddetli katabolizma var ise 1,5-2 gr a çıkılabilir. Bununla birlikte 2 gr/kg/g verildiğinde dehidratasyon ve renal yük göz önünde bulundurulmalıdır ve izlenmelidir. Enerji için protein kullanımını önlemek amacıyla yeterli enerji verilmelidir ve kas protein sentezi için dağılımı öğün başına gram protein olarak paylaştırılmalıdır (37). Protein miktarının yanı sıra aminoasit içeriği de önemlidir. Arginin ve glutamin yara iyileşmesinde rolü olan iki aminoasittir. Arginin; Arginin inflamasyonda esas olan nitrik oksit için öncüdür, ancak kollajen üretiminde de kullanılır. Akut yarada doku gerilimini iyileştiririr. Kas ve bağ dokusu kütlesini sürdürmek için yeterli olmasına karşın stres ve ya yaralanmada vücut depoları hızla azalmaktadır dolayısıyla yara iyileşmesinde hastalık stresine bağlı ek takviye önerilir. Arginin tüple beslenme ürünlerinde yaklaşık 2,4-5,4 g/g, enteral beslenme ürünlerinde 12,5-18,7 g/l bulunur. Oral arginin suplementinin yara iyileşmesinde yararları gösterilmiştir. (17-30 g/gün). Ancak kronik yara iyileşmesindeki rolu kesin olarak tanımlanmış ve güvenilir dozları netleşmiş değildir (37,38). Yapılmış bir çalışmada argininin alt ekstremite amputasyonu önlediği 165

168 ve diyabetlilerdeki kronik ülserde iyileşme zamanında olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (39). Glutamin; Plazmada en bo l bulunan aminoasittir. Hücre nükleotidlerinin donörüdür ki bu fibroblast, epitel hücre ve makrofaj içerir. Glutamin ayrıca, protein sentezinin uyarılması ve bağışıklık fonksiyonunun desteklenmesini sağlar. Kollajen oluşumundaki etkinliği de kanıtlanmıştır. Yaralanmalar sonrası glutamin seviyeleri hızla kaslarda düşer bununla birlikte çalışmalar yara iyileşmesindeki etkisini gösterememiştir. Ancak deneysel çalışmalarda yara enfeksiyonunu azlattığı ve yara iyileşmesine katkıda bulunduğu ile ilgili sonuçlar bulunmaktadır. ESPEN göre kritik travmalı hastada g/kg/g ilk beş gün, ancak kronik yara iyileşmesinde gün gibi süre kullanılır (40). Arginin ve glutaminin yanısıra; diğer aminoasitler yara gelişimini etkileyebilir. Metionin; sistein prekürsörüdür ve proliferasyonu ve kollajen sentezini stimüle eder ki bu yara iyileşmede gereklidir. Sistein fonksiyonu; kollajen oluşumunda enzim prosesi için kofaktördür. Lizin ve prolin; kollajen prekürsörüdür, katkıda bulunabilir. Yağ gereksinimi: Protoglandinler hücre metabolizması ve inflamasyonda major rol oynar ve Prostoglandin sentezi diyette bulunan linoleik ve araşidonik aside bağlılığından dolayı yetersizliği, yara iyileşmesini bozar. n-3 ya anti-inflamatuar aktivitesi artar, Platelet aktivasyonu faktörü, IL-1, TNF-α üretimini engeller. Çalışmalara göre n-3 eklendiğinde, immün fonksiyonu iyileştirir, enfeksiyon oranlarını azaltır ve yaşam süresini arttırır(37) Genel olarak, DAU lu kişilerde 12 hafta boyunca omega-3 yağ asitleri takviyesi ülser boyutu, insülin metabolizması belirteçleri, serum hs-crp, plazma TAC ve GSH seviyeleri üzerinde yararlı etkiler göstermiştir. Ayrıca, keten tohumu yağı omega-3 yağ asitleri, iyileşmiş metabolik profiller üzerindeki etkileri nedeniyle yara iyileşmesinde dolaylı bir rol oynamış ve DAU lu hastalarda 12 hafta boyunca Omega-3 takviyesi ülser uzunluğu, genişliği ve derinliğinde anlamlı düşüşlere neden olmuştur (41). Dehidratasyon: Dehidratasyon malnütrisyon ile birlikte, yaygın ve az tanınan bir problemdir. Yara dokuları ve sağlıklı oksijenlenme için gereklidir. Hiperbarik oksijen tedavisi ve yeterli hidrasyon kronik yara iyileşmesinde rol oynar. Kuru ciltler elastik olmayan, kırılgan ve bozulmaya daha duyarlı hale gelir. Önerilen: 30 ml/kg ya da 1-1,5 ml/ kcal tüketilmelidir (42,43). Vitamin ve Minerallerin yara iyileşmesindeki rolü DAÜ lu hastaların çoğu yanlış metabolik mikrobesinlerin durumuyla ilişkili olan malnütrisyon varlığında yara iyileşmesinde bozulmayı etkileyebilir. Mikro besinler DAÜ için geniş bir sağlık avantajı sunar. Vitamin ve mineraller, muhtemelen bir yara yoluyla ve / veya doku onarımı ve rejenerasyona bağlı artmış gereksinim vardır. Basınç ülseri olan ya da gelişme riski olan bireylerde vitamin-mineral içeren dengeli bir diyetin tüketilip tüketilmediği diyetisyen tarafından değerlendirilmeli ve hastalar bu konuda desteklenmelidir (44). Antioksidan ve yara iyileşmesine bakıldığında; Nekrotik dokunun çıkarılması, bakterilerin inaktivasyonu, iyileşmesinin iltihaplanma aşamasında yüksek seviyelerde serbest radikal üretimi artar. Antioksidanlar serbest radikalleri nötralize eder ve rejeneratif dokuya zarar vermez. (A, C ve E vit.ve selenyum) (45). A vitamini: İnflamatuar fazda önemli,inflamasyonda monosit ve makrofaj sayısını arttırır ve immün sistemi uyarır. Fibroblastlarla kolajen depolamayı arttırır ve epitelizasyonu uyarır ve yara iyileşmesini arttırır. Yara iyileşmesinde kortikosteroidlerin anti-inflamatuar etkisini tersine çevirir. Hastalık stresi ve ciddi yaralanmalarda vit. A yetersizliği görülmüştür. Eksikliğinde kollajensentezi ve re-epitelizasyonu geciktirmekte,enfeksiyonlara 166

169 Diyabetik Aayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? yatkınlığı arttırmaktadır. DRI: 700µg/g (K) 900 µg/g ( E ) önerilendir. Yara iyileşmesi için zenginleştirildiğinde: IU/g oral veya 10000IU İM 10 gün boyunca önerilmektedir. Önerilirken sistemik A vitamini suplementasyonu inflamatuar aktiviteye karşı reaktive olabilir bu yüzden dikkatli önerilmelidir. Vitamin A nın topikal uygulaması, steroidlerin kronik yaralar üzerindeki etkilerini tersine çevirmeye yardımcı olmak için klinik olarak etkili olabilir. Yara iyileşmesinde kullanım için spesifik doz belirlenmemiştir (38,46,47,48). C vitamini: Yara iyileşmesinde kollajen oluşumunda immün modülasyonu ve antioksidan fonksiyonları sağlar. Yetersizliğinde ise, proliferatif ve remodelling sırasındaki artmış kapiller frajilite, azalmış kollajen gerilme kuvveti ve inflamasyonda bozulmuş immün yanıtı oluşturmaktadır. Vitamin C yetersizliğinde ya da stage 1- stage 2 ülserlerde önerilen doz: mg/g dir. Stage 3- stage 4 ise (bası yara, şiddetli travma) mg/g olması önerilmektedir (47,49). D Vitamin: Wagner grade 3 yarası bulunan 60 diyabetlide yapılmış bir çalışmada, DAU yarası olan hastalarda 12 hafta D vit. takviyesinin, glukoz homeostazisi, total-, LDL-, total- / HDL-kolesterol, hs-crp ve seviyeleri üzerinde anti-inflamatuar ve antioksidan olarak yararlı etkileri olduğu göstermiştir. Ek olarak, D vitamini iyileşmiş glisemik kontrol üzerindeki etkisinden dolayı yara iyileşmesinde dolaylı bir rol oynadığı gösterilmiştir (50). E vitamini: Diyabetik farelerde, topikal vitamin E uygulaması ile oksidatif stresin azaldığı, kollagen içeriğinin artarak yara iyileşmesinde anlamlı düzelmeler gösterilmiştir (51). Magnezyum: Protein ve kollajen yapımı ve doku gelişimi için gerekli emzimler için kofaktör olarak görev alan önemli bir eser elementtir. ATP ile etkileşime girerek yara iyileşmesi sırasındaki kolajen sentezini destekler. Çalışmalar düşük magnezyum alımı diyabetik ayak ülseri ile ilişkili bulunmuştur. Genel olarak, 12 hf Mg takviyesi alan DAÜ olan deneklerin ülser boyutu, glikoz metabolizması, serum hs-crp parametreleri üzerinde olumlu etkileri bulunmuştur (52,53). Çinko: Hücre metabolizmasında yer alan elzem bir mineraldir. İmmün fonksiyonda önemli rol oynar; DNA sentezi, protein ve kollajen sentezinde, hücre proliferasyonunda ve yara iyileşmesinde çinko suplementasyonu yalnızca yaygın olarak PEM, diare, malabsorbsiyon, hipermetabolik durumlar (stress, sepsis, yanık, venöz ülser) yetersizliğinde önerilir. Önerilen doz: 11 mg/g (E)- 8 mg/g (K) Yara iyileşmesinde: 40 mg kadar (10 gün) çıkılabilir. Çinko sülfat 220 mg/gün iki kez (25-50 mg elementel çinko) olarak önerilir. Fazlası demir ve bakır emilimini etkiler ve yetersizliğe neden olur (47). Yapılmış bir çalışmada, 270 kişi DAÜ li kişiyi içeren çift körlü randomize bir çalışmada (günde iki kez) arginin, glutamin ve b-hidroksi-b-metilbutirat 16 hf boyunca verilmiştir ve placebo grubu da oluşturulmuştur. Gruplar arasında yara iyileşme ve kapanmasında anlamlı fark bulunamamıştır ancak albümin düzeyi ve/ veya Anckle -brakiyal indeksi <1.0 olan deneklerde anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Standart tedaviye ek olarak arginin, glutamin ve b-hidroksi-b-metilbutirat ilavesi albümin ve anckle brakiyal indeksi olumlu etkileyerek DAÜ olumlu etkileyebileceği düşünülmüştür (54). Özellikle iskelet kasında üretilen bir lösin metaboliti olan b-hidroksi-b-metilbutirattır. (HMB) Lösin nin %5 i kas hücrelerinde HMB ye metabolize olduğundan, yaşlılarda takviye gereklidir. İn vitro koşullarda yapılan çalışmada, HMB nin; kas kaybının tedavisinde miyogenezin artmasında, kas apoptozunun azalmasında ve kas proteini döngüsünü pozitif etkilemesinde rolü vardır. HMB 167

170 yaşlılarda kas kütlesini ve gücünü arttırmak için etkili gibi görünmektedir. Önerilen doz 3 g/gün dür. HMB, greyfurt, avokado, kuşkonmaz ve yayın balığı gibi çok az miktarda farklı diyet bileşenlerinde de bulunur (55). Glisemik kontrolün önemi: Son zamanlarda Johns Hopkins de yapılan çalışma, A1c nin kötü bir iyileşme oranı ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Kötü glisemik kontrol ile enfeksiyona duyarlı bir DAU oluşabilir. Yüksek kan şekeri, enflamatuvar markerlerın üretimini de etkileyebilir, kollajen sentezini engelleyebilir ve hücresel morfolojiyi değiştirebilir (56,57). Bir başka çalışmada A1c, yaranın iyileşme oranı ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Özellikle, A1c deki her % 1.0 artış için, günlük yara alan iyileşme oranı günde cm azalmıştır. A1c nin diyabetik hastalarda yara iyileşme oranını tahmin etmede önemli bir biyobelirteç olabileceğini düşündürmektedir (56). Çin deki diyabetik ayak ülseri olan 669 hastada amputasyon insidansı ve klinik olarak ilişkili risk faktörlerini belirlemek amacıyla yapılmış kohort çalışmada demografik bilgi, tıbbi ve sosyal öykü verileri incelenmiştir. Bu çalışmada nöropati taraması, periferik arter hastalığı taraması, beslenme durumu ve diyabetik kontrol değerlendirmesi, ayak deformitesi dahil olmak üzere tüm fizik muayene yapılmıştır. Sigara, ağrı, ülser öyküsü, revaskülarizasyon, kangren, enfeksiyon, Wagner dereceleri, diyabet süresi ve TKŞ, aldehit, total prt., globulin, albümin, beyaz kan hücresi (WBC), Hemoglobin, HbA1c, BKI, ayrıca kreatinin artışı ve major amputasyon değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda DAU teşhisini takiben daha yoğun sürveyans ve agresif tedavi sonucu düzeltebilir özelikle erken evrelerde diyabetik hastalara daha iyi yönetim vermek büyük önem taşımaktadır (58). 60 grade 3 DAU li yaş aralığındaki hasta, 12 hafta RÇK (placebo kontrollü) bir çalışma grubuna Laktobasillus asidofilus, Laktobasiillus casei, Laktobasillus fermantum, Bifidobakterium bifidum içeren probiyotik takviyesi verilmiştir. Önerilen doz sağlıklı yetişkinlere göre düzenlenmiştir. Probiyotik alan grupta AKG ve serum insülin konsantrasyonu azalmıştır. Serum insülin duyarlılık indeksi artmış, T kol- hs-crp, plazma MDA (Malondialdehit) azalmış ve Plazma NO ve TAC(total antioksidan kapasite) düzeyi artmıştır. 12 hf lık probiyotik takviyesi ile ülser büyüklüğü, glisemik kontrol, T.Kol, hs-crp, plazma NO, TAC ve malondialdehid seviyeleri üzerinde iyileştirici etkisi olabiliceği gösterilmiştir (59). BESLENME DİYABETİK AYAK YARA ÜLSERİNİN İYİLEŞMESİNDE FARK YARATABİLİR Mİ? DAÜ lar bir hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilir, uzun süreli hastaneye yatış gerektirebilir, enfeksiyon ve kangren içerir ve sonuçta amputasyona neden olabilir. NPUAP, basınç ülserlerinin önlenmesi ve tedavisi için kanıta dayalı beslenme önerileri geliştirmiştir. Bu rehberler, yara iyileşmesini desteklemek için mikro ve makro besinlerin arttırılmasına odaklanmaktadır. DAÜ lerı tedavi etmek için böyle kanıta dayalı bir kılavuz bulunmamaktadır. Beslenmenin iyileşme üzerine etkin olduğu risk faktörleri bağışıklık fonksiyonunu etkilemesi, yetersiz beslenme ve kötü glisemik kontrole neden olmasıdır. Çeşitli besinlerin yara iyileşmesi üzerindeki etkisi, çeşitli deneysel çalışmalarda açıkça gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu tür besinlerin izole edilmiş veya ilişkili olup olmadığı henüz belirlenmemiştir. Diğer besin takviyeleri ile yara iyileşmesi desteklenebilir (60). Sonuç olarak, yeterli protein, kalori, vitamin ve mineral sağlayan bir beslenme, bağışıklık fonksiyonunu en üst düzeye çıkarmaya yardımcı olabilir. DAÜ li hastaları besin değeri açısından yoğun gıdalar içeren sağlıklı bir beslenmeye teşvik etmelidir. KAYNAKLAR 1. Tatti P,Barber A.Nutritional Treatment of Diabetic Foot Ulcers-A Key to Success.Global Perspective on Diabetic Foot Ulcerations IDF Diabetes Atlas Eighth Edition Çetinkalp Ş. Endokrinoloji.2017;

171 Diyabetik Aayağın İyileşmesinde Beslenme Tedavisinin Rolü Var mıdır? 4. Zhang, S. S., Tang, Z. Y., Fang, P., Qian, H. J., Xu, L., & Ning, G. (2013). Nutritional status deteriorates as the severity of diabetic foot ulcers increases and independently associates with prognosis. Experimental and Therapeutic Medicine; Altındaş M, Yara İyileşmesi, Erişim Tarihi Kurt İ 2003, Glikozile Hemoglobin Ölçümü ve Diabetes Mellitusun Uzun Dönem Glisemik Kontrolünde Kullanılması, Gülhane Tıp Dergisi 45(4): MacKay d, Miller AL Nutritional support for wound healing. Alter Med Rev. 8(4): Samancıoğlu S. Deneysel diyabet modeli geliştirilmiş sıçanlarda oluşturulmuş iskemik yara bakımında klasik yara pansuman materyali ile zeytin yaprağı ekstresinin karşılaştırılması Tarık Z. Nursal, Ataç Baykal, Erhan Hamaloğlu, Yaşlılarda Yaraiyileşmesi: Fark Var Mı? Turkish Journal of Geriatrics 2(1): 29-32, Gurtner G. Woundhealing: Normal and abnormal; Grabb and Smith s Plastic Surgery. 6th edition. Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia, 2007: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. AUGUST 1999.DIABETES CARE,22.8; Berk A,Dokumacı AH,Kaymaz MB.Yara iyileşmesi ve diyabetik yara tedavisinde kullanılan tıbbi bitkiler Sağlık Bilimleri Dergisi.24.3; Ümit Türsen. Ülser Tedavisinde Yara Örtüleri. Turk J Dermatol 2013; 7: Saygın H. Basınç Yaralarında Hemşirelik Yönetimi İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(3): Arslan MK. Yara iyileşmesi ve iyileşmeyi engelleyen faktörler. Kurt N (editör). Akut ve Kronik Yara Bakımı. Nobel Tıp Kitapevleri, 2003: Akhtar S, Schaper N, Apelqvist J, Jude E. A review of the Eurodiale studies: what lessons for diabetic foot care? Curr Diab Rep Aug;11(4): Woo KY, Botros M, Kuhnke J, Evans R, Alavi A. Best practices for the management of foot ulcers in people with diabetes. Adv Skin Wound Care Nov;26(11): Blume P, Wu S. Updating the Diabetic Foot Treatment Algorithm: Recommendations on Treatment Using Advanced Medicine and Therapies. Wounds Feb;30(2): Epub 2017 Oct National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.) Cambridge Media: Osborne Park, Australia; Vas PRJ, Edmonds ME, Papanas N. Nutritional Supplementation for Diabetic Foot Ulcers: The Big Challenge. Int J Low Extrem Wounds Dec;16(4): Şanlıer N,Yassıbaş E.Yara İyileşmesinde Beslenmenin Önemi.Beslenme ve Diyetetik. Güncel Konular1.Tayfur M. Ayhan Y.N (Ed).5; Ozkalkanli MY, Ozkalkanli DT, Katircioglu K and Savaci S: Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery. Nutr Clin Pract 24: , Raffaitin C, Lasseur C, Chauveau P, et al: Nutritional status in patients with diabetes and chronic kidney disease: a prospective study. Am J Clin Nutr 85: , Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF, Boegner C, Avignon A and Sultan A: Long-term outcome and disability of diabetic patients hospitalized for diabetic foot ulcers. A 6.5-year follow-up study. Diabetes Care 31: , Dağ B.Nutrisyon Durumunun Değerlendirilmesi. TDD Nutrisyonda Gücel Konular Cederholma T,Barazzonib R,Austin P, Ballmerd P, Bioloe G, Bischofff SC,et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition 36 (2017) CederholmT,Bosaeus I,Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al.diagnostic criteria for malnutrition e an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34: White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement: Academyof Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enter Nutr 2012;36: Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trögner J, Mühlberg W, Sieber CC. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr Oct;38(5): Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. J Clin Invest May;117(5): İnanç N,Çiçek B. Beslenme Desteği:Endikasyon ve Etkinlik.Diyetisyen El Kitabı Enteral ve Parenteral Nutrisyon.Besler T,İnanç N(çev. Ed).2014; Gau BR, Chen HY, Hung SY, Yang HM,Yeh JT, Huang CH.et al. The impact of nutritional status on treatment outcomes of patients with limb-threatening diabetic foot ulcers. Journal of Diabetes and Its Complications 30 (2016) Dorner B,Posthauer ME,Thomas D. The Role of Nutrition in Pressure Ulcer Prevention and Treatment: National Pressure Ulcer Advisory Pa- 169

172 nel.2012.nutrition White Paper-Website-Version. pdf 34. Litchford MD,Dorner B,Posthauer ME. Malnutrition as a Precursor of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle) Jan 1; 3(1): Matthew F. Bouchonvillea and Dennis T. Villareal. Sarcopenic Obesity How Do We Treat It? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes October ; 20(5): Kenneth B. Rehm, DPM. N Nutritional Aspects of Healing a Diabetic Foot Wound Podıatry Management.2003; Arnold M,Barbul A. Nutrition and Wound Healing. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; Stechmiller JK. Understanding the Role of Nutrition and Wound Healing. Nutrition in Clinical Practice / Vol. 25, No. 1, February Arana V,Paz Y,González A,Méndez V, Méndez JD. Healing of diabetic foot ulcers in L-arginine-treated patients. Biomedicine & Pharmacotherapy 58 (2004) Seres D, Compher C, Seidner D, Byham-Gray L,Gervasio J,McClave S.et al American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Standards and Guidelines Survey Nutrition in Clinical Practice 21: Soleimani Z, Hashemdokht F, Bahmani F, Taghizadeh M, Memarzadeh MR, Asemi Z. Clinical and metabolic response to flaxseed oil omega-3 fatty acids supplementation in patients with diabetic foot ulcer: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Diabetes Complications Sep;31(9): Johnston E.The Role of Nutrıtıon ın Tıssue Vıabılıty Wound Essentials.2; Posthauer M. Hydration: an Essential Nutrient Adv Skin Wound Care 18(1): Kulprachakarn K, Ounjaijean S, Wungrath J, Mani R, Rerkasem K. Micronutrients and Natural Compounds Status and Their Effects on Wound Healing in the Diabetic Foot Ulcer Int J Low Extrem Wounds. Dec;16(4): Parenteral and Enteral Nutrition Group of the British Dietetics Group (PENgroup). A Pocket Guide to Clinical Nutrition British Dietetic Association,Birmingham,UK 46. Arnold M. Barbul, A. Nutrition and wound healing. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 suppl):42s Ross V.Micronutrient recommendations for wound healing. Support Line ; Thompson C,Fuhrman MP, Nutrients and Wound Healing: Still Searching for the Magic Bullet Nutrition in Clinical Practice 20: Seifried HE, Anderson DE,Fisher EI,Milner JA. A review of the interaction among dietary antioxidants and reactive oxygen species. Journal of Nutritional Biochemistry 18 (2007) Razzaghi R,Pourbagheri H,Momen-Heravi M,- Bahmani F,Shadi J,Soleimani Z.et al. The effects of vitamin D supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: A randomized,double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Diabetes and Its Complications 31 (2017) Galeano M,Torre V, Deodato B, CampoGM, Colonna M,Sturiale A. Et al. Raxofelast, a hydrophilic vitamin E-like antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice. Surgery 2001; 129: Keşkek ŞÖ,Kırım S,Karaca A, Saler T. Low serum magnesium levels and diabetic foot ulcers. Pak J Med Sci Nov-Dec; 29(6): Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F. Low serum magnesium levels and foot ulcers in subjects with type 2 diabetes. Arch Med Res Jul-Aug;32(4): Armstrong DG,Hanft JR, Driver VR, Smith APS, Lazaro-Martinez JL, Reyzelman AM. Effect of oral nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: a prospective randomized controlled trial Diabet. Med. 31, Rossi AP, D Introno A, Rubele S, Caliari C, Gattazzo S, Zoico E.et al. The Potential of β-hydroxy-β-methylbutyrate as a New Strategy for the Management of Sarcopenia and Sarcopenic Obesity. Drugs Aging Nov;34(11): Christman AL, Selvin E, Margolis DJ, Lazarus GS, Garza LA.Hemoglobin A1c predicts healing rate in diabetic wounds. J Invest Dermatol Oct;131(10): Tsourd E, Barthel A, Rietzsch H, Reichel A, Bornstein SR. Current Aspects in the Pathophysiology and Treatment of Chronic Wounds in Diabetes Mellitus. BioMed Research International. Volume 2013, Article ID , 6 pages 58. Jiang Y, Ran X, Jia L, Yang C, Wang P, Ma J. Epidemiology of type 2 diabetic foot problems and predictive factors for amputation in China. Int J Low Extrem Wounds Mar;14(1): Mohseni S,Bayani M,Bahmani F, Tajabadi-Ebrahimi M, Bayani MA, Jafari P. The beneficial effects of probiotic administration on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Metab Res Rev. 2018;34: Campos ACL, Groth AK, Branco AB.Assessment and nutritional aspects of wound healing. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2008, 11:

173 Diyabetlinin İzleminde Teknolojinin Getirdikleri: Kime, Ne Zaman, Nasıl Uygulayalım? DIYABETLININ IZLEMINDE TEKNOLOJININ GETIRDIKLERI: KIME, NE ZAMAN, NASIL UYGULAYALIM? Prof. Dr. Serpil SALMAN 1, Uz. Hemşire Belgin BEKTAŞ 2 1 İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji BD Diyabet tanısı koymada idrarda şeker bakılması ile başlayan teknoloji süreci 1922 de insülinin keşfi ile devam etmiş, 1970 li yılların sonunda kan şekeri ölçüm cihazlarının ve insülin pompasının geliştirilmesi ile hız kazanmış, 2000 li yıllarda çok daha modern pompalar ve sürekli glukoz monitörizasyonu (SGM) sistemleri devreye girmiştir. Bu cihazların kullanımıyla diyabetlinin yaşamında daha iyi kan şekeri kontrolü ve yaşam kalitesinde artış sağlanabilir. Ancak bu hedeflere ulaşabilmek için eldeki yöntemin sınırlılıklarının iyi bilinmesi, hastanın eğitilmesi ve düzenli takip edilmesi gibi önemli unsurlar vardır. Diyabet izleminde teknolojik ürünler kan şekeri ölçüm cihazları ve SGM/flash glukoz monitörizasyonu (FGM) sistemleri başlıkları altında incelenebilir. Kan Şekeri Ölçüm Cihazları Tip 1 diyabetlilerde daha bariz olmak üzere, insülin kullanan diyabetlilerde kan şekeri takibinin olumlu etkileri kanıtlanmıştır. Şeker ölçüm cihazı seçerken cihazların kodlama gerektirip gerektirmediği, sonuç verme süresi, eksik dolum varsa uyarı vermesi (yetersiz kan uyarısı), ihtiyaç olan numune hacmi (küçük çocuklar için önemli), hematokrit düzeltme özelliği, ölçüm aralığı ( mg/dl gibi), cihazın çalışabildiği sıcaklık aralığı (5-45 C gibi), yüksek irtifalarda çalışabilme özelliği, ölçüm hafıza kapasitesi gibi özellikler dikkate alınmalıdır. Glukoz oksidaz yöntemi ile ölçüm yapan bu sistemlerde parasetamol, ürik asit ve askorbik asitle etkileşiminin olduğu bilinmelidir. Bazı cihazlarda kan şekeri hedef aralığı kişiselleştirilebilir, 7 günlük düşük/yüksek şeker özeti verileri elde edilebilir, bilgisayara kablolu ve hatta akıllı telefonla kablosuz veri aktarımı 171 sağlanabilir. Kan şekeri ölçümlerine ilaç, egzersiz, bilgi notu ve fotoğraf ekleme seçeneği, test alışkanlıklarına yardımcı olması için hatırlatma ayarı yapılması, raporları sağlık profesyonelleri ile paylaşma gibi özellikler teknolojiye yatkın bireylerde daha iyi takip imkanı sağlar. Bazı ürünler için bu bilgi geçerli olmasa da kan şekeri ölçüm stripleri genel olarak hava ile temas süresi uzadığında bozulurlar. Elden ele geçen, başkalarından ikinci el alınmış stripler muhafaza edilme koşullarından ötürü bozuk olabileceği için, mümkün olduğunca tercih edilmemelidir. Kan şekeri ölçüm sistemlerinde doğruluk önemli bir sorundur. ISO 15197:2003 standartlarına göre bir cihazın yaptığı ölçümlerin yeterli doğrulukta kabul edilmesi için, peş peşe iki ölçüm arasında, 100 mg/dl ye kadar olan değerlerde 15 mg/dl, 100 mg/ dl nin üzerindeki değerlerde ise %15 ten fazla fark olmaması gerekir. Bu fark yapılan denemelerin %95 inden fazlasında korunmuş olmalıdır ve 2012 yıllarında yapılan Freckmann I ve II çalışmaları, CE belgesine sahip kan şekeri ölçüm sistemlerinin %40 ından fazlasının ISO 15197:2003 standardında belirtilen minimum doğruluk gerekliliklerini yerine getirmediği ve güncel ISO 15197:2013 standardındaki daha sıkı şartlar dikkate alındığında, değerlendirilen sistemlerden yalnızca %52.9 unun minimum doğruluk gerekliliklerini karşıladığı belirlenmiştir. Bu durum günümüzde de geçerli gibi görünmektedir. Ülkemizde sağlık uygulama tebliği (SUT) uyarınca SGK sağlık kurulu raporu olan insülin kullanıcıları için günde 5 adet oral antidiyabetik kullanıcıları için ise günde 1 adet stribe denk gelecek şekilde belirlenmiş miktarda ödeme yapılmaktadır.

174 Sürekli Glukoz Monitörizasyonu (SGM) ve Flash Glukoz Takip (FGM) Sistemleri Bu sistemler cilde yerleştirilen bir sensör aracılığı ile, ciltaltı dokudaki interstisyel sıvıda glukoz oksidaz yöntemi ile ölçüm yapar ve kayıt alırlar. Böylece, hastanın 24 saat boyunca kan şekerinin nasıl seyrettiğine ilişkin grafikler elde edilebilir. Bu grafikler sayesinde ortalama kan şekeri değeri, günün hangi zamanında ve ne kadar süre ile hipoglisemi/ hiperglisemi olduğu, kan şekerinin günün ne kadar zamanında kişi için belirlenmiş limit içinde kaldığı (TIR-time in range), eğer hasta günlük tutuyorsa insülin ve gıda tüketimi ile kan şekeri değişimleri arasındaki ilişki tespit edilebilir. Kandaki glukoz seviyesinin interstisyel sıvıya yansıması gecikmeyle gider, dolayısı ile sensördeki ölçüm aslında plazmadakinin dk öncesine aittir. Sürekli şeker ölçümü ve FGM arasında bazı farklar bulunmaktadır. Sürekli şeker ölçüm sisteminde 10 saniyede bir ölçüm yapılmakta, bu ölçümlerin ortalaması her 5 dk da bir kaydedilmektedir. Hipo/hiperglisemi durumunda veya kalibrasyon hatırlatma için alarm vardır. En az 12 saatte bir parmak ucu ölçümü yapılarak kalibre edilmesi gerekir. Bu sistemlerin 2 yaş sonrası kullanımı onaylıdır. Uygun marka insülin pompası ile entegre edilebilirler. Flash glukoz monitör sisteminde ise kalibrasyon gerekmez, ölçümler 15 dk da bir kayıt edilir. Bu cihazlarda hipoglisemi alarmı bulunmamaktadır, insülin pompası ile entegre etme imkanı yoktur. Sensör 8 saate dek veriyi saklar, dolayısı ile kayıtların kopmaması için en az 8 saatte bir okuyucunun kullanılması gerekir. Okuyucu ise 90 günlük veriyi saklar, ek bir özellik olarak, aynı firmaya ait test çubukları ile kan şekeri ve keton ölçümüne de imkan verecek şekilde dizayn edilmiştir. Birçok ülkede 4 yaşından itibaren kullanımı onaylıdır. Gerek SGM, gerekse FGM de hasta sonuçları cihazın teknik özelliğine bağlı olarak cep telefonunda yada ayrı bir cihazın ekranında görebilir. Ayrıca, monitördeki oklar sayesinde, dk içinde kan şekerinde belirgin değişiklik olacağı öngörülebilir ve hasta buna göre tedbir alabilir. Sürekli şeker ölçümünün ve FGM in tip diyabette, insülin kullanan tip 2 diyabetlilerde ve gebelerde daha iyi HbA1c ve daha az hipoglisemi sağlamada katkısının olduğuna dair kanıtlar vardır. Hipoglisemiyi fark edemeyen, noktürnal hipoglisemisi olan, HbA1c düzeyi ile kan glukoz ölçümleri arasında çelişki olan, kan glukozunda büyük oynamalar olan, aktif spor yapan, otonom nöropatisi olan, kronik böbrek yetersizliği olan, daha fazla ölçüme ihtiyaç olduğu halde kendi kendine glukoz izlemi uygulamasını yeterli sıklıkta başaramayan kişilerde bu sistemler önerilmektedir. Sensörler cilt altı dokuya, özel aparatı ile yerleştirilir. Kıllı bölgeye, dövme üzerine yerleştirilmez. Cihaza göre değişmekle birlikte sensör 6-14 gün takılı kalabilir, bu sırada hasta banyo yapabilir. Sensörü değiştirirken eski bölgeden en az 5 cm (2 inc) uzakta bir yer seçilmelidir. Sensöre cm den daha yakın mesafeye insülin yapılmamalı ve insülin pompası takılmamalıdır. Kablosuz iletişim suda iyi çalışmadığından, söz konusu mesafe havuzda, banyoda ya da su yatağında daha da kısadır. Sensörler, uzun raf ömrüne sahip olması için 2 C ila 30 C arasında saklanmalıdır. Oda sıcaklığı istenilen sıcaklık aralığında değilse, sensörler buzdolabında saklanır, dondurucuya konulmamalıdır. Sensor performansı uzamış kullanım süresi (çevrede kollajen yapımı), sensor bölgesine yapılan basıya bağlı dolaşım bozulması ve geçici fonksiyon kaybı, soğuk-vazokonstrüksiyon, kan şekerlerinde yoğun dalgalanma (özellikle hipoglisemi) durumlarında azalabilir. Lipohipertrofi konusu çalışılmamış olmakla birlikte duyarlılığı azaltacağı öngörülebilir. Parasetamol kullanımı ile interferans iyi bilinmektedir ve bu konuya dikkat edilmelidir. Sensor duyarlılığı kalibrasyon gerektiren cihazlarda kalibrasyon sayısını artırarak, kalibre etmek için iyi kalite glukoz ölçüm cihazı kullanarak artırılabilir. Bu cihazların güvenilir sonuç verebilmesi için; kullanıcıya kalibrasyon kuralları iyi anlatılmalıdır. Yemekten kısa süre sonra, ekranda yukarı ve aşağı oklar varsa (kan şekeri hızla yükseliyor veya düşüyorsa),

175 Diyabetlinin İzleminde Teknolojinin Getirdikleri: Kime, Ne Zaman, Nasıl Uygulayalım? insülin düzeltme dozu yaptıktan sonra kalibrasyon yapılmamalıdır. Sensör ölçüm değerleri semptomlar ile uyumlu değilse, kan şekerleri kişisel glukometre ile ölçülmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme esnasında sensör hastanın üzerinde bulunmamalıdır. Yerleştirme bölgesinde enfeksiyon semptomları (kızarıklık, şişme ya da acı) görülüyorsa, derhal profesyonel sağlık görevlilerine başvurulması gerektiği bilinmelidir. Diyabet teknolojisinin en önemli kısıtlılıklarından biri de maliyet yüksekliğidir. Teknoloji kullanıldıkça, yaygınlaştıkça bu sistemlerin maliyetlerinin de nispeten düşeceği öngörülmektedir. Şeker ölçüm sistemlerine ilişkin çalışmalar kullanıcının ve sağlık çalışanlarının konu hakkında yeterli bilgi sahibi olmadan uygulama yapmasının başarıyı olumsuz etkilediğini göstermektedir. Bu sistemlerin kullanımı sırasında tedavi kararlarının anlık veya uzun vadede değiştirilmesi esnasında hatayı en aza indirebilmek için; Karbonhidrat sayımı eğitimi doğru yapılmalı ve zaman zaman tekrarlanmalı, gereğinde kan şekeri ölçüm cihazı ile ek kontrol yapılmalı, daima aynı ve iyi kalite glukometre kullanılmalı, kullanılan glukometre kalitesi iyi olmalı, sağlık ekibi tarafında hizmet içi eğitim ihmal edilmemelidir. KAYNAKLAR 1. Cengiz E, Sherr JL, Weinzimer SA, Tamborlane WV. New-generation diabetes management: glucose sensor-augmented insulin pump therapy. Expert Rev Med Devices Jul;8(4): Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal RM, Close KL, DeVries JH, Garg S, Heinemann L, Hirsch I, Amiel SA, Beck R, Bosi E, Buckingham B, Cobelli C, Dassau E, Doyle FJ 3rd, Heller S, Hovorka R, Jia W, Jones T, Kordonouri O, Kovatchev B, 3. Forlenza GP, Argento NB, Laffel LM. Practical Considerations on the Use of Continuous Glucose Monitoring in Pediatrics and Older Adults and Nonadjunctive Use. Diabetes Technol Ther Jun;19(S3):S13-S Helton KL, Ratner BD, Wisniewski NA. Biomechanics of the sensor-tissue interface-effects of motion, pressure, and design on sensor performance and the foreign body response-part I: theoretical framework. J Diabetes Sci Technol. 2011, May 1;5(3): Kesavadev J, Sadikot S, Wangnoo S, Kannampilly J, Saboo B, Aravind SR, Kalra S, Makkar BM, Maji D, Saikia M, Anjana RM, Rajput R, Singh SK, Shah S, Dhruv U, Kowalski A, Laffel L, Maahs D, Murphy HR, Nørgaard K, Parkin CG, Renard E, Saboo B, Scharf M, Tamborlane WV, Weinzimer SA, Phillip M. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care Dec;40(12): Medical Advisory Secretariat. Continuous glucose monitoring for patients with diabetes: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2011;11(4): Tanenbaum ML, Adams RN, Hanes SJ, Barley RC, Miller KM, Mulvaney SA, Hood KK. Optimal Use of Diabetes Devices: Clinician Perspectives on Barriers and Adherenceto Device Use. J Diabetes Sci Technol May;11(3): Vishwanathan V. Consensus guidelines for glycemic monitoring in type 1/type 2 &GDM. Diabetes Metab Syndr Jul-Sep;8(3):

176 174

177 Böbrek Yetersizliği Geliştiğinde Diyabet Tedavisi ve Takibi BÖBREK YETERSIZLIĞI GELIŞTIĞINDE DIYABET TEDAVISI VE TAKIBI Doç. Dr. Soner CANDER Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı 175 Kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) en önemli nedenlerinden biri diyabetik nefropatidir, Diyabetik hastalarda diyabetik böbrek hastalığının görülme oranı %20-40 arasında değişmektedir. Türk Nefroloji Derneği 2016 vertilerine göre Hemodiyaliz hastalarında KBY nedeni olarak diyabet % sıklıkta (% 4.94 tip 1 Diyabetes Merllitus, % oranda tip 2 Diyabetes Mellitus) ve en sık neden olarak sorumludur. Periton diyalizi alan hastalarda % ile aynı şekilde diyabet en sık neden olarak göze çarpmakta ve renal transplantasyon hastaları içinde de % 18.9 luk kesimi oluşturmaktadır. Erken tanı ve iyi glisemik kontrol hastalığın progresyonunun önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle tip 1 diyabetiklerde tanıdan 5 yıl sonra başlayarak yılda bir kez, tip 2 diyabetiklerde ise tanıdan itibaren yılda bir kez idrar mikroalbümin düzeyi ve serum kreatinin, yaş cinsiyet bilgileri üzerinden hesaplanan glomerül filtrasyon hızı (GFR) ölçümü ile periyodik takip yapılması önerilmektedir. Diyebtik hastalarda diyabetik böbrek hastalığının prognozunu bu iki parametre belirler. GFR > 90 ml/dak ve idrarda albümin düzeyi 30 mg/gün altında olan hastalarda risk en düşük düzeyde iken GFH nın 45 ml/dak, günlük albüminüri düzeyinin de 30 mg/gün üzerine çıkması ile progresyon hızı çok belirgin bir şekilde artmaktadır. Diyabetik nefropati veya başka bir nedenle böbrek yetmezliği geliştiğinde diyabetle ilgili olarak iki durum ortaya çıkar. İlk olarak kronik böbrek yetmezliği, insülin direncine yol açar veya arttırır, bununla birlikte insülinin metabolizması yavaşlayacağı için diyabetik hastalarda insülin ihtiyacı azalır veya tip 2 diyabetiklerde ortadan kalkabilir. Bunların dışında KBY nde diyet değişiklikleri ve enerjisizliğe bağlı olarak egzersizde azalma da glisemi kontrolünü etkilemektedir. Ek olarak KBY de glisemik kontrolü zorlaştıran etkenlerden biri de özellikle periton diyalizi uygulanan hastalarda olmak üzere diyalizat sıvılarındaki glukoz içeriği farklılıklarıdır. Ayrıca kullanılan oral antidiyabetiklerin güvenliği ve gerekli doz modifikasyonlarının yapılması ihtiyacı glisemik kontrolü biraz daha fazla komplike hale getirmektedir. Tüm bu nedenlere bağlı olarak KBY de hastalığın evresi, uygulanan replasman tedavisi ve diğer kişisel özelliklere göre glisemik kontrolde zorluklar ortaya çıkmakta, vücudun insülin ihtiyacı kişiden kişiye değişmekte ve KBY de kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımı kritik önem taşımaktadır (Tablo 1-2). Diyabetik Hastalarda Glisemik Kontrol Takibi Diyabetik böbrek hastalığı veya diğer nedenlere bağlı böbrek yetmezliği olan hastalarda sorunlardan biri de glisemik kontrol takibinin nasıl yapılacağı konusudur. Diyabetik hastalarda standart olarak kullanılan yöntemler olan 3-6 ayda bir HbA1c takibi ve evde kan şeker ölçümlerinin güvenilirliği azalır. Üremili hastalarda agar-gel eph yöntemi ile bakılan HbA1c ölçümünde karbamile hemoglobin ile interferens nedeniyle HbA1c düzeyi yanlış olarak yüksek çıkar. Buna karşın eritrosit ömründe azalma, hemoliz, transfüzyonlar ve asidoz nedeniyle de HbA1c de yanlış düşük ölçüme neden olur. Alternatif yöntemler içinde glikolize albümin ve fruktozamin ise daha güvenilir değildir ayrıca diyabetik koplikasyonlarla korelasyonları da net olarak gösterilmemiştir. Bu nedenle kronik takibi belirtilen hususlar dikkate alınarak halen en iyi yansıtan parametre

178 Tablo: 1: Diyabetik böbrek hastalığında glisemik kontrolü değiştiren faktörler Hipoglisemi eğilimi oluşturanlar Hiperglisemi eğilimi oluşturanlar! İnsülin klirensi! İnsülin rezis! Renal glukoneogenez! İnsülin sekresyonu! Alımı ve emilimi etkileyen Gİ! Diyalizattan glukoz absorpsiyonu faktörler! Metabolik komplikasyonlar! Azalmış ilaç klirensi Tablo 1: Diyabetik Böbrek Hastalığı Glisemi yönetimi Non- diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyalizi Non- farmakolojik tedaviler Diyet, egzersiz, kilo kontrolü. Tuz, protein ve sıvı kısıtlaması açısından dikkat! Farmakolojik tedavi Non- insülin Kısa etkili SU (glipizid) veya Repaglinid düşük doz Metformin GFR > 45 ise (GFR 30-45?) Diğer ajanlarda veri yetersiz ilk seçenek olmamalı İnsülin Prensipler ve protokoller Non- DBH deki gibi GFR ye göre doz modifikasyonu önerilir İnsülin ayarlaması genellikle ampiriktir Non- insülin ajanlarda veri yetersizliği ve eliminasyondaki değişiklikler nedeniyle insülin tedavisi genelde tercih edilir Çoğu OAD kontrendike OAD tercihinde glipizid ve repaglinid İnsülin tedavi prensipleri genel diyabet tedavisi ile aynı Doz % 50 azaltılmalı İnsülin tedavi rejimi ve preparat seçimi açısından görüş birliği yok Çoğu hastada insülin tedavisi gerekli İntraperitoneal insülin tercih edilmiyor CAPDsüreleri ve öğün zamanları değişken, bakteriyel kontaminasyon insülin kaybı (x2 insülin gereksinimi) peritoneal fibroblastik proliferasyon olumsuz lipid profili (HDL düşüklüğü, trig yüksekliği) HbA1c düzeyidir. Kapiller ölçümler özellikle bazı diyalizat içerikleri ile interfere olarak yanlış yüksek sonuçlara neden olabilmektedir (izodextrin gibi) ayrıca hipogliseminin farkedilemiyor olma olasılığının yüksek olması nedeniyle glisemik variabilite kapiller kan şeker takibinde güç olabilmektedir. Son yıllarda giderek daha fazla geliştirilen sürekli glukoz ölçüm sistemleri (CGM) ile yapılan bazı çalışmalarda glisemik kontrolü iyileştirdiğine ilişkin veriler olmakla birlikte çalışmaların sayısı oldukça sınırlı olup bu konu üzerinde durulabilecek durumlardan birini oluşturmaktadır. 176 Diyabetik böbrek hastalığı olan kişilirde glisemik kontrol hedefini belirlerken üzerinde durulması gereken durum hastadaki hipoglisemi ve bununla ilişkili komplikasyon riskinin belirlenmesidir. Evre 3 ve üzerinde böbrek yetmezliği olan hastalarda % 8 in üzrinde ki A1c değerleri böbrek hastalığı progresyonunu arttırırken, % 6.5 altındaki değerlerde ise tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarında artış ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle farklı derneklerin değerlendirmelerine göre hastaya yönelik kişisel hedefler belirlenmeli ve HbA1c düzeyi kişiselleştirilerek %7-8.5 arasında hedef belirlenmesi önerilmektedir.

179 Böbrek Yetersizliği Geliştiğinde Diyabet Tedavisi ve Takibi Diyaliz uygulanmayan hastalar Tedavi seçimi glisemi hedefi, tedavi ilişkili olumsuz etkiler, hasta uyum ve tercihine göre belirlenir, bazı oral ajanlar kullanılabilsede insülin tedavisi daha efektiftir. Oral ajanlar içinde kısa etkili sülfonilüreler ve renal atılımı olmaması nedeniyle repaglinid kullanılabilir, metforminin GFR<30 ml/dak/1.73m 2 olan olgularda kullanımı kontrendikedir, diğer ajanlar ise yeterli veri olmaması nedeniyle ilk basmak ilaç olarak düşünülmemelidir. İnsülin tercih edilecek hastalarda genel kurallara uyulmalı ancak başlangıçta insülin dozu daha düşük tutulmalıdır (GFR <50 olanlarda %75, GFR<10 olanlarda %50). Hemodiyaliz uygulanan hastalar Hemodiyaliz hastalarında yeterli veri olmaması ve diyalizatla temizlenme oranları tam olarak bilinmediğinden OAD lerden daha çok insülin tedavi rejimleri (yeni çıkan ajanlar dahil) önerilmektedir. Başlangıç insülin dozu % 50 düşürülmelidir.buna karşın bazı yazarlar tarafından glisemik kontrolü iyi olan hastalarda glipizid ve repaglinid gibi renal atılımı düşük ajanlara devam edilebileceği önerilmektedir. 177 Periton diyalizi uygulanan hastalar Benzer şekilde bu hastalarda eğer iyi glisemik kontrolde ise glipizid veya repaglinid tedavisine devam edilmesi veya yeni başlangıçlı diyabette bu ajanların kullanılabileceği bildirilmektedir. Ancak çoğu hastada ilerleyen dönemde insülin tedavisi ihtiyacı oluşmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında olduğu gibi bu hastalarda da başlangıç dozu % 50 azaltılarak hesaplanmalıdır. Sürekli ambulatuvar periton diyalizi (CAPD) hastaları veya sürekli döngüsel periton diyalizi (CCPD) hastalarında subkutan veya intraperitoneal insülin tedavisi uygulanabilir. Ancak intraperitoneal insülin uygulaması değişen doz ihtiyacı nedeniyle oldukça zor, glisemik kontrolü daha iyi hale getirmeyen ve beraberinde bakteriyel kontaminasyon, peritoneal fibrotik proliferasyon gibi riskleri de ortaya çıkarmakta ve çok tercih edilmemektedir. CAPD tedavisi alan kontrolsüz hiperglisemisi olan periton diyalizi hastalarında peritoneal kinetiklerin incelenmesi amacıyla peritoneal denge testinin yapılması gerekir. Hızlı glukoz absorbsiyonu olan kişilerde gece otomatize periton diyalizine geçmek gerek glisemik kontrol gerekse diyaliz etkinliği açısından faydalı olabilir. Periton diyalizi ile ilgili olarak önemli olan bir durum da diyalizat sıvılarının glukoz içeriğidir. Glukoz polimerleri diyabetik hastalarda daha uzun ultrafiltrasyona daha düşük solüt absorbsiyonu ile ulaştığında özellikle tercih edilmektedir. Diyabet ve KBY de hiperglisemi/ketoasidoz ve hipoglisemi Böbrek fonksiyonu normal olan hastalardan farklı olarak KBY de glikozüri ve hipovolemi beklenmediğinden bu hastalarda hiperglisemi atakları çoğunlukla asemptomatik veya minimal semptomatiktir. Bunun dışında bu hastalarda hiperpotasemi riski belirgin olarak daha yüksektir ve diyabetik ketoasidoz tedavisi sırsında potasyum çok sıkı takip edilmelidir. Özellikle altta yatan infeksiyon veya malignitesi olan kişilerde düşük kalori alımı ile birlikte sık ve inatçı hipoglisemiler görülebilmektedir. Bu hastalarda uzun etkili insülinler ve oral ajanlardan kaçınılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Betônico CC, Titan SM, Correa-Giannella ML, Nery M, Queiroz M. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics Jan;71(1): REGISTRY.pdf 3. Guideline Development Group, Bilo H, Coentrão L, Couchoud C, Covic A, De Sutter J, Drechsler C, Gnudi L, Goldsmith D, Heaf J, Heimburger O. Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (egfr< 45 ml/min). Nephrology Dialysis Transplantation Apr 30;30(suppl_2):ii Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clinical diabetes and endocrinology Dec;1(1):2. 5. Joy MS, Cefalu WT, Hogan SL, Nachman PH. Long-term glycemic control measurements in diabetic patients receiving hemodialysis. Am J

180 Kidney Dis 2002; 39: Konya J, Ng JM, Cox H, Cooke M, Lewis N, Bhandari S, Atkin SL, Kilpatrick ES. Use of complementary markers in assessing glycaemic control in people with diabetic kidney disease undergoing iron or erythropoietin treatment. Diabetic Medicine Oct;30(10): Yeoh E, Lim BK, Fun S, Tong J, Yeoh LY, Sum CF, Subramaniam T, Lim SC. Efficacy of self-monitoring of blood glucose versus retrospective continuous glucose monitoring in improving glycaemic control in diabetic kidney disease patients. Nephrology Mar;23(3): Ramirez SP, McCullough KP, Thumma JR, Nelson RG, Morgenstern H, Gillespie BW, Inaba M, Jacobson SH, Vanholder R, Pisoni RL, Port FK. Hemoglobin A1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population: findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Diabetes care Dec 1;35(12):

181 Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? ÖĞÜN ZAMANLAMASI VE ÖĞÜN SIKLIĞI NE OLMALIDIR? Simge YILMAZ KAVCAR Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, Endokrin ve Metabolizma Bilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Öğün zamanlaması ve sıklığı beslenmede insan sağlığı ve yaşam döngüsünü etkileyen önemli bir etkendir. Son yıllarda yapılan çalışma sonuçları çelişkili ve çalışmaların dizaynı, örnek büyüklüğü, ve süresi tartışmalıdır. Sağlıklı beslenme rehberleri kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeği ile üç ana öğünün ortalama 4-5 saat ara ile tüketilmesini önermektedir. Çabuk acıkmanın önlendiği, bir sonraki öğünde gereksinimden fazla besin tüketiminin engellendiği, böylece enerji alımının azalarak vücut ağırlığı kontrolünün sağlanabildiği yönündedir. Amerikan Diyabet Birliği; Üç ana öğün ve öğünler arasında ara öğün alınmasının ve öğünler arasında en fazla 5-6 saatlik aralıklar olmasını önermektedir. Öğün Düzeni; uzun aralıklarla düzensiz yemek yenmesi hipoglisemi ve hiperglisemiye yol açar. Öğün Sayısı, diyabet tipine, alınan medikal tedaviye, fiziksel aktivite düzeyine, o andaki kan şekeri düzeyine ve yaşam koşullarına bağlı olarak değişir. Genel olarak bakılacak olursa, ortak görüş; diyabetik koşullara zemin hazırlanmaması için sık öğünlerle aşırı beslenme yapılmaması yönündedir. Ancak diğer taraftan, günde 6 öğün beslenmenin ciddi glikoz/insülin yanıtına neden olacağı ve artmış öğün glikozu nedeniyle β hücrelerine sürekli insülin salınımına ilişkin uyarı göndereceği yönündedir. Aralıklı ve kısıtlanmış beslenme metabolik profilleri geliştirir. Sağlıklı normal kiloda, fazla kiloda veya obez yetişkinlerde aralıklı beslenmenin fiziksel ve mental zararlarına dair çok az kanıt gösterilmiştir. Aralıklı beslenmenin bazı sonuçlarda kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. Sadece üç çalışmada, günaşırı açlıkda da glukoz ve insülin konsantrasyonundaki azalmaya bağlı olarak kilo kaybı gözlenmiştir. Aralıklı açlık düzenin sağlık üzerine etkilerini gösteren veriler ve yayınlar oldukça kısıtlıdır. Sonuçta, öğün sıklığının kan glukozuna etkisini araştıran çalışmalarda örneklem büyüklüğü, çalışma süresi, karşılaştırılan diyetlerin enerji ve besin öğesi içeriği, örneklem özellikleri çelişkili ve yetersiz olduğu görülmüştür. Öğün sıklığının azaltılmasının olumlu yararlarını gösteren çalışmalarda da çok kısa periyotlarda örneklem sayıları oldukça düşük, çalışma gücünün zayıflığı, enerji alımı, fiziksel aktivite gibi faktörler dikkate alınmadığı dikkat çekmektedir. Bireyin özellikleri ile içinde bulunduğu duruma göre öğün sayısı/zamanlaması değişken olabileceği bilinmelidir. Hipoglisemisi olanlarda ve atletlerde öğün sayısı zamanlaması artırılmalıdır. Diyabetiklerde ise aldıkları tıbbı beslenme tedavisine göre öğün sayısı ve sıklığı değişkenlik gösterebilir. Diyabetiklerde standard bir öğün planı ve yemek örüntüsü mevcut değildir. Öğün sıklığı /zamanlaması ile ilgili öneriler bu faktörler de göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. Öğün zamanlaması/sıklığının sağlık üzerine etkinliğini değerlendirebilmek için öğün örüntüsünü de içeren geniş kapsamlı randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Öğün örüntüsü, öğün zamanlaması, öğün sıklığı, aralıklı açlık, ara öğün 179

182 ABSTRACT Meal timing and frequency are an important factor affecting human health and life cycle in nutrition. The results of the study in recent years are contradictory, and the design, sample size and duration of the studies are controversial. Healthy diet guides recommend breakfast, lunch, dinner and three main meals to be consumed with an average of 4-5 hours. Avoiding rapid hunger, preventing the consumption of food more than the need for the next meal, so that the energy intake can be reduced and body weight control can be achieved. American Diabetes Association recommends three main meals and snacks between meals and up to 5-6 hour intervals between meals. Eating patterns; long-term irregular eating leads to hypoglycemia and hyperglycemia. The number of meals varies depending on the type of diabetes, the medical treatment received, the level of physical activity, the level of blood sugar and the living conditions. Generally common opinion; in order not to cause the diabetic conditions it should be avoid excessive meals with frequent meals. On the other hand, however, diet with six meals a day would lead to a severe glucose / insulin response and increased stimulation of insulin release to β cells due to increased meal glucose.intermittent and restricted nutritional improve metabolic profiles. Little evidence of the physical and mental harm of intermittent nutrition has been demonstrated in healthy normal weight, overweight or obese adults. In only three studies, weight loss was observed due to the decrease in glucose and insulin concentration in day-to-day fasting. Data and publications showing the effects of intermittent fasting order on health are very limited. As a result, in studies investigating the effect of meal frequency on blood glucose, sample size, working time, energy and nutrient content of the diets compared, sample characteristics were contradictory and inadequate. In the studies showing the positive benefits of decreasing the frequency of meals, it is noteworthy that the sample numbers are very low, the statistical power is weak, the energy intake and physical activity are not taken into consideration in very short periods. It should be noted that the number / timing of meals can be variable depending on the characteristics of the individual. The timing of the number of meals in hypoglycemia and in athletes should be increased. In diabetics, the number and frequency of meals may vary depending on the diet they receive. A standard meal plan and meal pattern are not available in diabetics. Recommendations for meal frequency / timing should be individualized taking these factors into account. In order to evaluate the effectiveness of meal timing / frequency on health, comprehensive randomized controlled trials including meal pattern should be performed. Anahtar Kelimeler: Eating patterns, meal timing, meal frequency, intermittent fasting, snack GİRİŞ Öğün zamanlaması ve sıklığı beslenmede insan sağlığı ve yaşam döngüsünü etkileyen önemli bir etkendir (1). Öğün, yemeklerin servis edilip tüketildiği zaman olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışma sonuçları çelişkili ve çalışmaların dizaynı, örnek büyüklüğü, ve süresi tartışmalıdır. Dietary Guidelines Advisory Committee 2015 (DGAC) bilimsel raporunda öğün sıklığı /öğün atlama ve sağlık ilişkisine oldukça geniş yer verilmiştir. ABD de 3 öğün ve en az bir ara öğün, 2-5 yaş arası çocuklar 3 öğün, adolesan ve diğer ırktakiler en az 3 ana öğündür. Öğün ara öğün sıklığı ne olmalıdır?: Diyabetiklerde farmakolojik tedavi gibi TBT de bireyselleştirilmelidir. Diyabetik bireyin yaşına Fiziksel aktivite durumuna Diyabetin tipine Kullanılan OAD İnsulin tipine ve tedavi protokolüne göre değişebilir. Öğün sıklığı arttırmak-ara öğün: Glikoz ve insulin kontrolünü arttırmak Açlığı ve yeme isteğini azaltmak ve bir sonraki öğünde yemek yeme miktarını azaltmak Besinlerin termik etkisi ile metabolizmayı arttırmak 180

183 Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? V. Ağırlığını ve v. Yağ depolarını azaltmak (obezite) Kilo kontrolü için önerilen bir diyet yaklaşımı *Hipoglisemiyi azaltmak/önlemek (2) *Hipoglisemi nedeni; İnsülin salgılatıcılar olan Pankreas β-hücrelerinden insulin salınımını artıran sulfanilüreler ve etki mekanizması benzer, ancak etki süresi daha kısa olan glinidler ya da insülinler olabilir. Sağlıklı beslenme rehberleri kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeği ile üç ana öğünün ortalama 4-5 saat ara ile tüketilmesini önermektedir. Çabuk acıkmanın önlendiği, bir sonraki öğünde gereksinimden fazla besin tüketiminin engellendiği, böylece enerji alımının azalarak vücut ağırlığı kontrolünün sağlanabildiği ancak, öğün sıklığının insan sağlığına etkisi ile ilgili yapılan araştırmaların sonuçları çelişkilidir (3). Amerikan Diyabet Birliği; Üç ana öğün ve öğünler arasında ara öğün alınmasının ve öğünler arasında en fazla 5-6 saatlik aralıklar olmasını önermektedir (4). Öğün Düzeni; uzun aralıklarla düzensiz yemek yenmesi hipoglisemi ve hiperglisemiye yol açar. Öğün Sayısı, diyabet tipine, alınan medikal tedaviye, fiziksel aktivite düzeyine, o andaki kan şekeri düzeyine ve yaşam koşullarına bağlı olarak değişir. Kısa etkili insülin; 3 ana öğün ve her ana öğünden saat sonra da 3 ara öğün olmak üzere 6 öğün beslenmeleri gerekir. Hızlı etkili; ara öğün sayısı yaşam tarzına bağlı olarak değişir. İnsülin tedavisi almayan; ana ve ara öğünler dahil olmak üzere 4-6 öğün beslenmesi ve düzenli olarak aynı saatlerde öğün alması önerilir. Obeziteden diyabete; Kilo kontrolü için planlanmış bir diyette alınacak besinlerin tüketim sıklığı da önemlidir. Genel olarak önerilen, obezitenin beslenme tedavisi 6-8 öğün sık aralıklarla planlanması, öğün aralarının 5-6 saatten fazla olmamasıdır (5). Arttırılmış Öğün sıklığı olumlu etkisi; Enerji kısıtlamasının yapıldığı dönemlerde daha etkili olmuştur (5). Öğün sıklığı ile kan glikozu ve insülin arasındaki ters ilişki : Besin ögelerinin gün boyunca dağıtılmasının GY azalttığı, Küçük öğünlerle mide boşaltım hızının daha yavaşladığı ve barsağa hem daha az hem de daha yavaş besin ögesi geçtiği için daha az insü- 181

184 line ihtiyaç oluştuğu ve böylece kan glikoz düzeyinin kontrolünün sağlandığı, Glikoz tutulumunu teşvik eden adipoz dokudan serbest yağ asit salınımını suprese ettiği görülmüştür (6). 11 Tip 2 DM li aynı kalori 3 öğün ve sık beslenme (13 ara öğün) karşılaştırılmış. NIDDM tedavisinde artmış yeme sıklığı faydalı olabilir. Günde 5-6 öğün açlık hissi, enerji alımını ve v.ağırlığını azaltır. Yeme sıklığının insan sağlığı üzerine etkisi belli değildir (7). Obezite riski; üç öğün ve altında öğün alanlarda %60, 3-4 öğün alanlarda %45, 5 öğün ve üzeri alanlarda %30 artmaktadır (8). Bir çalışmada, 12 sağlıklı erkek iki gruba ayrılıyor. Enerji değerleri, yaş, boy ve ağrılık göz önünde bulundurularak sıvı diyet ürün hazırlanıyor. Bir gruba 3 öğün Diğer gruba 6 öğünde verilmiştir. Günde 6 öğün verilen grubun insulin değerlerinin, 3 öğün tüketen gruptan daha düşük olduğu bulunmuştur (p<0.05) (9). Diğer bir çalışmada, Obez veya BGT 2-4 hafta süresince 8 öğün ve 3 öğün beslenme verilmiş. Sonuçta; Sık öğün alanlarda (8 öğün) GLİKOZ yanıtının daha iyi olduğu saptanmış (10). Bir diğer çalışmada Sağlıklı bireylere Aynı miktarda ve türde besin 17 ara öğün veya 3 ana öğün Sık öğün tüketenlenlerin kan insulin %28 Glukoz düzeyi %4 düşük saptanmış (11). Tıbbı beslenme tedavisi aynı olan iki gruptan birine düşük öğün sıklığı diğerine yüksek öğün sıklığı uygulanmış. Düşük öğün sayısı uygulan grupta, yağ depolanması, 24 saatlik toplam insülin konsantrasyonu artmıştır. Lipaz enzim akvitesi baskılanmış. Yüksek öğün sayısı uygulanan grupta; beden ağırlığı ve yağ kütlesi kaybında daha etkili olduğu ve açlık hissi ve serum insulin salınımı baskılandığı gözlemlenmiştir (12). Genel olarak bakılacak olursa, ortak görüş; diyabetik koşullara zemin hazırlanmaması için sık öğünlerle aşırı beslenme yapılmaması yönündedir. Bilindiği üzere; büyük bir öğün sonrası kan glikoz düzeyi artar ve insulin salınır. Kan glikoz düzeyi pik yapar sonra düşer. Bu pik düzeyleri gün boyunca açlık iniş çıkışına neden olmaktadır. Üç öğün alanlarda; bu süreç iniş-çıkışı indükler ve aşırı besin isteğine neden olur. Altı öğün alanlarda; Kan şeker ve insülin düzeyini daha iyi yönetilebilir. Yağ depolanması minimize edilebilir. Açlık ve aşırı besin isteği azalır. Metabolik kontrol sağlar. Her öğünde karbonhidrat, protein ve yağ olmasına dikkat edildiğinde, yağ ve protein insülin salınımını yavaşlatarak pikleri düzenler (13) Ancak diğer taraftan, günde 6 öğün beslenmenin ciddi glikoz/insülin yanıtına neden olacağı ve artmış öğün glikozu nedeniyle β hücrelerine sürekli insülin salınımına ilişkin uyarı göndereceği yönündedir (14). İnsülin salınımında 2 faz vardır: birinci faz; Yaklaşık 10 dakikada sonlanır. Pankreas insülini bir sonraki öğüne hazırlamak için depolar. 1. faz sırasında bu depo insülin salınır. İkinci faz; pankreas daha fazla insülin üretir. Yemekten sonra 2-3 saat kadar insülin bulunur (15). Her 2-3 saatte bir beslenmek, pankreas üzerinde stres yaratır, pankreas faz 1 sekresyonu için depo insülini üretimini gerçekleştiremez. Pankreatik β hücreleri artan talep doğrultusunda sürekli çalışır ve sonunda β hücre disfonksiyonu gerçekleşir. İnsülin ve glukagon vücutta denge içerisinde çalışır. Kanda insülin ve glukagon aynı anda etki gösteremez. Sık aralıklarla (2-3 saatte bir) beslenilirse, glukagon salınmaz ve yağ yakma periyoduna geçilemez. Kısaca, gün boyu beslenmek pankreası yorar, karaciğeri ise tembelleştirir. Günde 3 öğün beslenmenin ise bu stres faktörlerinden korunmada daha etkin olduğu bildirilmekte; insülin ve glukagon arasında eşit zamana izin vermekte böylece karaciğer ve pankreasa eşit çalışma ve dinlenme zamanı tanınabilmektedir. Yapılan bir çalışmaya göre; günde 2 kez besin tüketiminin; vücut ağırlığına, hepatik yağ içeriğine, açlık plazma glukozuna, C peptide, oral glukoz insülin duyarlılığına ve glukagona etkisi daha üstün saptanmışken; glukoz yıkım hızına ve β hücre fonksiyonuna etkisi anlamlı bulunmamıştır (16). Tip 2 diyabetiklerde iki küçük öğün yerine bir büyük öğün tüketmenin özellikle lifden 182

185 Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? zenginse glisemik kontrolde daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Büyük bir öğün daha küçük 6 öğüne göre postprandiyal termogenik yanıt da daha iyi olmuş. Diyabetiklerde iki büyük öğün altı öğünden daha iyi olduğu saptanmıştır (17) Randomize bir çalışmada, 18 bireyde (30-70 yaş)-bmi 22-35kg/m2) Tip 2 DM (10 yıl ve üzeri) metformin ve Bdiet/D diet ile tedavi altında. Sonuç: Yüksek enerjili kahvaltı ve enerjisi azaltılmış akşam yemeği (Bdiet) anlamlı bir şekilde postprandial glisemiyi diyabeti olmayan obezlerde azaltmıştır. Bu tür beslenmenin diyabetin ve komplikasyonlarının gelişimini engellemiştir (18). Hipokalorik diyet; düşük öğün sıklığı ve 6 öğün sıklığı şeklinde 54 DM uygulamışlar. Sonuçta; hipokalorik diyeti yoğun bir kahvaltı ve öğlen yemeği şeklinde alanlarda 6 öğünde alanlara göre daha olumlu etkileri gösterilmiş (19). Solomen ve ark yılında yaptıkları bir çalışmada; 5 erkek katılımcıda öğün sıklığının insülin ve ghrelin cevap üzerindeki etkilerini incelemişler. Ghrelin GI peptidlerdendir. Beslenmeyle beraber mideden salınır ve enerji metabolizmasının, iştahın ve pankreatik insülin salınımının kontrolünde rol oynar. Sonuçta; Düşük öğün (2 kez) ve yüksek öğün (12 kez) sıklığı ile beslenmede serum insülin ve plazma ghrelin düzeylerinin benzer olduğu bulunmuştur (20). Diğer bir çalışmada; 7 obez ( BKI: 40,02±10,93kg/m2) erkek, yaş: 37,4±18,5, sigara içmeyen ve diyabetik olmayan bireyler yer almıştır. Bireylere sabah öğünde kahvaltı verilmiştir. Öğünün özelliği tek seferde ya da beş eşit parça saat başı, kalori 981±56,0 (gereksinimin %33) ve karbonhidrat %70 yağ ve protein %15 olarak planlanmış. Öğün tüketimi sonrası açlık hissi bakımından iki grup arasında fark bulunamamıştır. Tek öğünle beslenen grupta pik insulin konsantrasyonun diğer gruptan daha 183

186 yüksek olduğu saptanmıştır. ( p<0,01) (21). Bazı çalışmalarda; Artmış öğün sıklığının lipemi, termogenez ve açlık glisemisi üzerinde pozitif- negatif etkileri görüldüğü gibi farka rastlanılmadığı durumlarda olmuştur (22) yaş arası BKI 30kg/m2 olan 30 bireyin katıldığı bir çalışmada bireyler benzer özellikte iki gruba ayrılmıştır. Her birey için ağırlık kaybı sağlayıcı tıbbı beslenme tedavisi uygulanmıştır. 1.Grup: 3 ana öğün/gün 2. Grup: 6 öğün/gün ( 3 ana-3 ara) Diyetler 3 ay uygulanmış. Bireylerin her hafta vücut ağırlık, vücut kompozisyonu değerleri, besin tüketimleri, kan basınçlarına bakılmış. Çalışma başında ve sonunda ise açlık glukozu, açlık insulini, kan lipid profili bakılmıştır (23). Sonuç olarak; yeterli ve dengeli beslenme kurallarına uygun hazırlanmış zayıflama diyetlerinin, 3 veya 6 öğün şeklinde düzenlenmesi, ağırlık kaybı, vücut komp., açlık glikozu ve kan lipidleri üzerinde benzer etkiler göstermektedir. Günlük yaşamdaki ritim aydınlık ve karanlığa göre kendini geliştirir. Sonuç olarak da, birçok canlı besin kullanılabilirliğini bu günlük ritimde gerçekleştirir. Günlük ritim bozukluğunun obezite ve diyabete yol açabileceğine dair birkaç endikasyon var. Sirkadiyen ritim; dünyanın kendi ekseni etrafında yaklaşık 24 saat suren bir dönüşünün canlılar üzerinde oluşturduğu biyokimyasal, fizyolojik ve davranışsal ritimlerin bir gün içerisinde tekrar edilmesi olarak tanımlanmaktadır. İnsan, gündüz yaşama özelliği sergileyen diurnal bir canlıdır. Beslenme, egzersiz, çalışma gibi çoğu aktiviteyi gün içinde yapmakta ve geceleri de dinlenmektedir. Bu yüzden bilim adamları sağlığı geliştirmede günlük besin alımı ritmi ile sirkadiyan zaman sistemi arasındaki etkileşimin 184

187 Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? daha da iyi anlaşılmasını üzerine yoğunlaşan çalışmalar yapmaktadır. Gün boyu, birçok insanda belirli aralıklarla açlık gelişmektedir. Gece, birçok kişi gece boyu süren uzun açlığa rağmen açlıktan etkilenmeden uyuyabilmektedir. Sirkadiyen zamanlama sistemi iştahı ve/veya besin alım zamanını düzenliyor mu? (24) Şekil. 1. Merkezi biyolojik saat suprakiazmatik çekirdeğin(scn) içinde bulunur. SCN karaciğer, pankreas, adipoz dokular ve bağırsaklarla direk (otomatik sinir sistemi, hormonlar) ya da indirek( uyku-uyanma ritmi, iştah) olarak periferal saatle iletişim kurmaktadır (25). Sirkadiyen zamanlama sistemi glukoz metabolizmanın neredeyse tüm yönlerini etkiler. Gündüz ve gece (öğün zamanlaması) Biyolojik saat; günlük değişen aydınlık ve karanlık duruma, aktif uykuda olmaya, beslenme ve açlığa göre belirlenmektedir. İlk olarak, Vardiyalı çalışan işçilerin diare, konstipasyon ve gastrik ülser gibi GI problemlere yatkınlık (obezite, diyabet, kardiyovaskuler hastalık ve kanser için de risk) İkinci olarak, sadece vardiyalı çalışanlar değil aynı zamanda az uyuyan kişilerde de artmış obezite ve diyabet riski görülmektedir. İki gece kısa uyku (4 saat) %24 oranında iştah artış ve artmış ghrelin düzeyi ve azalmış leptin düzeyi bağlı olarak yüksek kalorili besin alımında artışa neden olmuştur. Üçüncü olarak, gece yeme sendromu (NES) olan kişilerde obezite ve kilo kaybında direnç görülmüştür. NES gece geç saatte aşırı besin alımı, uykuya zor dalma ve sıklıkla gece uyanmaları ile karakterizedir. NES görülenler genel popülasyonda %1-5 ve obezite olan popülasyondan da %6-14tür. Dördüncü olarak, çok kez besin tüketimi yapanlarda aralıklı beslenenlere göre; glukoz toleransında azalma görülmüş Öğün sıklığı Genel olarak kabul gören görüş günde 3 öğün ve sınırsız ara öğün alımıdır. Geç yemek/gece yemek sirkadiyen ritmin dengesini bozar ve sağlık ve kiloyu olumsuz etkiler. 185

188 Haftada birkaç gün tek bir öğünde yapılan kalori azaltımı kilo kaybını ve metabolik sağlığı iyileştirebilmiştir. Aynı diyet örüntüsünün uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Zaman kısıtlı beslenmede, geç enerji alımı metabolik sağlık için optimal olmadığı gösterilmiştir. Yine de uzun dönemli yapılan randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Amerikan Diyetetik Birliği sınırlı sayıdaki kanıtlarla total kalorinin gün içersinde kahvaltıda dahil olmak üzere 4 ya da 5 öğüne dağıtılması gerektiğini belirtmiştir. Öğün zamanlaması ile ilgili olarak da fazla enerji alımının akşam öğününden ise gün boyu alınmasını önermektedir (26). İnsanlarda, bir tek açlığın bile (örn. Gece boyunca) insülin ve glukoz gibi kronik hastalıklarla ilişkili metabolik belirteçlerin bazal konsantrasyonları azaltabileceği bilinmektedir. Kliniksel ve bilimsel en önemli soru, düzenli aralıklı açlık metabolik sağlığı geliştirebilir mi? (27) Günlük kahvaltıyı da içeren düzenli beslenmenin sağlık üzerine yararları görülmüş yalnız kanıtlar yetersizdir. Gelişmiş toplumlarda, saat geni ritmi, metabolik ritim ve davranışsal ritim arasındaki senkronize yapay ışık ve yüksek kalori altında kolaylıkla bozulabilir. Bu da obezite, gastrointestinal hastalıklar ve tip 2 diyabet neden olabilmektedir (24). Aşağıda, mevcut kanıtlara dayanarak sunulmuş başlıca sonuçlar: Aralıklı ve kısıtlanmış beslenme metabolik profilleri geliştirir. (DM, obezite vs riskini azaltır) sağlıklı normal kiloda, fazla kiloda veya obez yetişkinlerde aralıklı beslenmenin fiziksel ve mental zararlarına dair çok az kanıt gösterilmiştir. Aralıklı beslenmenin bazı sonuçlarda kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. sadece üç çalışmada, günaşırı açlıkda da glukoz ve insülin konsantrasyonundaki azalmaya bağlı olarak kilo kaybı gözlenmiştir. Aralıklı açlık düzenin sağlık üzerine etkilerini gösteren veriler ve yayınlar oldukça kısıtlıdır (27). SONUÇ ve ÖNERİLER Öğün sıklığının kan glukozuna etkisini araştıran çalışmalarda örneklem büyüklüğü, çalışma süresi, karşılaştırılan diyetlerin enerji ve besin öğesi içeriği, örneklem özellikleri( v.ağırlıkları, hastalık öyküsü); Öğün sıklığının azaltılmasının olumlu yararlarını gösteren çalışmalarda da çok kısa periyotlarda örneklem sayıları oldukça düşük, çalışma gücünün zayıflığı, enerji alımı, fiziksel aktivite gibi faktörler dikkate alınmadığı dikkat çekmektedir. Bireyin özellikleri ile içinde bulunduğu duruma göre öğün sayısı/zamanlaması değişken olabileceği bilinmelidir. Hipoglisemisi olanlarda (reaktif) e atletlerde (glikojen depolarını dolu tutabilmek) öğün sayısı zamanlaması artırılmalıdır. Diyabetiklerde ise aldıkları tıbbı beslenme tedavisine göre öğün sayısı ve sıklığı değişkenlik gösterebilir. Diyabetiklerde standard bir öğün planı ve yemek örüntüsü mevcut değildir. Öğün sıklığı /zamanlaması ile ilgili öneriler bu faktörler de göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. Öğün zamanlaması/ sıklığının sağlık üzerine etkinliğini değerlendirebilmek için öğün örüntüsünü de içeren geniş kapsamlı randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Kahleova H, Belinova L, Malinska H, Oliyarnyk O, Trnovska J, Skop V et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia 2014; 57: House BT, Shearrer GE, Miller SJ, Pasch KE, Goran MI, Davis J. Increased eating frequency linked to decreased obesity and improved metabolic outcomes, Int J Ob 39(1) Jenkins D, Wolever T, Vuksan V, Brighenti F, Cunnane S, Rao V,et al Nibbling versus Gorging: Metabolic advantages of increased meal frequency, N Engl J Med 1989; 321: Gehling E, Medical Nutrition Therapy: An Individualized approach to treating diabetes, Lippincotts Care Manag 2001 Jan-Feb; 6 (1):2-9) 5. Bellisle F, Regina D, Prentice A, Meal frequency and energy balance, British Journal of Nutrition, vol 77, Is SI, Jenkins JA, Ocana A, Jenkins A, Wolever T, Vuksan V, Katzman Let al. Metabolic advanta- 186

189 Öğün Zamanlaması ve Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır? ges of spreading the nutrient load: effects of increased meal frequency in non-insulin-dependent diabetes, Am J Clin Nutr Mattson M. The need for controlled studies of the effects of meal frequency on health, Lancet 2005, 365: Jameason D. Cameron J, Cyr M, Doucet E. Increased meal frequency does not promote greater weight loss in subjects who were prescribed an 8-week equi-energetic energy-restricted diet, BJN 1997,77: Mekary RA, Giovannucci E,Cahill L,Willett WC, van Dam R, Hu FB. Eating patterns and type 2 diabetes risk in older women: breakfast consumption and eating frequencyajcn, : Arnold LM, Ball M J, Duncan A W, Mann J. Effect of isoenergetic intake of three or nine meals on plasma lipoproteins and glucose metabolism, Am J Clin Nutr Anson RM, Guo Z, de Cabo R et al. Intermittent fasting dissociates beneficial effects of dietary restriction on glucose metabolism and neuronal resistance to injury from calorie intake. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: Farschi HR, Taylor M, Macdonald IA, Beneficial metabolic effects of regular meal frequency on dietary thermogenesis, insulin sensitivity, and fasting lipid profiles in healthy obese women, Am J Clin Nutr, Holmstrup ME, Owens CM, Fairchild TJ, Kanaley JA. Effect of meal frequency on glucose and insulin excursions over the course of a day e-spen, Raynor H, Poole S, Chen G. Eating Frequency, Food Intake, and Weight: A Systematic review of human and animal experimental studies, Frontiers in Nutrition, Accessed March 12, Kahleova H, Hill M, Pelikanova T. Do patients with type 2 diabetes still need to eat snacks?, European Journal of Clinical Nutrition Fernemark H,Jaredsson C, Bunjaku B, Rosenqvist U, Nystrom FH, Hans Guldbrand H, A Randomized Cross-Over Trial of the Postprandial Effects of Three Different Diets in Patients with Type 2 Diabetes, Plos One 8, 2013:e Jakubowicz D, Wainstein J, Ahren B, Bar-Dayan Y, Landau Z, Rabinovitz HR. High-energy breakfast with loe-energy dinner decreases overall Daily hyperglycaemia in type 2 diabetic patient: A randomised clinical trial, Diabetologia Belinova L, Kahleoval H, Malinskal H, Topolcan O, Windrichova J, Oliyarnyk O et al. The effect of meal frequency in a reducedenergy regimen on the gastrointestinal and appetite hormones in patients with type 2 diabetes: A randomised crossover study, Plos One Solomon T, Chambers E, Jeukendrup A, Toogood A, Blannin A. The effect of feeding frequency on insulin and ghrelin responses in human subjects, TPJ Brit J Nutr Bandín C, Scheer F, Luque AJ, Ávila-Gandía V, Zamora S, Madrid JA P et al. Meal timing affects glucose tolerance, substrate oxidation and circadian-related variables: A randomized, crossover tria, International Journal of Obesity (2015) 39, Berstelsen J, Christiansen C, Thomsen C, Poulsen P, Vestergaard S, Steinov A et al. Effect of Meal Frequency on Blood Glucose, Insulin, and Free Fatty Acids in NIDDM Subjects, Diabetes Care 16(1) Yıldıran H,Mercanlıgil S.M, Obezitede TBT öğün sayısının ağırlık kaybı, vücut kompozisyonu ve bazı biyokimyasal bulgulara etkisi Doktora Tezi 24. Stenvars D, Jonkers C, EricFliers E, Bisschop P, Kalsbeek A. Nutrition and the circadian timing system, Progress in Brain Research, 199, Dibner C, Schibler U, Albrecht U et al. The Mammalian Circadian Timing System: Organization and Coordination of Central and Peripheral Clocks, Annu. Rev. Physiol : ; Hutchison A, Heilbronn LK. Metabolic impacts of altering meal frequency and timing Does when we eat matter?, Biochimie : ; Patterson R, Laughlin G, Z.LaCroix A, J.Hartman S, Natarajan L, Intermittent Fasting and Human Metabolic Health, The Journal of Academy of Nutrition and Dietetics, 115: 8,

190 188

191 Diyabetli Yaşlı DİYABETLİ YAŞLI Uzm. Hemşire Şule BAYSAK Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, Geriatri BD Dünya Sağlık Örgütü yaşlılığı çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır. Yaşlı nüfusun artmasına paralel olarak diyabet prevalansı da artmaktadır. Yaşlılık döneminde sıklıkla tip 2 diyabet görülmekte olup, semptomlar genç erişkinlerde gözlenen klinik tablodan oldukça farklıdır. Ancak yaşlılarda diyabet tanı ve tedavisi gençlerdeki kadar önemsenmemekte ya da akut metabolik bir komplikasyon gelişinceye kadar gözden kaçabilmektedir. Özellikle diyabetli yaşlılarda diyabet komplikasyonlarına daha sık rastlanması ve bu hastaların hastaneye yatış oranının, diyabeti olmayanlara göre daha fazla olması yaşlı sağlığının korunması ve geliştirilmesinin önemini ortaya koymaktadır (1,2). Dünya sağlık örgütü yaşlılarda diyabet tedavi ve izlemindeki amaçları; Semptomları hafifletmek, Diyabetin neden olabileceği hastalıkları kontrol altına almak, Komplikasyon gelişmesini önlemek, Yaşam kalitesini arttırmak olarak belirtmiştir (5,6,17). Yaşlı Diyabetik Hastanın Değerlendirilmesi Yaşlı diyabetiklerde tedavi planı hazırlanırken Ayrıntılı Geriatrik Değerlendirme yapılması gerekmektedir. Hastanın tedavi programına katılabilme kabiliyeti, diğer sağlık problemleri (komorbiditeleri), yaşadığı ortam, ekonomik durum, bakım desteğinin olup olmaması gibi kriterler de bakım ve tedavinin yürütülmesinde önemli unsurları oluşturmaktadır (3,4). Ayrıntılı Geriatrik Değerlendirme Mobilite, Denge - yürüme, Kas gücü, miktarı, Beslenmenin değerlendirilmesi: gıdaya ulaşım, çiğneme, yutma, Günlük yaşam aktiviteleri, Duygu durum değerlendirilmesi: depresyon, anksiyete, bakıcı tükenmişliği, Kognitif değerlendirme: bellek, davranış, İlaçların değerlendirilmesi, İnkontinans değerlendirilmesi, Ağrı değerlendirmesi, Uykunun değerlendirilmesi: süre, zaman, kalite, seyir, Yaşanılan ortamın değerlendirilmesi: sosyal, ekonomik, mimari değerlendirmeleri içermelidir (4). Yaşlılarda Diyabet Tedavi ve Yönetimi İnsülin/OAD Kullanımı Yaşlı diyabetli bireylerde bilişsel işlevlerde bozulma, görme ve motivasyon yetersizliği gibi nedenlerle insülin tedavisini kendisinin uygulaması güç olabilir. Bu nedenle yaşlı bireylerde insülin tedavisine başlandığı zaman aile desteğinin alınması önemlidir. Yaşlı birey, ailede bakımına yardımcı olan aile üyeleri ya da bakıcısına insülin preparatları, etki süreleri, hazırlama ve uygulama yöntemleri, konusunda eğitim ve bununla ilgili materyaller verilmelidir. Hemşire bu konularda eğitim verdikten sonra hasta / yakınına uygulama yaptırarak izlemelidir. Oral antidiyabetik (OAD) ilaç kullanan yaşlı bireylerde döküntü, kaşıntı, bulantı, kusma, sık idrara çıkma, sıkışma hissi vb. yan etkiler konusunda, bu tür ilaçlar ile birlikte alkol kullanımının yüzde kızarıklık, baş 189

192 ağrısı, sersemlik hissi, baş dönmesi gibi yan etkilerinin olabileceği söylenmelidir. OAD kullanan hastalara hipoglisemi gelişme riski konusunda eğitim ve izlem yapılması da önemlidir. Yaşlı bireylerde diyabetin tedavisi bireyselleştirilmeli ve hasta güvenliği göz önünde bulundurulmalıdır (7,8,16). Genel sağlık durumu iyi ve beklenen yaşam süresi uzun olan yaşlılarda glisemik kontrol hedefleri yetişkin diyabetlilerdeki hedeflerle aynıdır. Ancak 10 yıllık yaşam beklentisi düşük, bilişsel bozulması olan ve eşlik eden hastalıkları bulunan yaşlı diyabetiklerde sıkı metabolik kontrol önerilmemektedir (19). Sıkı glisemik kontrol: Kardiyovasküler olay, aritmi, inme, düşme gelişim riskini arttırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (9). Yaşlılarda hiç istenmeyen olay hipoglisemidir. Çünkü yaşlılarda hipoglisemiyi tanımada güçlükler vardır. Belirtiler spesifik değil, otonom semptomlar (tremor, sinirlilik, çarpıntı, terleme, anksiyete, solukluk) fark edilmez veya çok az fark edilir. Diyabetik yaşlılarda dengesizlik ve halsizlik, zayıf konsantrasyon, güçsüzlük, zayıflık, yaygın olarak bildirilen hipoglisemi semptomları, baş dönmesi, görme bozukluğu, ajitasyon veya davranış değişikliği gibi semptomlar nedeniyle nörolojik veya psikiyatrik hastalık olarak değerlendiriliyor. Demanslı olan diyabetik hastalar duygularını veya semptomlarını iletemez. Bu nedenle hipoglisemi konusunda iyi bir eğitim verilmelidir (10,11). Hipoglisemi Eğitimi 1. Hipoglisemiden korunma ve önlenmesi için diyabetli birey ve ailesine hipoglisemiyi ortaya çıkartan nedenler, bulgular öğretilmelidir. 2. Hipoglisemi ile karşılaştıklarında yapılacaklar öğretilmelidir. 3. Kan şekeri düzeyleri dikkatli olarak takip edilmesi öğretilmelidir (17). Düşmeler Düşmeler, yaslılarda sakatlıkların başlıca sebebi ve önlenebilir bir ölüm nedenidir. Altmış beş yasın üzerindeki kişilerin %30 kadarı her yıl düşmektedir; 75 yasın üzerindekilerde ise bu oran %32-42 dir. Diyabetik komplikasyonlar yetersizliklere yol açabilir ve bunlar, düşme açısından risk faktörleri oluştururlar. Bu nedenle, yaslı diyabetik hastalar, düşmeleri önlemeye yönelik stratejiler için uygun bir hedef grup oluşturabilirler. Diyabet komplikasyonlarının, yaslı diyabetik hastalarda düşme riskini artırarak, düşmeyi, diyabetin dolaylı bir komplikasyonu haline getirdiğini sanıyoruz. Hipoglisemi, kas güçsüzlüğü, çoklu ilaç kullanımı, görmede zayıflama, osteoartritler düşme nedenleri arasındadır. Sıkı glisemik kontrolün düşmelere yol açacağı göz önünde bulundurulmalıdır. 190